ICU中肌松的合理应用PPT课件.pptx

ICU中肌松药物的合理使用 王俊 2020 3 24 1 肌松药 作用于神经肌肉接头前膜及后膜 终板 烟碱样乙酰胆碱受体的药物作用于神经肌肉接头后膜受体 阻滞了神经肌肉兴奋的正常传递 产生肌肉松弛 2020 3 24 2 3 肌肉松弛药 神经肌肉接头前膜和后膜乙酰胆碱受体 阻滞神经肌肉兴奋正常传递 产生肌肉松弛 肌松药作用于接头后膜受体 2020 3 24 肌松药的分类 阻滞性质 去极化 非去极化作用时效 超短时效 短时效中时效 长时效化学结构 琥珀胆碱甾类苄异喹啉类 2020 3 24 4 肌松药的分类 氯化琥珀酰胆碱 阿曲库胺顺阿曲库胺维库溴胺罗库溴胺哌库溴胺 去极化肌松药 非去极化肌松药 2020 3 24 5 作用时间分类 短效中效长效 5 10min 20 30min 45 100min 琥珀胆碱维库溴铵右旋筒箭毒碱咪伐库铵阿曲库铵泮库溴铵罗库溴铵哌库溴铵杜什库铵 2020 3 24 6 分子结构分类 甾类 泮库溴铵维库溴铵罗库溴铵哌库溴铵 苄异喹啉类 右旋筒箭毒碱阿曲库铵咪哇库铵杜什库铵 2020 3 24 7 肌松药的代谢和清除途径 肌松药时效代谢清除肾脏肝脏琥珀胆碱超短血浆胆碱酯酶70 阿曲库铵中霍夫曼及酯水解10 40 无顺式阿曲库铵中霍夫曼及酯水解16 2020 3 24 8 正常与肾衰患者肌松药药代学参数 肌松药血浆清除率分布容积清除半衰期 ml kg min ml kg min 正常肾衰正常肾衰正常肾衰三碘季酚铵1 20 24 240280132750 双甲基筒箭毒1 20 4 472353300684 筒箭毒碱2 41 525025084132潘库溴铵7420 148236 97475 哌库溴铵2 41 6 309442 137263 杜什溴铵2 71 2 22027099221 维库溴铵3 22 6510471117149罗库溴铵2 92 92072647197阿曲库铵6 16 71822242124顺式阿曲库铵293254452046503034 2米库氯铵3 82 4 2272446880 2020 3 24 9 常用药物的ED95 2020 3 24 10 11 ED95 95 有效剂量 常用肌松药的推荐剂量 尽量接近个体化的要求 成年患者体重60kg麻醉诱导用2 ED95罗库溴铵罗库溴铵剂量 mg 2 0 3mg kg 60kg 36mg 应用剂量 mg 数倍ED95 体重 2020 3 24 常用肌松药剂量和时效 2020 3 24 12 13 常用肌松药的推荐剂量 肌松药婴儿儿童成人60kg琥珀胆碱0 7290 4230 354mg 3ED95 阿曲库铵0 0260 3160 2545mg 3ED95 顺阿曲库铵0 0430 0470 055 4mg 6ED95 罗库溴铵0 2250 4020 336mg 2ED95 维库溴铵0 0480 0810 056mg 2ED95 哌库溴铵0 0350 0480 059mg 3ED95 2020 3 24 14 肌松药的合理选择 起效时间 从注药毕至TOF中的T1达到最大阻滞程度 非去极化类氨基甾类苄异喹啉类特快起效类4min哌库溴铵多库氯铵 分类起效时间去极化类 维库溴铵潘库溴铵 临床常用肌松药2倍ED95的起效时间 2020 3 24 15 有效作用时间 注药毕至TOF的T1恢复到基础值的25 非去极化类氨基甾类苄异喹啉类超短时效类50min多库氯铵 分类有效作用时间去极化类 潘库溴铵哌库溴铵 罗库溴铵维库溴铵 阿曲库铵顺阿曲库铵 麻醉与手术期多选用中 短时效肌松药 便于调节与阻滞后恢复ICU长期机械通气患者必要时可选用长时效肌松药 2020 3 24 维持输注速度 2020 3 24 16 使用肌松剂的目的 为气管插管提供肌松条件满足各类手术或诊断 治疗对肌松的要求满足或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直消除患者自主呼吸和机械通气的对抗 痉挛性疾病 2020 3 24 17 气管插管 选用起效快的肌松剂 防止返流误吸起效最快的是琥珀酰胆碱 其次是罗库溴胺琥珀酰胆碱剂量1 1 5mg kg 非去极化 气管插管2 3倍ED95 2020 3 24 18 气管插管怎样选用肌松药 3 4倍的琥珀胆碱ED95 1 1 5mg kg 起效时间在1min内3倍的罗库溴胺ED95起效时间在1 0 1 5min4 6倍ED95维库溴胺或顺阿曲库胺起效时间可缩短到2min剂量增加 作用时间也将延长 2020 3 24 19 ICU中应用肌松药 目的 实施机械通气 避免产生人机对抗 防止气道压过高 实施特殊呼吸机治疗 降低病人的氧耗 增加血氧含量和对组织的氧供 减少镇静剂的用量 消除寒战 控制惊厥 病人绝对制动 2020 3 24 20 ICU中应用肌松药特点 应用时间长 病人情况特殊 多脏器功能衰竭 对肌松药的耐受性差 同时应用多种药物 可能影响肌松药的作用 重症病人神经肌肉功能异常 criticalillnessneuromuscularabnormalities CINMA 哮喘 多脏器功能衰竭 应用肌松药和大剂量激素似乎是危险因素 2020 3 24 21 在ICU中选用何种肌松药以及如何应用 首先要考虑的是该药的临床特性 尤其是时效 不良反应和消除途径 潘库溴铵对心律紊乱和心动过速的病人可能有害 长期大剂量应用氯筒箭毒碱可以引起植物神经节阻滞而产生低血压 以致要增加治疗用药或补液量来处理低血压 2020 3 24 22 第二考虑病情 尤其肝肾脏器功能 肾脏是许多肌松药特别是长时效肌松药的主要消除途径 第三是肌张力抑制控制在80 左右 这样停药后可避免因用药过量而延迟肌张力恢复 2020 3 24 23 长期应用肌松药最大的问题是引起严重肌病 以致使机械通气病人脱机后 自发呼吸不能维持最低的有效分钟通气量 长期应用肌松药引起的肌病与长期应用激素的肌病相似 且多见于应用甾类肌松药的病人 2020 3 24 24 25 ICU患者应用肌松药的剂量 用肌松药前先给予镇静药和镇痛药 调整通气参数仍有自主呼吸与机械通气对抗时才考虑给予肌松药 首次静注剂量单次补充剂量静脉持续输注速率mg kgmg kg g kg 1 min 1阿曲库铵0 4 0 5 2ED95 0 1 0 154 12顺阿曲库铵0 1 0 2 4ED95 0 05 0 12 5 3 0罗库溴铵0 6 1 0 3ED95 0 15 0 310 12维库溴铵0 08 0 1 2ED95 0 01 0 050 8 1 2哌库溴铵0 08 0 1 2ED95 0 01 0 05 2020 3 24 26 ICU机械通气患者应用肌松药主张小剂量间断静注 ICU患者应用肌松药注意事项 当镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显降低时肌松药用量比麻醉手术时大 长期用药可产生耐药性 不宜在开始用药时采用持续静脉输注 追加药量之前一定要确定有肌张力恢复的确切证据后方可给药 2020 3 24 27 影响ED95的主要因素 年龄儿童 中青年 琥珀胆碱 阿曲库铵 罗库溴铵 维库溴铵 性别女性罗库溴铵ED95比男性低30 左右 蛋白结合率琥珀胆碱30 阿曲库铵51 罗库溴铵25 维库溴铵30 57 顺阿曲库铵0 老年人罗库溴铵ED95比中青年低10 左右 注意急性等容或高容血液稀释及低蛋白血症患者 游离肌松药分子数量增加导致肌松作用增强 2020 3 24 28 肌松药相互作用 协同肌松药效应的药物 卤族吸入麻醉药 氨基糖甙类和酰胺类抗生素 速尿 抗癫痫药 氨茶碱衍生物 局麻药 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 硝酸甘油 普鲁卡因酰胺 奎尼丁 锂制剂 等 增强肌松药效应的病理生理状态 酸中毒 低血钙 低血钾 高血镁及重症肌无力 等 在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时应适当减少肌松药用量 2020 3 24 29 肌松药相互作用 拮抗肌松药效应的药物 卡马西平 苯妥因 皮质激素 麻黄碱 去甲肾上腺素雷尼替丁 氨茶碱 等 减弱肌松药效应的病理生理状态 碱中毒 高血钙 高血钾 低血镁 烧伤 等 在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时应适当增加肌松药用量 2020 3 24 30 剖宫产孕妇肌松药属于水溶性大分子药物较少透过胎盘屏障应选择起效快 时效短的肌松药防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸影响用琥珀胆碱插管胎儿取出后用中时效肌松药维持肌松 特殊病人肌松药的选择 建议 2020 3 24 31 肝 肾功能衰竭 特殊病人肌松药的选择 肝功能障碍 经肝代谢的维库溴铵 经胆排泄的罗库溴铵 经拟胆碱脂酶代谢的琥珀胆碱 消除半衰期 肾功能障碍 超滤透析时罗库溴铵效应增加 水钠潴留细胞外液 分布容积 起效慢 哌库溴铵主要经肾脏排泄 阿曲库铵和顺阿曲库铵经Hoffmann消除肝 肾功能障碍时最好选择顺阿曲库铵肝 肾功能障碍晚期有严重内环境紊乱会影响Hoffmann消除 2020 3 24 32 特殊病人肌松药的选择 神经肌肉疾病神经肌肉疾病 神经源性肌病和肌源性肌病 主要病理改变多发生在神经肌肉接头肌松药使用不当会发生严重并发症甚至危及生命 脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹 肌萎缩性侧索硬化症 肌营养不良症 急性感染性神经炎 横纹肌溶解症 琥珀胆碱 高钾血症致命性 严重创伤 大面积烧伤 脊髓性肌萎缩 此类患者禁用琥珀胆碱 2020 3 24 33 特殊病人肌松药的选择 强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现敏感其它类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药一般认为可用中 短时效非去极化肌松药给药期间应进行严密的肌松药效应监测 重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感肌松作用增强 作用时间延长用药剂量应减少至正常人的1 10 1 2术后确定无肌松药残留作用且通气功能恢复常态后方可停止辅助呼吸和拔除气管导管 2020 3 24 34 肌松药残留阻滞作用防治 肌松药残留阻滞作用的危害 舌后坠 下颌下坠口咽分泌物无力排出 呼吸动力不足有效通气量下降 发生率 低氧血症高碳酸血症 咳嗽无力气道分泌物无法排出 术后肺部并发症风险 颈动脉体化学感受器对低氧敏感性降低 减弱机体对缺氧性通气反应的代偿能力 导致上呼吸道梗阻 增加返流误吸风险 肌松药残留阻滞作用尽管临床上已广泛应用中 短时效肌松药并对其药理作用的认识逐渐深化但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生严重者可被致残或危及生命 2020 3 24 35 发生肌松药残留阻滞的原因 未针对患者病情特点合理和科学使用肌松药 重症肌无力患者对肌松药敏感性 作用时效 年老体弱病人 肌松药作用开始消退肌力开始恢复时仍有75 烟碱样乙酰胆碱受体被肌松药分子占据 个体差异 低体温 水电解质紊乱及酸碱失衡 同时使用可增强或延长肌松药作用的药物 肝 肾功能减退 神经肌肉疾病 长时效肌松药 长时间反复应用肌松药 2020 3 24 36 长时效肌松药 长时间反复应用肌松药易发生肌松药残留阻滞 部分肌松药的代谢产物有肌松作用 2020 3 24 37 肌松药的代谢和清除 闻大翔欧阳葆怡杭燕南主编肌肉松弛药 上海世界图书出版社 上海2007 34 47 38 肌松药残留阻滞作用的预防 控制肌松药的合理用量 拮抗肌松药的残留阻滞作用 肌张力未充分恢复前用机械通气支持呼吸 维持血液动力学和水 电解质平衡 拔除气管导管后至少观察30min神志 保护性反射状态 呼吸道通畅度肺泡通气量 氧合状态 2020 3 24 不可靠的临床试验 睁眼伸舌举臂至对肩正常潮气量正常或接近正常肺活量最大吸气压力 25cmH2O 2020 3 24 39 最佳临床试验 抬头坚持5sec 抬腿坚持5sec 压舌板试验最大吸气压力 50cmH2O 正常的吞咽反射 2020 3 24 40 41 去极化肌松药 琥珀胆碱 肌松效应终止方法 应用琥珀胆碱后 神经肌接头后膜呈去极化状态肌肉松弛为I相阻滞 胆碱酯酶抑制药对其无效 反复或大剂量使用琥珀胆碱后可转变为II相阻滞导致术后发生呼吸恢复延迟 改善患者全身情况 纠正低氧和电解质与酸碱紊乱 必须用人工通气维持足够通气量至自主呼吸恢复正常 必要时可输注新鲜冰冻血浆 2020 3 24 42 非去极化肌松药肌松效应的拮抗 新斯的明 阿托品拮抗 新斯的明给药时机自主呼吸开始恢复但尚微弱TOF监测时T1恢复到基础值20 或T1或T2出现 新斯的明用药剂量静脉注射0 04 0 07mg kg最大剂量 5mg起效时间2min达峰时间7 15min作用持续2h 新斯的明的拮抗作用有封顶效应已达到最大剂量拮抗效果仍不满意时不能再给予新斯的明应进行有效人工通气 分析原因 采取相应措施 必须注意 2020 3 24 43 非去极化肌松药肌松效应的拮抗 建议用同一注射器给予新斯的明和阿托品混合液 新斯的明 阿托品拮抗 阿托品用药剂量一般为新斯的明的半量0 02mg kg需按患者心率调整剂量 静注阿托品后10 30s起效达峰时间12 16min 尽管注药后8 10min阿托品血药浓度迅速下降但阿托品引起心率最大变化与血药浓度不相关而与其组织浓度明显相关 作用持续时间可达4 6h 因此给予拮抗药后患者心率常会增快 2020 3 24 44 支气管哮喘 心律失常 机械性肠梗阻 孕妇 瓣膜严重狭窄 心肌缺血 尿路感染 尿路梗阻 心动过缓 房室传导阻滞 新斯的明禁忌证 拮抗药使用注意事项 2020 3 24 45 婴幼儿 脑损害患儿 心律失常 心力衰竭 冠心病 二尖瓣狭窄 返流性食管炎 青光眼患者 溃疡性结肠炎 前列腺肥大 阿托品禁忌证 拮抗药使用注意事项 2020 3 24 46 拮抗药使用注意事项 酸碱和 或电解质失衡 肾功能衰竭 高龄和同时接受肌松协同作用药物的患者对新斯的明肌松残留作用的拮抗效果并不理想 婴幼儿胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用较成人好 胆碱酯酶抑制剂拮抗长时效肌松药残留阻滞作用时肌力恢复后发生再箭毒化几率较中短时效肌松药多给