围手术期阿司匹林的运用ppt课件.ppt

围手术阿司匹林的运用 心内科 1 围手术期与心脏并发症 每年全球非心脏手术相关并发症的发生率和死亡率分别是7 11 和0 8 1 5 其中42 是心脏并发症 2 血栓形成的主要因素 血栓形成的主要因素 血管壁改变 内皮细胞损伤 抗栓功能减弱 血液成分改变 血小板活化 凝血因子激活 纤维蛋白形成 血流改变 血流减慢 停滞 漩涡形成 3 抗血小板药物的分类 环氧化酶 COX 抑制剂 阿司匹林二磷酸腺苷 ADP P2Y12受体拮抗剂 氯吡格雷 替格瑞洛血小板糖蛋白 GP IIb IIIa受体拮抗剂 替罗非斑其他抗血小板药物 蛋白酶激活受体 PAR 1拮抗剂 磷酸二脂酶抑制剂 4 ASA药理作用 花生四烯酸 PGG2 PGH2 PGI2 抑制血小板聚集 TXA2 促进血小板聚集 血栓烷合成酶 前列腺素合成酶 环氧化酶 阿司匹林 腺苷酸环化酶 cAMP 腺苷酸环化酶 cAMP 5 ASA药理作用 抑制血小板释放肾上腺素 胶原 凝血酶 抑制内源性ADP 5 HT等释放 小剂量的阿司匹林在体内即可显著减少TXA2水平 而对PGI2的合成无影响 大剂量的阿司匹林能抑制血管壁内PGI2合成酶的活性而减少PGI2的合成 PGI2是TXA2的生理对抗物 其合成的减少可促进凝血和血栓的形成 6 ASA药代动力学特点 口服单剂量ASA其抗血小板作用可持续7天 接近血小板平均生存期 7 10天 循环的血小板每日更新约10 因此停用ASA需5 6天才能使患者50 的抗血小板功能恢复正常 ASA的抑制作用是不可逆的 由于每日均有新的血小板产生 而当新的血小板占到整体的10 时 血小板功能即可恢复正常 所以ASA需要每日持续服用 7 ASA药代动力学特点 ASA口服吸收迅速 大约30 40分钟血浆浓度达到高峰 服药1小时出现抑制血小板聚集作用 但肠溶片需3 4小时血浆浓度方可达到高峰 ASA可以胃吸收 因此 若为达到速效 运用水溶片或嚼服肠溶片 8 ASA药代动力学特点 早晨服药组的PGI2水平夜间高于白天 晚间服药则低于白天 夜间为心脑血管事件的高发时段 为保证夜间PGI2处于较高水平 ASA早晨服用更佳 9 围手术期心脏并发症与ASASafetyofperioperativeaspirintherapyinpancreaticoperation 回顾性研究1017例胰腺手术患者继续服用ASA组289例VS停服ASA组728例术中出血 400mlVS400ml输血比例 29 VS26 术后住院天数 7天VS6天心血管并发症 10 1 VS7 0 P 0 107结论 围手术期ASA运用是安全的 建议需要维持抗血小板治疗的患者继续ASA治疗 Surgery2014Jan155 1 39 46 10 围手术期心脏并发症与ASA 2010年BritishJournalofAnaesthesia研究随机 双盲 安慰剂对照研究ASA组 109例 ASA75mg安慰剂组 111名 术前7天持续至术后第3天终点 心肌损伤 心血管事件 出血结果 肌钙蛋白无差异ASA组MACE绝对风险下降7 2 相对风险降低80 出血并发症无明显差异 11 围手术期出血与ASA meta分析41个研究49590各患者 ASA使出血的风险增加50 JIntMed2005 257 399 414 12 围手术期心脏并发症与ASAPOISE 2研究 随机安慰剂对照研究 23个国家135家医院10010例患者 平均年龄69岁 糖尿病38 冠状动脉疾病23 外周血管疾病8 8 卒中5 0 试验设计 2 2析因分组 ASA组4998名安慰剂组5012名分层 初始治疗组5628名继续治疗组4382名主要终点 30天内非致命性心肌梗死或死亡次要终点 死亡 非致命性卒中 非致死性肺栓塞 非致死性心肌梗死 心脏血运重建 NEJM2014 13 围手术期心脏并发症与ASAPOISE 2研究 受试者接受的手术类型包括 普外科 骨科 泌尿外科 妇科 血管外科和胸外科手术 14 围手术期心脏并发症与ASAPOISE 2研究 结果 主要终点 ASA组351名 7 0 安慰剂组355名 7 1 RR0 99 P 0 92次要终点 无统计学差异大出血 ASA组4 4 安慰剂组3 8 RR1 23 P 0 04常见出血部位手术部位78 3 胃肠道9 3 15 围手术期与MI 围手术期MI可能的机制 出血过多 体液大幅转移 顽固性心动过速 固定性冠脉阻塞引起的心肌压力 严重低血压或高血压 冠脉斑块破裂以及冠脉痉挛 ASA在降低冠脉血栓形成风险的同时可能也增加了出血过多的风险 16 PCI术后患者 植入BMS者 建议术后6周手术 继续服用ASA 植入药物支架者 建议6 12月后手术 继续服用ASA 如药物支架术后6月内限期手术 建议继续服用ASA和氯吡格雷 17 2014ESC ESA非心脏手术指南心血管评估与管理 下调ASA推荐级别 不再推荐围手术前常规应用 应权衡患者出血与血栓并发症风险后决定 BMS植入后4周 DES植入后3 12月的患者 建议继续使用ASA 除非威胁生命的出血发生率非常高 I C 若患者已往服用ASA 可在权衡利弊 尊重患者选择的基础上考虑术前继续使用 IIb B 若预计患者术中出血较难控制 可考虑停用ASA IIa B 18 2014ESC ESA非心脏手术指南心血管评估与管理 BMS植入后4周 DES植入后3 12月的患者 可考虑继续使用P2Y12受体拮抗剂 除非威胁生命的出血发生率非常高 IIa C 若服用P2Y12受体拮抗剂 停用替格瑞洛或氯吡格雷5天 停用普拉格雷7天后再手术 除非患者发生缺血事件的风险非常高 IIa C 19 2014ACC AHA非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南 对于植入DES或BMS后初始4 6周但需要行紧急非心脏手术的患者 应继续双联抗血小板治疗 除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益 I C 对于植入冠脉内支架但必须停止P2Y12受体拮抗剂才可以手术的患者 在可能的情况下推荐继续使用ASA 术后应尽快开始P2Y12受体拮抗剂使用 I C 20 2014ACC AHA非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南 在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上 围手术期抗血小板治疗应由外科医师 麻醉师 心脏病学家和患者共同决定 I C 对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者 当可能增加心脏事件的风险超过出血风险时 推荐继续服用ASA IIb B 对于未植入冠脉支架的患者 择期非心脏手术前开始或继续服用ASA没有获益 III B 除非缺血事件的风险超过外科出血的风险 III C 21 2014ACC AHA非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南 既往PCI患者择期非心脏手术的时机对于球囊扩张及植入BMS的患者 择期非心脏手术应分别推迟14天和30天 I B 对于植入DES的患者 择期非心脏手术最好推迟365天 I B 对于需要行非心脏手术的患者 临床医师之间对停止或继续抗血小板以及手术相对风险的共同决定是有效的 IIa C 22 2014ACC AHA非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南 既往PCI患者择期非心脏手术的时机如果DES植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险 择期非心脏手术可考虑延迟180天 IIb B 对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者 BMS支架植入30天内 DES植入12个月之内不推荐择期非心脏手术 III C 对于围手术期需要停止ASA的患者 不推荐球囊扩张后14天内择期非心脏手术 III C 23 2013年AAN卒中患者围手术期抗栓药物管理指南 ASA作为卒中二级预防的患者 ASA停药可能增加卒中和TIA风险 B级 卒中风险在不同研究的报道有所不同 与ASA停药时间长短有关 牙科手术期间服用ASA增加显著临床显著性出血并发症的可能性很小 A级 鉴于临床显著性出血风险很小 接受牙科手术的卒中患者常规继续服用ASA是合理的 A级 24 2013年AAN卒中患者围手术期抗栓药物管理指南 侵入性眼部麻醉 白内障手术 皮肤科手术 经直肠超声引导下前列腺穿刺活检 脊髓 硬模外操作和腕管手术期间继续服用ASA很可能不增加显著性出血并发症的发生 B级 鉴于临床主要出血并发症风险很小 卒中患者在接受上述手术操作时应继续服用ASA B级 25 2013年AAN卒中患者围手术期抗栓药物管理指南 继续服用ASA可能不会增加视网膜手术 EMG 支气管活检 肠镜息肉切除术 胃镜活检 括约肌切开和腹部超声引导下活检时的临床显著性出血并发症 鉴于ASA导致临床显著性出血风险的数据较少 进行这些检查或手术的患者尽可能继续服用ASA C级 26 2013年AAN卒中患者围手术期抗栓药物管理指南 虽然出血事件较为罕见 但经尿道前列腺切除术时继续服用ASA的研究缺乏统计精确性 不能排除具有临床显著性出血的风险 U级 ASA可能增加骨科髋部手术的出血风险 B级 27 2013年AAN卒中患者围手术期抗栓药物管理指南 各种有创操作或小手术时 酌情使用阿司匹林 非心脏外科手术患者术前继用阿司匹林增加出血风险 但需药物或其他干预的出血风险并不增加 术前停用阿司匹林增加心血管不良事件率 围手术期继续使用阿司匹林可获益 但术中存在潜在出血风险 风险 获益评估认为阿司匹林获益限于