急性阑尾炎围手术期中医诊疗方案.doc

急性阑尾炎（肠痈）围手术期中医诊疗方案肠痈，病名。痈疽之发肠部者。出素问厥论。肠痈可包括现代医学中的急慢性阑尾炎、阑尾周围脓肿等。是外科急腹症常见的一种疾病。本病的发生是与阑尾解剖特点、阑尾腔梗阻和细菌感染有关。临床以右下腹固定压痛，肌紧张，反跳痛为特征。 一、诊断（一） 疾病诊断1、 中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准（ZY/T001.7-94）本病多由进食厚味、恣食生冷和暴饮暴食等因，以致脾胃受损，胃肠传化功能不利，气机壅塞而成；或因饱食后急暴奔走，或跌仆损伤，导致肠腑血络损伤，瘀血凝滞，肠腑化热，瘀热互结，导致血败肉腐而成痈脓。 外科正宗卷三：“肠痈者，皆湿热瘀血流于小肠而成也。由来有三：男子暴急奔走，以致肠胃传送不能舒利，败血浊气壅遏而成者一也；妇人产后，体虚多卧，未经起坐，又或坐草（胎产）艰难，用力太过，育后失逐败瘀，以致败血停积肠胃，结滞而成者二也；饥饱劳伤，担负重物，致伤肠胃，又或醉饱房劳，过伤精力，或生冷并进，气血凝滞而成者三也。”2西医诊断标准：参照第7版外科学教材（人民卫生出版社）（1）转移性右下腹痛初起上腹或脐周痛，数小时或10余小时或转移到右下腹痛。70-80%的.病人具有典型的转移性腹痛的特点。 （2）胃肠道症状恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀等。 （3）全身症状乏力、发热（达38度左右）、心率增快。发生门静脉炎时可出现寒战、高热、和黄疸。 （4）腹膜刺激征腹痛转移至右下腹部后，右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点多在麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外1/3交点）。右下腹包块，提示阑尾脓肿形成。 （5）病理体征结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌试验阳性、直肠指检示子宫直肠凹或膀胱直肠凹有触痛。 （6）实验室检查白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，尿检查一般正常，尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。 （7） B超、CT影象学检查可以发现肿大的阑尾或脓肿。（二）证候诊断 瘀滞证 证候：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按；伴恶心纳差，可有轻度发热；苔白腻，脉弦滑或弦紧。 湿热证 证候：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；右下腹可摸及包块；壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻；舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。 热毒证 证候：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；高热不退或恶寒发热，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽；舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数。 二、治疗方案 （一）一般治疗 适应症：（1）急性单纯性阑尾炎 ；（2）急性化脓性阑尾炎临床表现轻或腹膜炎已有局限化 ；（3）阑尾炎性包块或脓肿；（4）伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌者 。主要措施包括短时禁食；补液、维持水电解质平衡；使用针对革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素如青霉素、甲硝唑等；使用解痉剂如654-2。（二）中医辨证治疗（1）内治 瘀滞证 治法：行气活血 方药：大黄牡丹汤加减：大黄、桃仁、丹皮、冬瓜仁、芒硝方解：方中大黄泻火逐瘀，通便解毒；丹皮凉血清热，活血散瘀，二者合用，共泻肠腑湿热瘀结，为方中君药。芒硝软坚散结，协大黄荡涤实热，促其速下；桃仁性善破血，助君药以通淤滞，俱为臣药。冬瓜仁清理利湿，导肠腑垢浊，排脓消痈；是为佐药。湿热证 治法：通腑泻热，利湿解毒。 方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减：大黄、桃仁、丹皮、冬瓜仁、芒硝、红藤、银花、紫花地丁、连翘、乳香、没药、元胡、甘草、败酱草、蒲公英方解：方中大黄泻火逐瘀，通便解毒；丹皮凉血清热，活血散瘀，二者合用，共泻肠腑湿热瘀结，为方中君药。芒硝软坚散结，协大黄荡涤实热，促其速下；桃仁性善破血，助君药以通淤滞，俱为臣药。冬瓜仁清理利湿，导肠腑垢浊，排脓消痈；是为佐药。红藤煎剂清热解毒，活血化瘀。 热毒证 治法：通腑排脓，养阴清热。 方药：大黄牡丹汤合透脓散加减。大黄、桃仁、丹皮、冬瓜仁、芒硝、黄芪、穿山甲、川芎、当归、皂角刺方解：大黄牡丹汤方中大黄泻火逐瘀，通便解毒；丹皮凉血清热，活血散瘀，二者合用，共泻肠腑湿热瘀结，为方中君药。芒硝软坚散结，协大黄荡涤实热，促其速下；桃仁性善破血，助君药以通淤滞，俱为臣药。冬瓜仁清理利湿，导肠腑垢浊，排脓消痈；是为佐药。透脓散方中黄芪生用能益气托毒为君，当归、川芎活血和营为臣，山甲软坚散结为佐，皂角刺消散穿透，直达病所，软坚溃脓为使。合用以奏托毒溃脓之功。（2）外治 无论脓已成或未成，均可选用金黄散、玉露散或双柏散，用水或蜜调成糊状，外敷右下腹。还可采用通里攻下、清热解毒等中药肛滴，如大黄牡丹汤、复方大柴胡汤等煎剂150200ml，直肠内缓慢滴人（滴入管插入肛门内15cm以上，药液30分钟左右滴完），使药液直达下段肠腔，加速吸收，以达到通腑泻热排毒的目的。（三）手术治疗 急性阑尾炎一旦确诊，均应早期行阑尾切除术。适应征：（1）单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎；（2）阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎及休克 ；（3）婴幼儿急性阑尾炎 ；（4）妊娠合并较重的阑尾炎；（5）慢性阑尾炎反复发作 ；（6）阑尾蛔虫症。（四）术后药治疗1、术后以通腑泄热，利湿解毒为法。 方用承气汤加减如下：大黄10g 当归10g枳实10g 厚朴10g 丹皮10g 丹参10g 木香10g 白术10g茯苓 10g莱菔子10g 败酱草10g未排气者可以煎水300ml灌肠使用。方中大黄泻火逐瘀，通便解毒；丹皮凉血清热，活血散瘀；当归、丹参活血养血，以通淤滞；白术、茯苓、莱菔子健脾除湿，枳实、厚朴、木香、莱菔子通肠行气;败酱草清理解毒；全方合用共奏通腑泻热，利湿解毒，行气活血之功，术后运用促进早日排气排便。术后待有肛门排气后，即可每日一剂，煎水600ml分三次内服， 连用3至5日。2、穿孔或者粘连者，应该防止术后粘连和肠梗阻，应以活血化瘀、理气止痛为法。方用少腹逐瘀汤加减如下：小茴香10g 干姜5g 延胡索5g 没药10g 当归10g 川芎10g 官桂5g 赤芍10g 蒲黄10g 五灵脂10g 枳壳10g 红花10g 桃仁10g术后待有肛门排气后，即可每日一剂，煎水600ml分分早、中、晚饭后30分钟饭后口服， 连用3至5日。3、穴位治疗艾灸：内关 合谷 足三里 可以促进肠道蠕动，促进排气和减少肠道粘连。三、护理常规1术前护理（1）介绍与疾病有关的知识，讲解手术的必要性，稳定患者情绪。（2）加强病情观察，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，注意腹部体征，禁用止痛剂。（3）避免加强内压力，禁饮、禁食，给予抗炎补液，禁用泻药及灌肠。2术后护理（1）了解麻醉和手术方式以及术中情况。密切监测生命体征及腹部体征变化。（2）全麻术后清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后，改为半坐卧位。鼓励患者早期下床活动，预防术后肠粘连。（3）术后禁食，遵医嘱予以静脉补液、抗炎。待肠蠕动恢复、肛门排气后，可由流质过渡到半流、普食。（4）观察有无切口感染、粘连性肠梗阻、术后出血、腹腔感染、阑尾残株炎、粪瘘等并发症发生。若有异常，及时通知医师处理。3. 辨证施护（1 ）气滞血瘀型 病人因气滞血瘀而导致阑尾梗阻。本型患者的特点：早期腹痛见绕脐走痛（上腹及脐周疼痛），后期腹痛有定处（麦氏点压痛），无明显的发热。因而，此型护理问题以解决“舒适的改变”（阑尾梗阻所致腹痛）为侧重点。护理措施上可用针刺。一般取穴：足三里、阑尾穴、阿是穴等，以行气活血，通络止痛。用金黄膏或芒硝15g调于0.9%NS中后敷于阑尾区，以促进炎症的吸收。卧位处理上以让病人少下床为宜。 （2） 瘀滞化热型 病人发病12天后，阑尾梗阻发展为卡他性炎性期。本型患者的特点为腹痛局限于后下腹，疼痛加重，发热，血象增高，排便异常。因而，此型的护理问题以解决“潜在的液体量不足”（体温升高，大便异常所致），“舒适的改变”为侧重点，护理措施则为给高热病人用凉毛巾擦身，冷敷头部，清蒿酒或酒精擦浴。针刺合谷、曲池以退热。汗多者宜多给清热解毒的绿豆汤、莲子汤等。根据医嘱配合静脉输液。阑尾区仍用金黄膏或芒硝外敷。体位处理，应以半坐位，尽量减少下床活动，以利于炎症被局限。 （3） 热毒炽盛型 病人因“热盛肉腐”、“化腐成脓”而表现为体温升高、汗出、心慌、便秘，甚至有虚脱的可能。此期的护理问题则是解决“心搏出量不足”（早期休克所致），“体液明显不足”（发热、呕吐、血压下降、休克所致），“感知异常”（休克所致），“排便异常”（便秘、盆腔脓肿所致），“活动无耐力”（感染、盆腔脓肿、麻痹性肠梗阻所致）为侧重点。护理措施上要做好手术的准备。严密观察生命体征的变化及腹部体征。发现突然高热、脉数、血压下降等早期休克表现，要及时报告医生，腹胀、呕吐等麻痹性肠梗阻应禁食，配合给予胃肠减压和静脉输液，记录和观察胃液性质和量。体位以绝对卧床休息，半卧位，以防肠间脓肿或膈下脓肿的发生出现麻痹性肠梗阻。发现阑尾周围脓肿及包块、盆腔感染或脓肿时应及时处理。 饮食调护：古人曰：“病得其养”。饮食除了热毒炽盛型外均应给病人一些清热解毒的流汁、软食，恢复期用健脾益气之品，忌食辛辣油腻厚味，高热的病人多给高热量和富于营养易消化的饮食。（4） 健康教育 恢复期病人应避免饮食不节、劳损过度及情志失常，教导病人适寒温，适劳逸，节房事。体现由单纯的疾病