espen2016肿瘤营养规范解读.ppt

15Time months 0 5 10 20 25 Progression freesuvival Numberatrisk 4 6 13 1 DrugA N 82 DrugBplusC N 72 HR 0 16 95 CI 0 10 0 26 Log rankp 0 0001 100 80 60 4020 0 肿瘤营养规范化治疗 2016ESPEN指南解读 肿瘤科姬生威 2016年12月 黄冈市中心医院 WeightLossinthePrevious6Months Dewys W D etal 1980 AmJMed69 4 491 497 我国肿瘤患者的营养调查结果 Theimpactofnutritionalstatus nutritionalrisk andnutritionaltreatmentonclinicaloutcomeof2248hospitalizedcancerpatients amulti center prospectivecohortstudyinChineseteachinghospitals Pan H etal 2013 NutrCancer65 1 62 70 我国肿瘤患者的营养调查结果 Pan H etal 2013 NutrCancer65 1 62 70 肿瘤恶液质的分期及特点 恶液质前期 恶液质期 难治性恶液质期 正常 死亡 体重下降 5 厌食 代谢改变 葡萄糖耐受缺损 过去6个月体重下降 5 BMI 20 且体重下降2 摄入减少 SIRS 不同程度恶液质 分解代谢活跃 对抗肿瘤治疗无应答 而肿瘤快速生长 体能状态得分低 预期生存 3m Fearon K etal 2011 LancetOncol12 5 489 495 肿瘤恶液质的分期及特点 肿瘤患者的历程 Lunney J R etal 2002 JAmGeriatrSoc50 6 1108 1112 TheLast48HoursofLifeJamesLHallenbeck MDAssistantProfessorofMedicine StanfordUniversityDirectorofPalliativeCareServices VAPaloAlto 早期姑息治疗十分重要 2010年新英格兰杂志发表文章 研究对象 麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者研究方法 1 1随机分为标准抗肿瘤组和早期姑息治疗 标准抗肿瘤治疗组主要研究终点 12周生活质量 包括3个指标 肺癌治疗评价指数 FACT L 肺癌量表 LCS 实验结局指数 TOL 生活状态 功能状况和附加家庭关注度 社会支持度 Temel J S etal 2010 NEnglJMed363 8 733 742 早期姑息治疗显著改善晚期非小细胞肺癌患者生活质量 早期姑息治疗显著延长患者生存期 早期姑息治疗联合标准抗肿瘤治疗 患者中位生存期长达11 6个月 8 911 6 Temel J S etal 2010 NEnglJMed363 8 733 742 2个月 没有治疗可以改变最终的结局 被抛弃 不规范 每个人都有选择的权利对于放弃的人 我们尊重他对于坚持的人 我们帮助他让患者有尊严的活着 有质量的活着 肿瘤营养治疗的临床实践指南 2002年ASPENguidelines AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition update v2009 v20122008年CSPENguidelines 中华医学会 临床诊疗指南 肠外肠内营养学分册 v2008 update 2009年ESPENguidelines EuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism update 2012年CSCOconsensus ChineseSocietyofClinicalOncology 2016ESPEN指南 发布日期 2016 08 06英文标题 ESPENguidelinesonnutritionincancerpatients 制定者 欧洲临床营养和代谢学会 ESPEN TheEuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism 出处 ClinNutr 2016Aug6 背景 遵循循证医学的原则 以当前最佳证据为依据 按照系统和规范方法 在多学科专家 临床医师和护理人员合作下制定包括了近年来随机对照的临床研究 参考了475篇相关文献支持 欧洲外科肿瘤学会 ESSO 欧洲姑息治疗学会 EAPC 和中国抗癌协会 CSCO WhatdoesESPENWanttoGuide 1 O MethodsO1 BasicinformationO2 MethodsO3 Post publicationimpactA BackgroundA1 CatabolicalterationsincancerpatientsA2 EffectsonclinicaloutcomeA3 AimsofnutritiontherapyB GeneralconceptsoftreatmentrelevanttoallcancerpatientsB1 ScreeningandassessmentB2 EnergyandsubstraterequirementsB3 NutritioninterventionsB4 ExercisetrainingB5 Pharmaconutrientsandpharmacologicalagents WhatdoesESPENWanttoGuide 2 C InterventionsrelevanttospecificpatientcategoriesC1 SurgeryC2 RadiotherapyC3 CurativeorpalliativeanticancerdrugtreatmentC4 High dosechemotherapyandhematopoieticstemcelltransplantation HCT C5 CancersurvivorsC6 PatientswithadvancedcancerreceivingnoanticancertreatmentAppendixA Supplementarydata EvidencetablesReferences 人群和阶段 恶性肿瘤患者 恶性肿瘤生存者 第一部分 适用于处于任何阶段的恶性肿瘤患者 要点营养风险筛查与评定能量与营养素需求营养干预关于运动药理营养素与药物 1 营养风险筛查与评定 营养风险筛查 NRS2002营养评定 PG SGA 营养不良 包括营养不足和肥胖 超重 营养不足主要以患者体重指数 BMI 18 5kg m2 并结合临床情况作为判定标准营养风险 是指因疾病 手术和营养因素等对患者临床结局 如感染相关并发症 费用和住院天数等 发生不利影响的风险有营养风险的患者发生不良临床结局的可能性大有营养风险的患者有更多地从营养治疗中受益的机会 营养风险并非发生营养不良的风险 B1 1 营养风险筛查 筛查方法强调简便快捷 高灵敏度 NRS2002由丹麦肠外肠内营养协会于2003年发表 为ESPEN推荐 适用于住院患者营养风险筛查 营养状况受损评分 0 3分 疾病的严重程度评分 0 3分 年龄评分 在以上评分基础上年龄 70岁者加1分 总分为0 7分 NRS2002在中国和美国两所教学医院患者的适应性 分别为94 0 和99 5 中华医学会肠外肠内营养学分会推荐 Kondrup J etal 2003 ClinNutr22 3 321 336 1 营养风险筛查与评定 营养风险筛查 NRS2002营养评定 PG SGA B1 2 营养评定 营养评定常用工具 SGA PG SGA MNA combinedata 应用广泛用 反映炎性程度 对肿瘤患者的预后具有高度预测价值 可参与营养评定及营养治疗计划的制定 Bauer J etal 2002 EurJClinNutr56 8 779 785McMillan D C 2013 CancerTreatRev39 5 534 540 2 能量与营养素需求 能量需求 25 30kcal kg day 须个体化蛋白质 1g kg day能量底物的选择 胰岛素抵抗的患者注意控制糖负荷维生素和微量元素 不鼓励高剂量补充 B2 1 能量需求 能量需求的个体化 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会 2 能量与营养素需求 能量需求 25 30kcal kg day 须个体化蛋白质 1g kg day能量底物的选择 胰岛素抵抗的患者注意控制糖负荷维生素和微量元素 不鼓励高剂量补充 B2 1 蛋白质需求 2 能量与营养素需求 能量需求 25 30kcal kg day 须个体化蛋白质 1g kg day能量底物的选择 胰岛素抵抗的患者注意控制糖负荷维生素和微量元素 不鼓励高剂量补充 B2 3 能量底物 2 能量与营养素需求 能量需求 25 30kcal kg day 须个体化蛋白质 1g kg day能量成份的选择 胰岛素抵抗的患者注意控制糖负荷维生素和微量元素 不鼓励高剂量补充 B2 4 维生素和微量元素 维生素C是否具抗癌作用 从上世纪70年代开始 争论不休直到2015年尘埃落定1 口服补充无效2 静脉补充有效3 小剂量补充无效 大剂量补充有效4 促氧化剂发挥作用 Reczek C R andN S Chandel 2015 Science350 6266 1317 1318 经过5到8年的beta胡萝卜素 20mgperday 补充后 不但没有降低癌症发生风险 肺癌的发生率反而有所增加补充维生素C等抗氧化剂会抵消运动带来的部分益处 Studygroup 1994 NEnglJMed330 15 1029 1035 Ristow M etal 2009 ProcNatlAcadSciUSA106 21 8665 8670 3 营养干预 营养干预潜在有害的饮食何时升级复食综合征 B3 1 营养干预推荐意见 3 营养干预 营养干预潜在有害的饮食何时升级复食综合征 B3 2 潜在有害的饮食 世界癌症研究基金会饮食与癌症预防 不良饮食 高血糖指数低纤维加工肉类发霉谷物高盐食物酒膳食补充剂 3 营养干预 营养干预潜在有害的饮食何时升级复食综合征 B3 3 营养干预 何时升级 营养支持途径的改变 多个指南推荐 接受抗肿瘤治疗的患者如有营养不良和体重降低 且存在人工营养适应症 预计7 10天无法摄取和 或 吸收充足营养 时 优先考虑肠内途径不推荐对所有肿瘤患者 常规 使用人工营养治疗用以辅助细胞毒治疗 五阶梯模式 饮食 ONS TEN 当下一阶梯不能满足60 目标能量需求3 5天时 应该选择上一个阶梯PEN PPN是最常用的营养方式PN应该全合一 3 营养干预 营养干预潜在有害的饮食何时升级复食综合征 B3 4 复食综合征 4 关于运动 体能运动的强度 频率 时间操控癌化的进展 Thune I andA S Furberg 2001 MedSciSportsExerc33 6Suppl S530 550 discussionS609 510 运动可增强抑癌基因P53 Bartlett J D etal 2014 SportsMed44 3 303 309 增加体能活动 减轻体重可促进肌肉细胞线粒体的功能Effectsoftheweightlossandphysicalactivityinterventiononskeletalmusclemitochondrialcontentandfunctionalcapacity 运动干预前 运动干预4月后 增加线粒体大小及密度 胰鸟素敏感性增加 降低糖化血色素 Toledo F G etal 2007 Diabetes56 8 2142 2147 休闲式体能活动可降低肺癌的发生Leisure timephysicalactivityandlungcancer ameta analysis 通过参与休闲式体能活动 人群中25 38 的肺癌可以避免发生 Tardon A etal 2005 CancerCausesControl16 4 389 397 体能运动可降低大肠癌的风险PhysicalActivityandColorectalCancerRisk AnEvaluationBasedonaSystematicReviewofEpidemiologicEvidenceAmongtheJapanesePopulation Pham N M etal 2012 JpnJClinOncol42 1 2 13 B4 1 运动与营养 B4 2 运动类型的选择 5 药理营养素与药物 糖皮质激素孕激素N 3脂肪酸胃肠动力药其他 大麻 雄激素 NSAIDs 临床数据不充分 不作推荐 B5 1 糖皮质激素 B5 2 孕激素 B5 7 N 3脂肪酸以增进食欲和体重 B5 8 胃肠动力药以改善早饱 第一部分小结营养风险筛查与评定能量与营养素需求营养干预关于运动药理营养素与药物 第二部分 特定人群的营养干预 要点外科手术患者放疗患者肿瘤内科患者高剂量化疗和造血干细胞移植患者恶性肿瘤生存者未接受抗肿瘤治疗的晚期患者 1 外科手术 围手术期 免疫营养治疗 1 外科手术患者 围手术期免疫营养治疗 B5 7 对于接受化疗的进展期患者 建议补充长链N 3脂肪酸或鱼油以改善食欲 增加食物摄入和体重 围手术期免疫营养治疗降低术后感染相关并发症 围手术期免疫营养治疗降低术后非感染相关并发症 围手术期免疫营养治疗缩短住院时间 围手术期免疫营养治疗降低术后死亡率 Marimuthu K etal 2012 AnnSurg255 6 1060 1068 免疫营养治疗的发展接受化疗的非小细胞肺癌患者 接受添加鱼油的营养支持较常规营养支持明显获益 MurphyRA等人的研究将入组患者随机分配到补充鱼油治疗组 2 2gEPA 天 及标准治疗组标准治疗组平均体重减轻2 3 0 9kg 而接受鱼油治疗组患者基本维持了体重 0 5 1 0kg 接受鱼油补充的患者中 血清EPA浓度高的患者其肌肉量获益也最多接受鱼油补充组69 的患者有肌肉量的增长或维持肌肉量 而标准治疗组仅29 的患者能够维持肌肉量 总体肌肉丢失为1kg Murphy R A etal 2011 Cancer117 8 1775 1782 接受化疗的非小细胞肺癌患者 接受添加鱼油的营养支持较常规营养支持明显获益 Murphy R A etal 2011 Cancer117 8 1775 1782 添加鱼油的营养支持治疗对进展期非小细胞肺癌一线化疗的增敏作用 Murphy R A etal 2011 Cancer117 16 3774 3780 接受放化疗的患者N 3补充治疗的系统回顾研究 研究系统回顾了157例随机对照临床实验 从中筛选方法学合理的高质量临床试验 结论支持在化疗期间加入N 3脂肪酸营养支持的获益 有少数研究报道了N 3脂肪酸的化疗增敏作用及患者生存的获益 但在本次系统回顾中并没有足够证据支持这一结论 deAguiarPastoreSilva J etal 2015 ClinNutr34 3 359 366 2 放疗患者 保证充足的营养管饲放疗相关性腹泻 谷胺酰胺 益生菌维持吞咽功能肠外营养 C2 1 放疗保证充足的营养摄取 C2 2 管饲 C2 3 维持吞咽功能 在接受积极放 化 疗的头颈部肿瘤患者中 有30 50 的患者会发生吞咽困难或吞咽障碍 这些患者易罹患肺炎及脓毒症 且超过75 症状不会改善甚至随着时间推移逐渐加重预测吞咽障碍的发生风险复杂的具有挑战性的受到放疗剂量 放射区域和是否联合化疗的影响 C2 4 放疗相关腹泻 效果及安全性均存疑 C2 4 放疗相关腹泻 C2 6 放疗 肠外营养 3 肿瘤内科患者 保证充足的营养PN EN谷胺酰胺 C3 1 肿瘤内科保证充足的营养摄取 体重稳定改善消化道肿瘤患者的生存期 Andreyev H J etal 1998 EurJCancer34 4 503 509 体重稳定显著性改善肺癌患者的生存期 Ross P J etal 2004 BrJCancer90 10 1905 1911 3 肿瘤内科患者 保证充足的营养PN EN谷胺酰胺 C3 2肿瘤内科 PN EN 3 肿瘤内科患者 保证充足的营养PN EN谷胺酰胺 C2 4 不推荐采用谷氨酰胺来预防放疗相关性腹泻 胃炎 食管炎或皮肤毒性 C3 3 谷氨酰胺的应用 谷氨酰胺可能改善黏膜损伤 临床前研究证据显示谷氨酰胺对不同的肠道损伤有保护作用口服和肠外补充谷氨酰胺对化疗所致的黏膜炎 呕吐 腹泻和血细胞减少有益谷氨酰胺在肿瘤细胞的代谢率很高 谷氨酰胺能否预防或减轻化疗相关黏膜炎 Sayles C etal 2016 NutrClinPract31 2 171 179 15trials 11 15 改善黏膜炎6RCT 2有益 4无益 谷氨酰胺能否预防或减轻化疗相关腹泻 Sun J etal 2012 AsiaPacJClinNutr21 3 380 385 Metafrom8RCT 16 40克 天 3oral 5iv 显著缩短腹泻发生的天数 由3天缩短为2天 但不能改变腹泻的严重程度 谷氨酰胺能否预防或减轻化疗神经毒性 Wang W S etal 2007 Oncologist12 3 312 319 n 86 CRC RCT口服谷氨酰胺 30克 天 能够减少奥沙利铂所引起的3 4级的神经毒性的发生 谷氨酰胺的争议尚未尘埃落定 研究结果的异质性和缺乏谷氨酰胺对肿瘤疗效的影响多国肿瘤支持治疗协会 国际口腔肿瘤学会指导组建议推荐谷氨酰胺治疗性应用的证据尚不充足 5 恶性肿瘤生存者 不需要像运动员那样严格定量 只要走出去 只要动 aimedat预防肿瘤复发预防第二肿瘤的发生预防慢性疾病的产生 6 未接受抗肿瘤治疗的晚期患者 晚期患者 筛查和评估晚期患者的营养支持终末患者 C6 1 肿瘤晚期 对营养状况进行评估 营养摄入的数量和质量 能量 蛋白质 用餐频率 营养相关体征和临床症状 如口腔炎 吞咽困难 早饱 腹痛 便秘 与进食或体重减轻相关的心理压力 获得并记录以下客观数据 当前的体质指数 BMI 初始两到六个月内体