抗高血压药

第十七章抗高血压药 Anti HypertensionDrug 学习目标1 掌握利尿药 钙通道阻滞药 血管紧张素转化酶抑制药和血管紧张素 受体阻断药 肾上腺素受体阻断药和 受体阻断药的作用 临床应用 不良反应和用药护理 2 熟悉高血压的定义和抗高血压的分类 3 了解其它抗高血压药物的作用特点 临床应用和不良反应 4 能进行用药护理宣教工作 正确指导患者合理用药 第十七章抗高血压药 案例17 1 曾某 女 58岁 患有高血压 近日劳动时 感到胸闷 心悸 HR98次 分 又进一步发展到心前区疼痛 到医院检查后诊断为高血压伴劳累型心绞痛 请问 1 你考虑选用哪种药物治疗最为合适 2 伴哪些疾病则禁用该药物 3 用药过程中应如何做好用药护理 第十七章抗高血压药 高血压是严重危害人类健康的常见的心血管系统疾病 一般人群高血压的患病率10 20 根据世界卫生组织建议 凡成人静息时收缩压 18 7kPa 140mmHg 和舒张压 12 0kPa 90mmHg 者即可诊断为高血压 按其发病原因可分为原发性高血压 高血压病 和继发性高血压 症状性高血压 第十七章抗高血压药 血压水平 类别SBP mmHg DBP mmHg 理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值130 13985 89 期高血压 轻度 140 15990 99亚组 临界高血压140 14990 94 期高血压 中度 160 179100 109 期高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90亚组 临界高血压140 149 90 高血压是临床常见病症 是以动脉压增高为特征 引起心脏 脑 肾和血管病变的全身性疾患 高血压 中国高血压的流行特点 存在 三高 三低 三个误区 患病率高 致残率高 死亡率高知晓率低 治疗率低 控制率低不愿服药 不难受不服药 不按医嘱服药 中国高血压防治指南2005年修订版 高血压的治疗 1 非药物治疗 2 药物治疗 1 高血压非药物疗法内容和目标 全国高血压日我国现有高血压病患者已超过1亿人 每年新增300万人以上 对于高血压做到早期预防 及时治疗 长期控制是关键 但我国人群对高血压的知晓率 治疗率和控制率远低于世界平均水平 1998年 卫生部为提高广大群众对高血压危害的认识 动员全社会参与高血压的预防和控制工作 普及高血压防治知识 决定将每年的10月8日定为 全国高血压日 知识链结 第一节抗高血压药的分类 第二节常用抗高血压药 第三节其他抗高血压药 第十七章抗高血压药 第四节抗高血压药的用药护理 1 利尿药氢氯噻嗪 2 钙拮抗剂硝苯地平3 交感神经抑制药中枢性抗高血压药 可乐定神经节阻断药 樟磺咪芬去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 利血平肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔 第一节抗高血压药物的分类 4 肾素 血管紧张素系统抑制药血管紧张素转化酶 ACE 抑制药 卡托普利血管紧张素II受体阻断药 氯沙坦肾素抑制药 雷米克林5 扩血管药肼屈嗪 硝普钠 第一节抗高血压药物的分类 小结一线降压四族五类最为基础是利尿药钙拮抗药诸 地平 阻断药 洛尔 叫转化酶抑众 普利 AT1阻断 沙坦 浩 ABCD 即A ARB和ACEI B a Blocker C CCB D Diuretics 一 利尿药 第二节常用抗高血压药 第十七章抗高血压药 一 药理作用初期 血容量 后期 血管壁细胞内Na 二 降压特点 氢氯噻嗪 1 小剂量应用 氢氯噻嗪 25mg 天 2 口服吸收良好 安全 有效 价廉 3 降压作用温和 持久 4 疗效稳定 单用 与其它降压药协同 5 不易产生耐受 不良反应少 可长期应用 中效能利尿药 氢氯噻嗪等单独应用作为首选药治疗轻度高血压 联合应用治疗中度及高度高血压 对老年人高血压 单纯性收缩期高血压 高血压合并心功能不全者降压效果较好 三 临床应用 低效能利尿药 保钾利尿药 螺内酯 氨苯蝶啶等适用于伴低血钾 高尿酸血症 糖耐受性差 原发性醛固酮增多症高血压患者 三 临床应用 高效能利尿药 呋塞米适用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者 第十七章抗高血压药 二 钙通道阻滞药calciumchannelblocke CCBs 1 药理作用阻断钙Ca2 内流 血管平滑肌细胞 Ca2 松弛血管平滑肌 BP 2 药物及应用硝苯地平 短效 轻 中 重度高血压 尼群地平 中效 轻 中 重度高血压 氨氯地平 长效 各型高血压 疗效 长效 中效 短效 但长效价格昂贵 硝苯地平 nifedipine 心痛定 作用特点 1降压程度与原血压高度呈正相关 对正常血压者无明显降压效果 2口服吸收良好 起效快 舌下含服1 5min起效 治疗变异性心绞痛 高血压危象口服30 60分起效 治疗轻 中度高血压 3可引起反射性心率 心输出量 合用 受体阻断剂 第十七章抗高血压药 硝苯地平 nifedipine 心痛定 临床应用 可用于治疗轻 中 重度高血压 可单独使用 也可与利尿药及 受体阻断药合用 第十七章抗高血压药 常见面部潮红 头痛 眩晕 心悸 踝部水肿 本品短效制剂可能会加重心肌缺血 故不应用于伴心肌缺血症 不良反应 小结 结构两类要记牢机制阻滞钙通道硝苯地平为代表保护器官宜长效缓释控释近提倡尼群氨氯效亦好 第十七章抗高血压药 三 受体阻断药 普萘洛尔 propranolol 心得安 降压作用 口服2 3周 收缩压可下降15 20 舒张压降低10 15 合用利尿药增加降压效果 1 特点 降压作用缓慢 温和 不引起体位性低血压 长期用药不易产生耐受性 第十七章抗高血压药 降压机制 1 减少心排出量 阻断心脏 1受体2 抑制肾素分泌 阻断肾脏 R 肾素分泌减少 阻断RAAS形成 3 降低外周交感神经活性 阻断突触前膜的 2R 减少NA释放 4 中枢降压作用 阻断中枢部位 受体 使兴奋性神经元被抑制 外周交感神经活性下降 第十七章抗高血压药 临床应用 适用于轻 中度高血压 对伴有心排出量多 肾素活性偏高者疗效较好 尤其适用于伴心绞痛 心动过速及脑血管疾病的高血压患者 临床可单独应用 也可与利尿药或扩张血管药联合应用治疗重度高血压 以提高疗效 相互抵消不良反应 3 不良反应心血管反应 诱发或加剧支气管哮喘 反跳现象 四 肾素 血管紧张素系统抑制药 ACEI 卡托普利等AT1 阻 氯沙坦 缬沙坦等 RAS系统和药物降压机制示意图 血管紧张素原 RAS系统 激肽系统 血管紧张素I 血管紧张素II 血管紧张素II受体 AT1受体 AT2受体 肾素 ACE转化酶 ACEI 卡托普利 x A1受体阻断剂 氯沙坦 1 收缩血管 释放醛固酮 BP 2 促进细胞增殖肥大 心血管重构 激肽原 缓激肽 BK 降解失活 释放NO 舒张血管 BP PG2 强有力的扩血管作用及抑制血小板功能 x x 糜酶旁路 降压机制 1 抑制血管紧张素 AngII 生成及作用 动静脉舒张 外周阻力 血压 阻断醛固酮释放引起的水钠贮留 2 抑制缓激肽降解 血中缓激肽浓度 产生NO PG2等 血管扩张 血压 一 血管紧张素转化酶抑制剂ACEI 卡托普利captopril 降压 保护靶器官 应用 各期高血压 重要的一线药物 不良反应 发生率低1干嗽 2低血压3 高血钾 低血糖4 肾功能损伤5 其他 卡托普利captopril 甲巯丙脯酸 作用特点 1口服有效 起效快 降压作用中等偏强 2不伴有反射性心率加快 长期服用无耐受性 不易引起电解质紊乱 3对肾性高血压效果好 亦可治疗顽固性心力衰竭 4不良反应少 但偶见粒细胞缺乏 依那普利enalapril 作用与用途 作用与用途与卡托普利相似 但降压效果较卡托普利强10倍 剂量可减少 且作用持续时间更久 小结 卡托普利第一代尤宜糖尿伴心衰不良反应干咳多二代依那咳依然三代贝那日一次特点肾功可改善 二 血管紧张素 受体阻断药AT1 阻AT1受体 血管平滑肌 心肌 脑 肾及分泌醛固酮的肾上腺球状带细胞 对心血管功能的稳定有调节作用 氯沙坦losartan 降压机制 选择性阻断AT1受体 阻滞血管紧张素 介导的血管收缩 醛固酮释放和促心血管平滑肌增殖 等效应 外周阻力 促进尿酸排泄 抑制肾小管对尿酸重吸收 作用短暂 临床应用 各期高血压降压特点 1 口服起效快2 作用维持久 24h平稳降压 3 6周后达最大效应 不良反应 较ACEI少 较少引起干咳及血管神经性水肿 但仍可致低血压及高血钾 禁用于妊娠患者 第十七章抗高血压药 第三节其他抗高血压药 一 中枢性降压药可乐定 clonidine 可乐宁 作用 本药通过激动延髓腹外侧区的咪唑啉受体 I1 降低了外周交感神经张力 并可激动外周交感神经突触前膜的 2受体 反馈性减少去甲肾上腺素的释放从而产生降压作用 其降压作用中等偏强 第十七章抗高血压药 临床应用 中度高血压 对兼有溃疡病的高血压及肾性高血压尤为适宜 与利尿剂合用有协同作用 第十七章抗高血压药 1 多见口干 嗜睡和便秘 2 久用引起水钠潴留 突然停药出现反跳 血压上升 3 其他 阳痿 抑郁 浮肿 体重增加和心动过缓等 不良反应 第十七章抗高血压药 二 血管扩张药 肼屈嗪 hydralazine 肼苯哒嗪 双肼屈嗪 dihydralazine 双肼苯哒嗪 属直接扩张血管药 第十七章抗高血压药 两药直接扩张小动脉平滑肌 使外周阻力降低 血压下降 用于治疗中重度高血压 降压的同时能反射性兴奋交感神经 出现心率加快 心排出量增加 血浆肾素活性增高和水钠潴溜加重等不良反应 因此 一般不宜单用 多在复方制剂中使用 作用和临床应用 第十七章抗高血压药 不良反应 常见头痛 体位性低血压 心悸 眩晕等 甚至诱发心绞痛和心力衰竭 大剂量 每日400mg以上 可引起全身红斑狼疮样综合征及类风湿性关节炎 故每日剂量不得超过200mg 并定期检查抗核抗体 第十七章抗高血压药 硝普钠 sodiumnitroprusside 亚硝基铁氰化钠 作用 在血管平滑肌内代谢产生一氧化氮 NO 后者激活鸟苷酸环化酶 促进cGMP的生成 从而产生血管扩张作用 第十七章抗高血压药 临床应用 1 高血压危象 高血压脑病 恶性高血压的治疗 特别适用于伴有急性心肌梗塞者或左室功能衰竭的严重高血压患者 2 难治性心衰由于该药能扩张动 静脉 降低心脏前 后负荷而改善心功能 可治疗其他药物无效的心衰 第十七章抗高血压药 不良反应 1 常出现呕吐 出汗 头痛 心悸等 均为血压过度降低所致 故静滴时应严格控制滴速 一般按每分钟3 g kg滴注 通过调整滴注速度 维持血压于所需水平 2 长期或大量应用可致血中氰化物蓄积中毒 应予注意 必要时用硫代硫酸钠防治 3 该药遇光易被破坏 故滴注的药液应新鲜配制并注意避光 第十七章抗高血压药 三 受体阻断药 哌唑嗪 prazosin 作用 本药选择性地阻断突触后膜 1受体 扩张小动脉及静脉血管 产生中等偏强的降压作用 降压时对心率 心排出量和血浆肾素活性无显著影响 第十七章抗高血压药 临床应用 适用于各型高血压 单用治疗轻 中度高血压 合用 受体阻断药及利尿药可治疗重度高血压 也可用于难治性心力衰竭的治疗 不良反应 首次给药可致严重的体位性低血压 晕厥 心悸等 称为 首剂现象 在立位 饥饿 低盐时尤易发生 首次用量0 5mg 临睡前服用 一般服用数次后首剂现象可消失 其他尚有鼻塞 口干 眩晕 嗜睡等副作用 停药后可消失 高血压治疗新理念 1 有效治疗和终生治疗 将血压控制在140 90mmHg 2 保护靶器官 逆转心肌肥厚 肾小球硬化 小动脉重构等 以ACEI ARB 氨氯地平为佳 3 平稳降压 血压波动较大 将会引起心 脑 肾发生严重的并发症 宜采用每日晨给药法 长效制剂 4 联合用药 先单药治疗 若疗效较好 但没达降压目标 在良好耐受下 增加剂量 若某药疗效差 耐受性差 可换另一药 单药疗效不佳时 可考虑联合用药 目的是最大程度降压并使不良反应减少 5 个体化治疗 据病人的年龄 性别 种属 病情程度 并发症 合并症等情况制定药给药方案 做到药物个体化 剂量个体化 一项调查显示 联合治疗方案在中国占到60 2006年协和数据库门诊数据 1 年龄 青年高血压 60岁 对钙拮抗剂 利尿剂反应良好 使用利尿剂时注意补钾 避免使用哌唑嗪等强效降压药 以免引起体位性低血压 2 合并冠心病 心绞痛 优选钙拮抗剂 受体阻滞剂 ACEI可预防AMI的再次发生 3 并发心衰 心脏肥大 利尿剂 ACEI ARB 若有心力衰竭症状再联合使用 受体阻滞剂 强心苷 4 并发肾功不全 ACEI ARB 用药初期有一过性肾功不全加重 多数可恢复并耐受 对不能耐受者换用 甲基多巴 利尿剂 哌唑嗪等 5 合并消化性溃疡 可乐定 6 合并痛风 糖尿病 高血脂 a1受体阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI 不宜用利尿剂 7 合并心律失常 心率快 选 受体阻滞剂 维拉帕米 心率慢 肼屈嗪 a1受体阻滞剂 ACEI 硝苯地平8 合并支哮 不宜用普萘洛尔 可选钙拮抗剂 据合并症选药 第十七章抗高血压药 第四节抗高血压药的用药护理 1 询问患者用药史 服用降压药的种类 剂量 时间和用法 疗效情况及有无不良反应发生等 是否有药物禁忌症 2 采用不同作用机制降压药物联合 利尿药 ACEI或钙拮抗药或 受体阻断药或血管紧张素 受体阻断药 ACEI 钙拮抗药 1受体阻断药 受体阻断药 ACEI 血管紧张素 受体阻断药 3 做好宣教工