糖原累积病临床病理分析.ppt

糖原累积病 型20例临床及病理特点 代英杰2011 2 8周三学习会 概述 资料和方法 病例选择收集北京协和医院神经病理实验室1988年4月 2008年12月经肌肉活体组织检查确诊的GSD 型患者20例 总结其临床表现 病情演变 肌酸激酶 CK 电生理及全身检查结果 肌肉病理检查2例为外院病理切片会诊 余18例均于我院行肌肉活检 取材 股四头肌17例 脊旁肌1例 例17同时行肋间肌活检 所有标本经异戊烷冷冻 切片 HE MGT NADH TR SDH COX PAS 12例同时行唾液消化后PAS ORO ACP NSE ATP PH4 2 4 5 10 2 光镜下观察 4例标本经戊二醛固定 电镜方法制备半薄和超薄切片 透射电镜下观察 例3有电镜图片会诊 结果 一般资料 男12例 女8例 发病年龄 3m 34y确诊年龄 2 7 46 0y病程 1个月至12年分型 婴儿型1例 晚发型19例 包括少年型18例 例2 19 成人型1例 例20 临床表现 婴儿型 1例 全身肌力 肌张力低下 肌萎缩 运动发育迟缓 喂养困难 反复肺部感染并心功能不全 晚发型 19例 少年型18例 成人型1例 双侧对称性四肢近端肌 包括肢带肌 或呼吸肌无力 可有不同程度的颈肌力弱 就诊主述 呼吸衰竭 6例 四肢无力 4例 双下肢无力 上楼困难 3例 运动不耐受 易疲劳 3例 转氨酶增高 2例 突发偏瘫 1例 走路姿势异常和脊柱侧弯 2例 临床表现 确切发病年龄较难界定 少年型多自幼即有运动耐力差 易疲劳 且多消瘦 常常被视为体弱而未就诊 体格检查 10例有较明显的四肢近端 躯干肌的肌肉萎缩 骨盆带及下肢肌受累多重于肩带肌及上肢肌 呼吸肌和四肢肌受累程度可不平行 部分呼吸衰竭的患者四肢肌力仍然接近正常 除骨骼肌受累外 1例有心脏肥大 2例有肝大 均无舌体肥大表现 3例有脊柱后侧突或侧弯 1例伴先天腭裂 唇裂 2例有可疑的家族史 随访 13例患者通过门诊活动电话随访 余失访例1 3分别于确诊后3 18个月和1年死于感冒诱发的呼吸衰竭 例4 20随访1 5年 例13 19随访7年 其中例4 13病情相对稳定 例19 20因呼吸衰竭就诊 经救治病情有所缓解 现于每天无创机械通气6 8小时的条件下病情稳定 生活基本可以自理 例7 14 17离院时均持续呼吸机辅助呼吸 其他生命体征和症状稳定 例7 5 15 16随访1年 病情无明显变化 辅助检查 皮肤成纤维细胞培养 葡萄糖苷酶活性测定 6例 1 3 4 7 11 18 例7不详 余结果依次为 0 4 1 2 0 5 0 3 4 9nmol h 1 mgpr 1 正常范围 29 66 160 00nmol h 1 mgpr 1 血清肌酶 15例化验CK 14例升高约1 15倍不等 1例正常 电生理 17例行肌电图检查 9例为肌源性损害 其中1例伴易激惹 4例为可疑肌源性损害 1例有肌强直样放电 1例为神经源性肌源性合并存在 2例正常 神经传导速度测定均正常 全身检查 11例行超声心动检查 肥厚性心肌病1例 室间隔增厚 肺动脉高压各2例 余正常 7例行肺功能检查 2例示呼吸衰竭 余均示限制性通气功能障碍 主要病理改变 A图 HE染色 B图 PAS染色 C图 ACP染色 ABC 其他病理改变 SDH MGT CCO RRF或RRF等位纤维 ORO ATP 电镜 Glycogen Lysome Mit 晶格状包涵体 局灶坏死例13肌肉间质的小毛细血管内皮局部增厚 电镜 临床讨论1分型 GSD 型相对常见 本组20例患者肌肉病理 肌肉组织化学 超微结构符合GSD 型 且有6例经生化酶学测定证实 例1符合经典婴儿型 其余19例 属于儿童 少年型 或成年型 讨论 基因型 酶活性 临床表型的关系 基因突变 酶活性 疾病的严重程度经典婴儿型 儿童型和成人型 临床讨论2表现型的相关因素 本组酶活性与疾病严重程度不完全平行 临床讨论3症状学 本组呼吸肌受累突出 呼吸衰竭出现率高 6例就诊 另3例死亡 有文献统计约50 的成人型在首诊时有呼吸无力或劳累性呼吸困难主述 83 1 的1周岁婴儿型患者需辅助呼吸 呼吸衰竭常常是导致死亡的重要原因晚发型呼吸肌与肢体肌肉受累可不平行 如本组例7 17 呼吸机受累表现 突发呼吸衰竭 睡眠呼吸障碍 夜间低通气和低氧血症 日间易困倦 疲劳 头痛 临床讨论3症状学 无论肢体运动功能如何 有无呼吸受累症状都应监测呼吸功能和血氧指标 膈肌受累为著 需评估2种体位的肺功能 及早发现 积极的辅助呼吸支持治疗可改善生活质量 延长生存期 临床讨论3症状学 晚发型骨骼肌受累部位 肢带肌 脊旁肌 四肢近端受累为主 通常下肢重于上肢 脑神经支配肌肉受累者少见成年发病者常在幼年有无力症状其他症状 疲劳感 肌痛本组患者表现与文献基本相符 病理讨论1 本组资料显示 肌肉病理改变具有不均一性 A 肋间肌B 股四头肌 病理讨论2 ACP染色对本病敏感 A HE染色B ACP染色 临床病理讨论1 肌力低下程度和病理学改变平行 肌力正常的肌肉态学变化很少典型病例 例17特殊病例 例18 酶学确诊 有研究认为本病中肌肉功能的丧失 萎缩及每单位肌肉块机能的减低均起一定的作用目前基因型与酶活性和病理之间的关系尚不完全明确 临床病理讨论2 本组例13因突发偏瘫就诊 其发病情况 病情演变及影像学等资料均支持临床脑梗死发作诊断 血管病变可能是晚发型的一个特点 是呼吸衰竭以外导致死亡的可能原因之一 目前已有10余例关于本病晚发型合并脑血管病变的报道 多为基底动脉系统的巨大动脉瘤或动脉扩张 法国文献近3 尸检发现脑血管壁平滑肌细胞内有显著的糖原蓄积所致的空泡样变 国内肖淑英等曾报道1例GSD 型患者反复CI发作 责任血管有狭窄 且未发现其他可导致血管狭窄的病因 最近Annese等报道1例30岁女性确诊患者 出现以发作性偏侧肢体麻木为表现的短暂性脑缺血发作症状 血管检查发现同侧大脑中动脉重度狭窄伴基底动脉扩张 无任何其他血管病危险因素 推测糖原蓄积为血管病变基础 本组例13脑血管病原因筛查均为阴性结果 肌肉间质血管壁没有发现过多的糖原蓄积 不排除脑血管受累的可能 讨论 本病婴儿型发病者可存在多器官受累 常伴舌体肥大 肝大 听力受损 骨量减少和骨质疏松而致骨折 随酶替代治疗的普及 患者生存期的延长 这些问题也将成为影响