无创通气在COPD中的应用ppt课件.ppt

无创通气在COPD中的应用 1 GOLD2013对于COPD的定义 是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病 其气流受限不完全可逆 呈进行性发展 与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关 COPD主要累及肺脏 但也可引起全身 或称肺外 的不良效应 2 肺功能下降呼吸困难急性加重运动耐量下降 健康状况恶化 死亡 气流受限 一种以炎症为核心 气流受限不完全可逆 并呈进行性加重的疾病 3 1989年无创通气首次用于COPD呼衰治疗 4 AECOPD有创 无创序贯治疗稳定期COPD 5 AECOPD NPPV是AECOPD的常规治疗手段 A级 对没有NPPV禁忌证的AECOPD患者 早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气 降低气管插管的使用率和病死率 缩短住院或住ICU的时间 A级 无创正压通气临床应用的专家共识中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组 中华结核和呼吸杂志 编辑委员会 6 早期应用无创正压通气治疗急性加重期COPD的多中心前瞻性随机对照研究 中华医学会呼吸病学分会ICU与临床呼吸生理学组 7 病人入选 年龄 85岁符合COPD的定义pH 7 25 且PaCO2 45mmHg入住普通病区者 8 排除标准 拒绝接受NPPV者pH值 7 25 GCS评分 8分上气道或颌面部损伤 气胸或纵隔气肿 无力排痰 动脉收缩压 90mmHg 呼吸停止 严重心律失常 严重的脏器功能不全 包括肝 肾功能不全 失代偿性酸中毒 上消化道大出血 弥漫性血管内凝血 DIC 等 严重腹胀 不能很好配合或面罩不适 因各种原因接受NPPV时间少于3d 9 中心随机的方式随机分配到标准治疗组 A组 标准治疗组 NPPV治疗组 B组 观察指标 插管率病死率 10 辅助呼吸肌评分 0分 无明显颈部肌肉紧张或周期性收缩 1分 颈部肌肉紧张但无明显的肌肉活动 2分 可见颈部肌肉轻微的收缩活动 3分 颈部肌肉中度周期性收缩 不伴锁骨上窝和肋间内陷 4分 颈部肌肉强烈周期性收缩 伴锁骨上窝和肋间内陷 5分 颈部肌肉强烈周期性收缩 伴腹部矛盾运动 11 气管插管率 26 171 8 171 12 住院死亡率 12 171 7 171 13 342例患者临床转归情况 14 B组实施NPPV2h后即能显著改善患者的动脉血pH值 降低RR 减少辅助呼吸肌的参与 且24h后其pH值 动脉血氧分压 PaO2 辅助呼吸肌评分 RR与A组比较差异均有统计学意义 15 经鼻 面罩通气的并发症 明显腹胀23 4 40 171 局部皮肤压伤15 8 27 171 鼻炎1 8 3 171 误吸1 2 2 171 面罩漏气明显影响通气效果的比率为29 8 51 171 无并发症的相关死亡发生 16 早期应用NPPV能改善AECOPD患者的病理生理状况 减少插管率 NPPV在缓解呼吸肌疲劳及预防呼吸衰竭的加重方面有其应用指征 17 AECOPD有创 无创序贯治疗稳定期COPD 18 以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究 有创 无创序贯机械通气多中心研究协作组 19 试验流程 经选择的COPD急性发作插管患者 积极抗感染 有创机械通气 序贯撤机组 常规撤机组 撤机标准 撤机 出现 达到 PIC窗 不出现 排除 备选 随机分组 20 入选标准 1 年龄 85岁 2 符合COPD的诊断标准 3 近1年内生活能基本自理 4 支气管 肺部感染加重致AECOPD 5 经有创通气及抗感染等治疗后出现PIC窗 21 排除标准 1 严重的心 脑 肝 肾功能衰竭 2 严重营养不良 3 严重且难以纠正的电解质紊乱 4 导致无法佩戴鼻 面 罩的上气道或面部损伤 5 出现PIC窗时咳嗽反射极弱或咳痰无力 6 不能配合NIPPV 22 PIC窗的判断标准 1 每1 2d拍摄床旁X线胸片 显示支气管 肺部感染影较前明显吸收 无明显融合斑片影 2 痰量较前明显减少 痰色转白或变浅 黏度降低并在 度下 3 同时至少伴有下述指征中的1项 体温较前下降并低于38 外周血白细胞计数 10 109 L或较前下降 2 109 L 4 参考标准 机械通气支持水平可下调至SIMV频率10 12次 min PSV10 12cmH2O 23 观察指标 1 观察终点指标 患者出院或院内死亡 2 其他观察指标 VAP发生率 有创通气时间和总机械通气时间 撤机10d内达到再插管标准率 住ICU时间 住院时间 住院费用 24 25 26 以PIC窗为切换点实施序贯通气策略可缩短有创通气时间 显著改善AECOPD并呼吸衰竭患者的预后 27 以呼吸泵衰竭改善窗为切换时机序贯通气治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的研究 龙泽胜 以呼吸泵衰竭改善窗为切换时机序贯通气治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的研究 J 中国临床新医学 2014 7 8 692 696 28 入选标准 1 符合中华医学会呼吸病学分会提出的COPD并呼吸衰竭的诊断标准 2 经有创机械通气治疗好转 呼吸泵衰竭改善窗 RPFIW 出现的患者 29 排除标准 1 由院外转入前已经进行机械通气治疗者 2 上消化道穿孔 梗阻 大出血或近期曾行消化道手术者 3 急性心肌梗死 严重的左心衰竭 心源性休克者 4 院外颜面部损伤或畸形不适合戴面罩或鼻罩者 5 合并其他中枢神经疾病 昏迷患者 6 合并肿瘤或其他严重疾病 如肺癌 肝癌 严重创伤等者 7 RPFIW没有出现的患者 30 RPFIW判断标准 1 神志恢复 生命体征稳定 有自主触发呼吸机能力和咳嗽能力 2 动脉血气 pH值 7 30 PaO2 60mmHg PaCO2 60mmHg 3 呼吸机参数 呼吸频率 12次 min 支持压力 PSV 20cmH2O FiO2 50 4 气道闭合压 P0 1 6cmH2O 5 浅快呼吸指数 f VT 105次 min L 6 呼吸节律正常 辅助呼吸肌动用评分 2分 31 观察指标 记录 PFIW时 撤除机械通气时及无创序贯组改用无创机械通气2h时患者的气道闭合压 P0 1 辅助呼吸肌动用评分 动脉血氧分压 PaO2 动脉血二氧化碳分压 PaCO2 pH值 心率 H 平均动脉压 MAP 统计两组呼吸泵衰竭改善时间 接受有创机械通气时间 总机械通气时间 总住院时间 住ICU时间 总住院费用等 统计两组VAP发生率 再插管率和住院病死率 32 33 34 35 36 以RPFIW为切换时机 序贯机械通气治疗COPD呼吸衰竭患者 可以明显缩短患者有创机械通气的时间 降低VAP的发生率 缩短住ICU时间和总住院时间 降低住院费用 更重要的是降低住院死亡率 延长患者生命 37 AECOPD有创 无创序贯治疗稳定期COPD 38 美国稳定期COPD无创通气指南 1 伴有乏力 呼吸困难 嗜睡等症状 2 气体交换异常 PaCO2 55mmHg或在低流量给氧情况下PaCO2为50 55mmHg 伴有夜间SaO2 88 的累计时间的10 以上 3 对支气管舒张剂 激素 氧疗等内科治疗无效 39 COPD稳定期使用NIPPV的指征 1 具有明显的症状 如疲劳感 呼吸困难 头痛等 并且具备PaCO2 55mmHg2 PaCO2介于50 55mmHg 并具有氧饱和度下降 吸氧 2L min时脉搏氧饱和度 88 持续时间超过5分钟 3 PaCO2介于50 55mmHg 并因高碳酸血症性呼吸衰竭而住院 每年超过2次 2007中国COPD指南 40 AECOPD呼吸衰竭患者无创正压通气治疗效果的相关因素分析 方法 对176例AECOPD 型呼吸衰竭的患者按照治疗效果分为成功组和失败组 比较两组患者各项指标及变化 进行多元回归分析 寻找无创通气成功的预测因素 并建立能预测无创通气预后的回归方程 41 NIV前指标组间比较 42 NIV2h后指标组间比较 43 结果 1 156例无创治疗成功 20例治疗失败 15例当即改为气管插管有创通气 13例拔管后出院 2例死亡 5例继续应用无创 4例死亡 1例好转出院 NIPPV失败组患者治疗之前GCS评分较低 白蛋白及体重指数 BMI 较低 APACHE 评分较高 均较NIPPV成功组明显 Logistic回归