心血管内科赵韧

2017/12/4,急性心肌梗死治疗 -“步步惊心”,赵韧 程自平 陈刚 林先和安徽医科大学第一附属医院 心血管内科 安徽 合肥 230022,病史资料,患者，女，48岁，既往体健，胸痛12小时因“突发胸痛4小时”入当地县医院，结合心电图、肌钙蛋白等结果诊断为急性前壁ST段抬高型心肌梗死。急诊行冠脉造影提示：前降支完全闭塞，拟行支架植入术，但未能成功，并且出现严重的手术并发症。患者病情危急，急转安徽省某三甲医院，期间患者出现心源性休克表现，当地考虑手术风险极大，拒绝接收。（在院外已经服用阿司匹林300mg, 氯吡格雷300mg）夜间11时左右转至我院。,2017/12/4,病史资料,入院查体：血压 86/50mmHg （多巴胺维持中）平卧位，神清，精神差，痛苦貌，全身湿冷，呼吸稍促，HR70次/分 律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肺少许湿罗音，双下肢不肿入院辅助检查：心电图： V1-V5 ST段弓背向上抬高伴Q波形成,病史资料,2017/12/4,入院诊断：急性广泛前壁心梗 心源性休克,入院辅助检查：血清心肌损伤标志物,病情评估,患者心源性休克，生命体征不稳定，严重的左主干狭窄和闭塞的前降支是元凶，罪犯血管必须开通以我们的经验此类患者再次急诊手术是唯一出路，在此时药物保守治疗毫无希望患者命悬一线，急诊手术的实施将给医生以及家属带来极大的压力，手术过程中患者随时有死亡的可能。,2017/12/4,急诊手术处理,建立绿色通道，多巴胺维持下患者急诊送入导管室主动脉球囊反搏技术（IABP泵）支持循环急诊冠状动脉造影+支架植入术,主动脉球囊反搏术（IABP）,右冠状动脉造影,左侧冠脉造影,复杂前三叉病变处行双支架术,术前，术后对比 (入室时间-离室时间 0:05am-1:45am),患者胸痛明显缓解，尿量增多在IABP泵的支持下血压回升到110/72mmHg,急诊PCI手术治疗效果,术后病情评估,循环稳定警惕再灌注心律失常，防治低钾血症防治急性支架内血栓形成患者有消化道症状，结合消化科医生建议，加强观察监测和预防消化道出血的发生,抗血小板治疗，抗凝治疗冠心病药物治疗降低主动脉内球囊反搏比例（1：1-1：3），2天后渐渐撤去IABP泵复查心肌酶谱，血常规，肾功能，电解质及大便常规；健康指导，做出院准备。,术后治疗,该病历带来的思考,专科的层面综合学科的层面 医学人文的层面,2017/12/4,急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI） 急救流程,急性左主干闭塞在急性心肌梗死中属于最危重一类。急性左主干闭塞合并心源性休克死亡率高达80%。针对此类患者，必须在有效循环支持(IABP)情况下以最快速度开通病变血管,JACC Interv. 2013 Apr;6(4):317-24,PLoS One. 2014; 9(9): e108356,STEMI治疗指南-AHA/ACC ESC,指南精神都是围绕着几个关键点：医疗系统的救治反应；再灌注的治疗，包括溶栓与血运重建；药物治疗，尤其是抗血小板药物推荐升级；患者出院后的管理与随访康复,综合学科思考,1 准确的诊断及分诊转科制度2 早期警惕并防治相关并发症 上消化道出血 I型呼衰的发生 水电酸碱平衡 肾功能的监测3 手术失败心外科的支持,人