HRT与经后骨质疏松症颜成新.ppt

绝经后骨质疏松症的激素替代治疗 1941年Albright提出雌激素降低时 尿钙排出增多 提示雌激素可以予防绝经后骨质疏松症 雌激素缺乏是绝经后骨质疏松症的重要发病因素 绝经早期ERT 予防绝经后小梁骨及皮质骨丢失的首选方案 抑制骨吸收 治疗绝经症状及绝经后的泌尿生殖道萎缩 绝经后骨质疏松症的激素替代治疗 绝经后骨质疏松症的激素替代治疗 绝经早期HRT预防骨丢失的效果最好绝经后应用ERT的依据绝经后的性激素变化 雌激素 E 绝经早期 快速下降 E2 孕激素 P 停止排卵时消失雄激素 A 绝经早期不变或减少 晚期下降促性腺激素 黄体生成素 LH 绝经后升高卵泡刺激素 FSH 绝经后升高 较LH更显著 绝经的激素界线 FSH 30U L FSH LHE2 20pg 30pg ml E1 来于卵巢及肾上腺皮质者各占50 E2 90 来自卵巢 雌活性大于雌酮E3 为E2及E3的代谢产物 雌活性极低绝经后E2降低最多 对绝经后妇女的影响也最大 绝经后骨质疏松症的激素替代治疗 雌激素与骨丢失 X照片上 雌激素降低后 掌骨 桡骨 股骨及肱骨骨干的骨膜吸收 骨髓腔扩大 定量计算机断层扫描 CT 单光子骨吸收仪 SPA 双光子吸收仪 DPA 及双能X线吸收仪 DXA 等检查发现 绝经后骨质疏松症的激素替代治疗 绝经后身体各部位骨丢失加速 小梁骨丢失多于皮质骨 脊椎及四肢骨末端的变化显著绝经后骨丢失加速的过程与血E水平密切相关 血E2低于40pg ml 80pg ml时发生骨丢失 绝经5年内 E下降约为总丢失量的50 是予防骨质疏松症的最佳时期 绝经5年之后 骨丢失率减慢补充雌激素后 骨吸收与骨形成恢复至绝经前状态 绝经后骨质疏松症的激素替代治疗 双侧卵巢切除术 人工绝经 后 雌激素快速下降 骨丢失速度加快 应用GnRH a 6月 可发生类似于绝经后的骨骼变化绝经后骨代谢生化指标升高 骨代谢呈高转换型 外源性雌激素可使之恢复 绝经后骨质疏松症的激素替代治疗 骨量变化与绝经的关系 不论年龄 一旦绝经 体内雌激素急剧下降 骨丢失呈对数增加平均2 骨小梁变细 变薄 乃至穿孔 骨质疏松症 大约5 10年后 骨丢失速度减慢 骨量变化与年龄的关系 呈线性 丢失率约为每年0 3 0 6 HRT防 治骨质疏松症的效果 按BMD每降低10 其骨折危险性增倍的原则计算 BMD增加后 骨折率可降低 WHI CE0 625mg MPA2 5mg d5 2年 髋部骨折减少 经后骨质疏松症的激素替代治疗 表1 HRT对BMD的影响作者发表观察观察绝经HRT观察BMD变化 年代方法人数年数方案年数腰椎髋部吴宜勇等2002前瞻2361 4CEO 625mg 2 3 7 随机MPA2mg 钙开放500mg V D 125U dCE0 3mg 0 7 MPA及钙V D 量同上 钙 V D 量同上 1 6 J C 2001前瞻7701 4利维爱0 3mg d2 0 4不变Galla 随机0 625mg d 1 1上升Gher双盲1 25mg d 2 0上升Etal 2 5mg d 2 6上升安慰剂 2 3 1 9J Hei 1999前瞻419 3E2V1mg 2 6 3Kkinen随机MPA2 5Etal 双盲5mg dE2V2mg 6 3MPA2 5或5mg dP Eiken1996双盲1510 5E22mg 10 15 9 etal 2年 2NETA1mg d开放E22mg dx12 11 1 8年E22mg d NETA1mg dx10E21mg dx6安慰剂 4 7 S Pors1994双盲680 5E22mg Nore5 10 Nielsen2年 21mg dEtal 开放E22mg dx12 6 E22mg Nore 1mg dx10E21mg dx6安慰剂 1 9 HRT的风险子宫内膜癌乳癌 绝经后骨质疏松症的激素替代治疗 E P可降低子宫内膜增生及内膜癌的发生率 已知的安全配伍 CE0 625mg d MPA2 4mg d 连续联合法 或4 5mg d每月连续14日CE0 3mg d MPA2mg dWHI总结显示 CE0 625mg MPA2mg d连续平均5 2年 子宫内膜癌降低 尼尔雌醇1 2mg 2周 3月后 即6次后 MPA10mg d 7 10日 绝经后骨质疏松症的激素替代治疗 乳癌与HRT或ERT的关系 文献报道不完全一致 多数认为 连用 5年 乳癌发生率升高 英国 50 70岁普通妇女不用HRT的乳癌危险性 45 1000妇女用HRT5年 增2例 1000妇女HRT10年 增6例 1000妇女HRT15年 增12例 1000妇女WHI HRT4年后乳癌比安慰剂组增加8例 10000病人年 绝经后骨质疏松症的激素替代治疗 ERT及HRT方法单用雌激素 ERT 用于子宫已切除的妇女单用孕激素 用于不能 或不愿应用雌激素的妇女 孕激素对乳腺的影响尚无定论 雌 孕激素合用 用于子宫未切除的妇女 周期序贯法 用于围绝经期及绝经早期妇女 连续序贯法 用于停药期间绝经症状较重的妇女连续联合法 用于绝经晚期妇女ERT或HRT的时间长短与效果 应用时间愈长 防治骨丢失效果愈好但时间愈长 其安全性愈差 需权衡利弊 个体化应用 绝经后骨质疏松症的激素替代治疗 HRT的新进展不适合于冠心病的一级预防及二级预防不适合于予防疾病 其原因是风险大于益处 WHI的结果 风险 冠心病 增7例 10000病人年中风 增8例 10000病人年血栓病 增8例 10000病人年侵袭性乳癌 增8例 10000病人年利益 结肠癌 少6例 10000病人年髋部骨折 少5例 10000病人年 绝经后骨质疏松症的激素替代治疗 HRT的再评价1998及2002年的HERS HERS11结果 HRT不适用于CHD的二级预防2002年的WHI CE0 625mg MPA2mg d HRT不宜用于CHD的一级予防血栓病 乳癌等风险不容忽视 绝经后骨质疏松症的激素替代治疗 应用HRT原则有适应症 无禁忌症 风险小者应用 无适应症者不用 不应为预防CHD及延长寿命应用HRT 为提高生活质量要求应用HRT者 应了解HRT风险及其代用品 权衡利弊后再用 绝经后有骨质疏松高危因素 绝经症状者 应用HRT最好 绝经早期应用意义最大 绝经后骨质疏松症的激素替代治疗 可试用的方案减少E P 剂量 非激素类抗骨质疏松药物ERT或HRT至症状消失 改用非激素类药物 如Bp 维生素D Ca ERT或HRT至症状消失 改用SERM Evista 生殖泌尿系症状重的老年妇女 局部应用少量雌激素制剂全身用非激素类抗骨质疏松药物或Evista 对E有顾虑或敏感者 局部用不吸收的雌激素制剂 更宝芬全身用非激素类抗骨质疏松药物或Evista中药改善绝经症状 绝经后骨质疏松症的激素替代治疗 常用E制剂及剂量 口服剂 天然E CE 0 625mg 片 qd0 3mg 片 qdE2V 1mg 片 补佳乐 qd5mg 片 协坤 qdorbid微粉化E2 诺坤复 每片含17 E21mg qd 绝经后骨质疏松症的激素替代治疗 复合制剂 倍美盈 14片 每片含CE0 625mg14片 每片含CE0 625mg及MPA5mg 倍美安 每片含CE0 625mg及MPA2 5mg克龄蒙 11片含E2V2mg10片含E2V2mg及CPA1mg诺更宁 每片含17 E22mg及NETA1mg 经后骨质疏松症的激素替代治疗 合成ECEE3 1mg 2mg 及5mg片剂三种 每二周服1次 每次1 2mg EE 50 g片剂 一般服10 25 g d DES 每片含0 5mg或1mg 尽可能不用 Livial 尚有孕激素及雄激素作用 2 5mg 片 服1 25mg或2 5mg d 或更小量 经后骨质疏松症的激素替代治疗 经皮剂 胶剂 爱斯妥胶 含17 E20 6mg g 每日涂抹1 5g 血E2达68 27pg ml贴剂 欧适可25 50 75 100 得美素25 50 100 松奇 经后骨质疏松症的激素替代治疗 经阴道制剂 CE软膏 含CE0 6