麻醉病人的护理

麻醉病人的护理,学习目标,理解：比较不同麻醉方式的特点分析常见麻醉的主要并发症出现的原因掌握：各种麻醉的概念及护理（熟悉麻醉前及麻醉后的护理评估、护理诊断及问题） 运用：为麻醉前病人提供健康指导识别麻醉病人出现的并发症，并提出相关处理措施为麻醉期间及麻醉恢复期病人提供监护,麻醉意外致死案例,一位名叫小薇的花季少女，在收到大学录取通知书的前几天，在医院做无痛人流手术时，由于麻醉出现意外，昏迷10天后永别亲人。痛失爱女的家人向医院提出100万元索赔。该院在给小薇家属的书面材料中写道：当天下午5时20分，医院给小薇实行“丙泊酚”静脉麻醉人流手术。5时33分，患者突然出现呼吸抑制，心跳骤停，医生立即按压胸部，进行人工呼吸，给患者吸氧。5时35分，心跳恢复，医院采取脑保护等措施。7时40分，一名主任医师赶赴德阳会诊。,麻醉意外致死案例,第二天上午，昏迷中的小薇转院抢救。医院在那份给家属的书面材料中称，考虑到小薇家属的实际困难和从人道主义出发，医院先垫付了34000元费用抢救小薇。28日晚9时15分经抢救无效死亡。女儿死后，在家属的强烈要求下，医院才复印了病历给家属。据天津一家大医院的专家从病历上分析：“出现呼吸、心跳停止时，医师未及时发现，仍在继续手术，以致病人的麻醉意外不可恢复。,主要内容,CONTENTS,麻醉的发展史,公元2世纪华佗的“麻沸散”,1846年Morton美国麻省总院乙醚麻醉现代麻醉学的开始,概 述,麻醉（anesthesia）是指用药物或其他方法使病人的整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的,8,麻醉学的范畴,现代麻醉学研究范畴有了很大的拓展，包括了：临床麻醉学(clinical anesthesia)急救复苏学（first-aid and CPCR）重症监测治疗学（Intensive Care Unit，ICU）疼痛治疗学（Pain management）麻醉治疗学 由于麻醉学科的内涵不断拓展，卫生部定义麻醉学为二级学科，临床一级科室，为学科的发展构建了合理的架构。,概 述,麻醉的分类,中枢神经意识丧失,周围神经意识清醒,吸入麻醉静脉麻醉,(general anesthesia),局部麻醉(local anesthesia),(intrathecal anesthesia),主要内容,CONTENTS,11,麻醉前病人的护理,护理评估（麻醉前评估）1.健康史 年龄、性别、饮食习惯、嗜好（吸烟、饮酒等）、既往麻醉史与手术史、药物使用情况（降压药、降糖药等）2.身体状况 （1）心、肺、肝、肾和脑等重要脏器功能情况。（2）水、电解质和酸碱平衡情况。（3）牙齿有无缺损、松动、有无假牙。（4）有无脊柱畸形或骨折，有无椎间盘突出。 （5）穿刺部位皮肤有无感染等。,12,麻醉前病人的护理,护理评估（麻醉前评估）3.辅助检查：（1）实验室检查：血、尿、便常规，出凝血时 间，生化（电解质、肝肾功能），乙肝五 项+甲丙肝抗体等。（2）心电图（ECG），胸部X线检查。（3）针对性检查（内镜、CT、MRI等）。4.心理社会状况5.麻醉方法的选择：以病人身体情况、病情程度、手术部位与范围等选择麻醉方法。,麻醉前工作,ASA （Anesthesiologists）病情分级,第1级 没有全身性疾病，仅有局部的病理改变,第2级 有轻度到中度脏器（心、肝、肺、肾和中枢神经系统）病变， 但其功能代偿良好,第3级 有重度脏器（心、肝、肺、肾和中枢神经系统）病变，但其功 能尚能代偿,第4级 有危及生命的全身性疾病,第5级 存活机会小，处于濒死状态，手术是唯一的治疗措施，如腹主 动脉破裂或严重脑损伤,麻醉前病人的护理,护理诊断1焦虑（anxiety）与担忧麻醉效果和预后等有关。2知识缺乏（deficient knowledge）缺乏麻醉前的配合等有关知识。3潜在并发症（potential complication） 局麻药物的毒性反应、血压下降、心律失常、呼吸道 阻塞、呼吸抑制、腰麻后头痛、全脊髓麻醉等。,15,（一）提高麻醉耐受力 改善营养状况、纠正生理紊乱，去除潜在疾病诱发因素。 治疗现存的疾病。（二）心理护理 针对病人的心理状态，进行解释、说服和安慰，简单介绍麻醉施行方案及配合方法，以取得合作，并消除对麻醉的恐惧与不安心理。 与家属进行交谈，说明麻醉中及麻醉后可能发生的问题。征得家属同意后，签麻醉同意书。（三）胃肠道准备 择期手术麻醉前12h禁食、4h禁饮； 小儿：术前禁食(奶)4-8h，禁饮2-3h； 急症病人：粗胃管抽吸或清醒气管内插管。,麻醉前病人的护理,护理措施,（四）麻醉前用药 用药目的 镇静，使病人情绪安定而合作，消除患者紧张、焦虑及恐惧心理。抑制唾液及气道分泌物，保持呼吸道通畅。减少麻醉药的副作用，消除一些不利的神经反射。提高痛阈，缓解术前疼痛和增强麻醉镇痛效果。 用药原则与方法根据病情、年龄、麻醉方法，选择药物种类、剂量、用药途径和用药时间。口服 、肌注,麻醉前病人的护理,护理措施,麻醉前工作,麻醉前用药常用药物 镇静药：地西泮催眠药：苯巴比妥钠镇痛药：吗啡、哌替啶抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱抗组胺药：异丙嗪,术前晚给药,术前30分钟给药,主要内容,CONTENTS,局部麻醉,又称局麻，是一种简便易行、安全有效、并发症较少的麻醉方法，病人意识清醒，适用于较表浅、局限的手术,局部麻醉,常用局麻药物分类酯类：包括普鲁卡因、丁卡因等在血浆内被胆碱酯酶分解酰胺类：包括利多卡因、布比卡因等被肝微粒体酶系分解不良反应毒性反应过敏反应,21,常见局麻药,局部麻醉毒性反应,表现中枢毒性：舌或口唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视力模糊、言语不清、肌肉颤搐、意识不清、惊厥、昏迷、呼吸停止心血管毒性：心律失常、心肌收缩力减弱、心排出量减少、血压下降，甚至心脏停搏,局部麻醉毒性反应,原因用药过量误入血管药物局部吸收快病人全身情况差预防注意用药剂量适当应用肾上腺素预防用地西泮或巴比妥类药物,局部麻醉过敏反应,表现：荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压以及血管神经性水肿等，重时危及生命处理：静脉注射肾上腺素，给予肾上腺糖皮质激素和抗组胺药物,肾上腺素能使局部血管收缩，可延缓局麻药吸收，加快起效时间，增强阻滞效能，延长作用时间，减轻局麻药的毒性反应，还能消除普鲁卡因和利多卡因的扩张血管作用，减少创面渗血。高血压、心脏病等患者忌用肾上腺素；终末血管不能加用肾上腺素：指趾、阴茎等。,局部麻醉,常用局部麻醉方法表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞神经阻滞（臂神经丛阻滞、颈神经丛阻滞、肋间神经阻滞、指趾神经阻滞）,表面麻醉,表面麻醉：将渗透性强的局麻药施用于粘膜表面，透过粘膜而阻滞粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象。,适用于：五官,2%4%利多卡因常用,28,局部浸润麻醉,沿手术切口由浅入深注入，阻滞组织中的神经末稍而达到麻醉作用。,0.5%普鲁卡因或0.25%0.5%利多卡因,应用最广,是临床上应用最广的局麻方法,局部麻醉,30,区域阻滞麻醉,围绕手术区底部注药，在四周及基底阻断通向手术区的神经干和神经末梢。,适用于：局部肿块切除,神经阻滞麻醉（传导）,将局麻药注入神经干、丛、节周围，阻滞其神经传导而使其支配区域产生麻醉作用。,颈丛阻滞,32,臂丛阻滞,适用于：上肢或肩部手术,33,肋间神经干阻滞,局部麻醉,局部麻醉,护理注意毒副反应的观察与护理神经阻滞麻醉病人还应注意观察有无膈神经麻痹、喉返神经麻痹、霍纳综合征、气胸等相关并发症发生,思考 局麻患者手术时，一般无麻醉医生监护，护理人员如何预防不良反应的发生，又如何及时发现和处理？,主要内容,CONTENTS,椎管内麻醉,椎管内麻醉（intraspinal anesthesia）是指将局部麻醉药注入蛛网膜下腔或硬膜外腔，从而使部分脊神经传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法。可分为蛛网膜下腔阻滞麻醉、硬膜外腔阻滞麻醉。,39,40,椎管内麻醉,一、蛛网膜下隙阻滞（ spinal anesthesia ）又称脊椎麻醉或腰麻，是将局麻药注入蛛网膜下腔，作用于脊神经前根和后根，产生不同程度的阻滞。,42,穿刺部位,皮肤、皮下组织、,棘上、棘间、黄韧带（第一落空感）,硬脊膜、蛛网膜（第二落空感，有脑脊液流出）,43,成功标志,麻醉配合:协助麻醉师帮助病人摆好体位，取低头、弓腰、 抱膝姿势，使棘突间隙张开以利穿刺; 注药后根据手术需要，在5-10分钟内改变病人体 位以调节麻醉平面麻醉后极短的时间内，病人感觉消失，其顺序为：脚趾、足部、大腿、最后为腹部麻痹，而感觉恢复的顺序正好相反。,46,麻醉后并发症观察及护理,头痛 尿潴留偶有颅神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、马尾丛综合征、化脓性脑脊膜炎等,麻醉后去枕平卧68小时，密切观察生命体征,椎管内麻醉,头痛原因：脑脊液流失 表现：术后13天，第一次抬头或起床活动时出现，位于枕部、顶部或颞部，呈搏动性预防：避免反复穿刺，保证入量；麻醉后去枕平卧68小时处理：休息；重者可硬膜外腔注入生理盐水，或5%葡萄糖液等,椎管内麻醉,尿潴留原因骶神经阻滞后恢复晚不习惯床上排尿伤口疼痛处理诱导排尿针刺穴位热敷、按摩留置导尿,椎管内麻醉,二、硬脊膜外阻滞（ epidural block ）将局麻药注入硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配区域产生暂时性麻痹,50,硬膜外阻滞麻醉,定义：,是将局麻药注入硬膜外腔，作用于脊神经根，阻滞部分脊神经的传导受到的麻醉方法。,方法：单次法和连续法,51,52,护理诊断,心排血量减少低效性呼吸状态排尿异常头痛有意外损伤的危险有椎管内感染的危险,53,（1）一般护理：术后平卧4-6h，不必去枕； 密切观察生命体征变化。 （2）麻醉中并发症的观察与护理: 全脊髓麻醉； 其他并发症：血压下降、呼吸抑制、 恶心呕吐。（3）麻醉后并发症的观察与护理: 穿刺针或导管误入血管； 导管折断； 硬膜外血肿 硬膜外脓肿,硬膜外麻醉护理措施,54,全脊髓麻醉：是硬膜外麻醉最危险的并发症,穿刺时针尖不慎刺破硬脊膜未被发现，将硬膜外阻滞所用的麻醉药全部或大部分注入蛛网膜下腔。导致全部脊神经被阻滞。,55,全脊髓麻醉的护理 表现：血压下降、胸闷、呼吸困难、脉速或微 弱，严重者血压消失、呼吸浅慢、甚至呼 吸心跳停止。 预防：注药前回抽，先试验剂量，防术中躁动。 处理：加强呼吸管理（气管插管接呼吸机辅助呼 吸）；维持有效循环血量（加速输液、给 升压药）；应用血管收缩药升压；胸外心 脏按压。,穿刺针或导管误入血管 原因：由于血管扩张或未回抽就注药所所致， 出现麻药中毒反应。 处理：吸氧、控制惊厥、补液维持循环。导管折断 原因：多因导管质差、拔管技术不当所致。 表现：拔出后导管短缺。处理：预防为主，规范操作技术，一旦发现，夹出 或切开取出。,麻醉后并发症的观察与护理,硬膜外血肿 原因：硬膜外腔血管损伤所致。 表现：较大可压迫脊髓引起截瘫。出现下肢感觉运动障碍。 处理：避免强行操作；卧床休息、止血剂、早期(5ml/kg； 肺活量15ml/kg； 呼吸频率15次/min； 最大吸气负压-25cmH2O； PaCO28pka(60mmHg)（吸空气时）； PaO240kpa(300mmHg)(吸纯氧时)。 .咽喉反射恢复。 .鼻腔、口腔及气管内无分泌物。,麻醉恢复期护理,75,（三）病人出PACU指征神经系统 意识恢复；肌力恢复；可根据指令睁眼、开口、握手呼吸系统 已拔出气管导管；脱氧10分钟SpO295%，通气量足够；呼吸频率