糖网的诊治

糖尿病视网膜病变的诊断与治疗,杨庆松 北京同仁眼科中心 首都医科大学附属北京同仁医院,个人简历,杨庆松， 硕士，在职博士研究生.现任首都医科大学附属北京同仁医院眼科主治医师. 攻读硕士期间，师从我国著名眼底病专家王光璐教授主要从事肝素类物质防治增生性玻璃体视网膜病变的实验研究.目前承担两项北京市自然基金“光动力学治疗脉络膜新生血管的实验研究”2000-2001 年，在美国Rochester大学医学中心进修，学习应用knock-out等分子生物学技术研究math5，math1等基因在鼠视网膜发育中的作用的研究.,概述,糖尿病的发病率:西欧国家发病率平均为2，美国人高达6，我国40岁以上者约为3 糖尿病视网膜病变的发生率：据统计，我国糖尿病患者中35.6合并有视网膜病变。有10年糖尿病史者，7%有视网膜病变，15年者约25%，15年以上者达63%,1985年中华眼科学会眼底病学组讨论制定,并经中华眼科学会通过了现行的六级分期 糖尿病性视网膜病变分期标准 I 微血管瘤或合并小出血点II 硬性渗出合并l期病变III 棉絮斑合并I或II期病变 IV 新生血管或并有玻璃体出血V 纤维血管增殖膜VI 牵拉性视网膜脱离 注:前3期为非增殖性,亦称单纯性或背景性, 后3期为增殖性, 可含有前3期病变。,第一部分,糖尿病视网膜病变的发生机理及病理改变,糖尿病视网膜病变的病理改变,糖尿病视网膜病变的病理改变的示意图1,糖尿病视网膜病变的病理改变2,糖尿病视网膜病变的病理改变3,糖尿病视网膜病变的病理改变4,糖尿病视网膜病变的病理改变的示意图5,第二部分,糖尿病视网膜病变的眼底及荧光造影表现,一、背景期糖尿病视网膜病变的眼底及FFA表现,背景期的糖尿病视网膜病变的临床表现,微血管瘤（MA）点片状出血硬性渗出棉絮斑,背景期糖尿病视网膜病变,背景期糖尿病视网膜病变的眼底表现及相应的解剖示意图,背景期糖尿病视网膜病变的眼底表现及相应的解剖示意图,二糖尿病视网膜病变增生期的各种眼底及FFA表现,糖尿病视网膜病变增生期的各种眼底及FFA表现,增生期的荧光造影表现,NVD,NVE,NP区,视网膜前出血,MA及Cap扩张,三、糖尿病性黄斑病变,黄斑水肿黄斑缺血渗出,糖网黄斑水肿（DME）严重程度分级,黄斑缺血,第三部分,糖尿病视网膜病变的治疗,一、激光治疗,1激光治疗的原则2激光器种类的选择3如何灵活应用激光治疗的三个参数4激光治疗时各种接触镜的使用方法及技巧5糖尿病视网膜的激光治疗方法,激光治疗前的准备,正确交代病情,让患者了解激光治疗的意义,并有手术同意协议书.对于增生比较活跃的糖尿病视网膜病变,一定要交代激光过程中有严重玻璃体出血导致视力下降的可能.手术本身对血糖的水平要求不是太严格,但最好还是控制在相对正常的范围内让病人对手术的疼痛有一定的思想准备,激光器种类的选择,氩激光 蓝色光488.0nm和绿色光514.5nm氪激光 绿色光514.5nm, 黄光568.2nm和红光647.1nm半导体激光 810nm倍频532激光,激光治疗的三个参数,功率 1级反应时间 2级反应光斑大小 3级反应,功率密度,糖尿病常用的激光治疗方法,局灶光凝(focal photocoagulation)格珊光凝(grid photocoagulation)全视网膜光凝(pan-retinal photocoagulation, PRP),局灶光凝 和格珊光凝,全视网膜光凝,适应症: 增生前期和增生期机制方法,国外推荐的行全视网膜光凝的顺序,全视网膜光凝前后的FFA表现,全视网膜光凝后的眼底像,全视网膜光凝后的FFA,NVE,黄斑水肿,“后极PRP”的范围,NVE,黄斑水肿的激光治疗,适应症: 1.视力较好0.8,观察3个月,视力下降行光凝 2.视力0.5 弥漫性的水肿有主述 3.视力0.3 弥漫性的水肿无主述方法 光斑50-100u, 时间从0.07s起,功率 从80mW起,反应I级,黄斑水肿治疗前后的FFA对照,激光治疗的并发症及相应的预防措施,黄斑水肿加重 -PRP前先行黄斑光凝损伤黄斑-应随时校对黄斑中心的位置玻璃体出血-开始时避免直接光凝新生血管视力下降和视野的缺损视网膜下新生血管形成-避免使用小光斑,高能量的治疗方法,激光治疗的技巧,1激光治疗时接触镜的选择三面镜和全视网膜镜(90度,120度和160度)屈光间质混浊时的激光波长的选择白内障手术后的视网膜光凝玻璃体视网膜手术后的视网膜光凝,二糖尿病视网膜病变的手术治疗,1玻璃体视网膜手术的适应症:因玻璃体出血混浊, 视网膜脱离,机化膜牵拉黄斑等.2玻璃体视网膜手术的的禁忌症:视功能及光定位差, ERG呈熄灭型,白内障手术与激光治疗的关系,如能激光光凝,先不要行白内障手术白内障手术时一定要保护好后囊白内障手术时囊尽量要撕的大些,人工晶体以6mm为宜白内障手术一定要注意散瞳孔白内障手术后要及时行眼底光凝,不要等到后发障的出现,水肿分类 局部水肿 非囊样水肿 方法 直接封闭MA,总述,强调定期的随访 在需要进行干预治疗的时候及时地进行激光和玻璃体视网膜手术 使严重的视力损害降低 90%,DR与白内障在治疗上的关系,手术注意：1、尽量撕大前囊孔，选择直径较大的人工晶体， 2、注意保护角膜内皮（术前查角膜内皮计数）3、囊袋内植入4、术中应尽量保持晶体后囊完整和清亮不恰当的植入人工晶体给眼底的观察、激光治疗、R-V手术带来困难,手术适应症,严重玻璃体出血不能吸收1个月；牵拉性视网膜脱离波及黄斑区；牵拉性视网膜脱离合并视网膜裂孔；严重黄斑区出血；对IDDM患者适当提前,治疗原则,虹膜新生血管： 屈光间质清-尽快