神经系统疾病营养支持共识

神经系统疾病营养支持共识首都医科大学宣武医院宿英英,共识背景,共识初稿（2008/9）神经疾病营养支持工作组宿英英（首都医科大学宣武医院）黄旭升（中国人民解放军总医院）彭斌（北京协和医院）潘速跃（广州南方医院）张运周（首都医科大学宣武医院）,第一部分神经系统疾病营养支持适应症,推荐意见,脑卒中伴吞咽困难患者推荐肠内营养支持，发病7天内尽早开始喂养，短期（4周内）采用鼻胃管（NGT）喂养，长期（4周后）在有条件情况下采用经皮内镜下胃造口（PEG）喂养。（A级推荐）痴呆早期患者推荐加强经口营养支持（B级推荐）。痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条件情况下采用经皮内镜下胃造口。（B级推荐）其他神经系统疾病伴持续吞咽困难患者，短期（4周内）推荐鼻胃管喂养，长期（4周后）推荐经皮内镜下胃造口喂养。（A级推荐）任何原因引起的昏迷患者，短期（4周内）昏迷推荐鼻胃管喂养，长期（4周以后）昏迷（如持续植物状态）推荐经皮内镜下胃造口喂养（D级推荐）。,第二部分神经系统疾病营养支持操作规范共识,1.营养风险筛查,神经系统疾病患者，尤其是伴有吞咽困难患者或危重神经疾病患者进行营养风险筛查（Nutrition risk screening , NRS）A级推荐,营养风险评分方法-NRS2002,BMI20.5 ？3个月内体重减轻了吗 ？上周内吃饭减少了吗 ？患者病重吗 ？,初步筛查,结论,回答“是” 下步筛查回答“否” 每周筛查,营养风险评分方法-NRS2002,年龄：70岁，+1分,无法称体重的患者,血清白蛋白30g/L，营养风险评估为3分无法站立严重胸腹水无法得到准确BMI者无肝肾功能明显异常,中国NRS 2002 多中心营养风险筛查调查,2.能量与基本底物供给,轻症（GCS12分或APACHE16分）非卧床患者25-35Kcal/kg/dl。糖:脂比=7:36:4，热:氮比=100150:1轻症（GCS12分或APACHE16分）卧床患者20-25Kcal/kg/d。糖:脂比=7:36:4，热:氮比=100150:1重症（GCS12分或APACHE16分）患者急性应激期20-25kcal/kg/d，糖:脂比=5:5，热:氮比=100:1 澳大利亚临床营养学会推荐（Austrian Society Of Clinical Nutrition. Recommendations for Parenteral and Enteral Nutrition in Adults. 2000. ） D级推荐（专家意见）,3.营养途径选择,首选肠内营养，包括经口和管饲喂养（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃/肠造瘘）。A级推荐,4.营养开始时间,发病后7天内尽早开始肠内喂养A级推荐,5.营养剂型选择 *2002年版的国家基本药物目录,模块型（modular diets）,5.营养剂型选择,9种情况的营养制剂选择胃肠道功能正常（最好是含有膳食纤维的整蛋白标准配方，A级推荐） 消化或吸收功能障碍(选用短肽型或氨基酸型配方）便秘（选用含不溶性膳食纤维配方）限制液体入量 （选用高能量密度配方）糖尿病或血糖增高（有条件时选用糖尿病适用型配方，A级推荐）高脂血症和血脂增高（选用优化脂肪配方）低蛋白血症（选用高蛋白配方，B级推荐） 糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者（选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方缓慢泵注，B级推荐）病情复杂 （根据主要临床问题进行营养配方选择）,6.营养输注管道选择,短期（4周）首选鼻胃管喂养。（A级推荐）不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养。（B级推荐）。长期（4周）有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养。（A级推荐）,7.营养输注方式,床头持续抬高30（C级推荐）容量从少到多：首日500ml，尽早（25日内）达到全量速度从慢到快：首日肠内营养输注20ml50ml/h，次日80ml100ml/h，约1224h内输注完毕。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度。（A级推荐）每4h用2030ml温水冲洗管道，中断输注或给药前后2030ml温水冲洗管道。（A级推荐）,8.营养支持监测,9项监测指标测量体重每月1次观察消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血。每4小时1次 鼻胃管深度：4555cm，即从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。每4小时1次抽吸胃残留液：观察总量、颜色和形状，疑为消化道出血时即刻送检。每4h小时1次监测出入液量每天1次监测血清电解质和肾功能正常患者每周13次异常患者至少每天1次,血糖血糖增高患者根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量。（A级推荐）胰岛素输注初始每1小时2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小时检测血糖1次。（D级推荐）血糖正常患者，每周检测血糖1次3次。（D级推荐）急性脑卒中患者血糖控制目标：10mmol/L。（D级推荐）危重症患者血糖控制目标： 8.3mmol/L，注意避免低血糖发生（D级推荐）,血脂血脂正常患者每周检测血脂1次。缺血性卒中和TIA患者血脂增高时，强化他汀类调脂药物治疗（A级推荐），药物治疗后2周复查监测血清蛋白正常患者血清蛋白每周至少监测1次（B级推荐）特别注意前白蛋白变化（B级推荐）血清白蛋白25g/l时，输注人血白蛋白 （B级推荐），每次10g，连用35天后复查（专家意见）,9.营养支持调整,呕吐和腹胀减慢输注速度或/和减少输注总量寻找原因和对症处理仍不缓解时改为肠外营养D级推荐,腹泻（稀便3次/d或稀便200g/d）减慢输注速度或/和减少输注总量予以等渗营养配方严格无菌操作注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（B级推荐）。,上消化道出血（隐血试验证实）临时加用质子泵抑制剂血性胃内容物100ml时，继续全量全速或全量减速（2050ml/h）喂养，每天检测胃液隐血试验1次，直至2次正常血性胃内容物100ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养D级推荐,胃肠动力不全胃残留液100ml时，加用胃复安、红霉素等胃动力药物（C级推荐）或暂停喂养（D级推荐）。超过24小时仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养（D级推荐）。,10.营养输注停止,停止肠内营养输注根据吞咽功能评估结果。洼田饮水试验评分2分时可停止管饲喂养D级推荐,26,亚洲最大的临床营养生产基地,占地面积:10.1万M2建筑面积:4.1万M2,瑞能肿瘤及肺部疾病适用型,瑞高预防及有助于纠正低蛋白血症,瑞素通用型配方,瑞代糖尿病及应激性高血糖,瑞先高能高浓缩纤维通用型配方,肠内营养的剂型发展,中国药典规定，口服乳剂应在每分钟4000转下高速离心15分钟而不发生分层现象。这是区别乳剂和混悬剂的关键指标。,灭菌时，产品利用旋转灭菌釜进行最终灭菌。灭菌工艺的Fo值在12分钟以上，达到药典对注射剂的无菌要求。,粉剂,混悬剂,乳剂,颗粒大小不均匀,颗粒直径10-100 微米,颗粒直径0.5微米 最难消化的脂肪乳粒, 可直接被肠粘膜吸收,乳剂代表肠内营养制剂的发展方向！,匀浆膳主要优缺点,缺点： 被污染的可能性更大 营养素含量不能达标 微量营养素含量不明确/差异大 固体成份易沉降 制作相对粗糙，粘度高，不易通过细孔径EN导管,优点： 价格较低 各级医院营养科均可制备 配方可调整,营养素的摄入不足管饲的污染问题,自制匀浆膳的有效性和安全问题,患者实际摄入量与医院提供自然食物（匀浆制剂）的“理论计算”量之间存在差距,Esatwood等研究 (N Engl J Med, 1997)差距为11-27%McWhirter等 (Br Med J, 1994)Barton等 (Clin Nutr, 2000)Edwards等 (Health Serv J, 1997)Allison等 (J Nutr Health Aging, 2000)差距达17-67%,匀浆膳营养素摄入不足问题普遍存在,能量和营养素摄入不足患者比例高达43%64%患者因摄入不足出现体重和血浆蛋白降低上述不足中，蛋白质不足多余能量不足普遍存在矿物质和维生素质缺乏上述现象没有减少的趋势,匀浆膳的细菌污染,搅拌匀浆膳食物中含有的微生物数量约为 1000-100000CFU/ml大多数污染来自大肠杆菌,为什么要重视管饲的污染问题？,Anderson(1984)等研究指出：管饲病人的消化道症状与管饲制剂被污染有关；自制匀浆膳较商用肠内制剂含有更多的细菌(P0.001)；管饲患者的腹泻与制剂的污染有明显相关性。,工业化肠内营养制剂的优势,中、小分子营养素组成化学成分明确且稳定采用现代制药或食品工程技术配制营养全面，搭配合理易于消化、稍加消化、无需消化即可吸收无渣或残渣极少不含乳糖，适于乳糖不耐受者对肠道和胰腺外分泌刺激较轻可经管饲喂养,热量明确简便易算,工业化肠内营养制剂- 添加特殊营养素,谷氨酰氨精氨酸中链甘油三酯n-3多不饱和脂肪酸膳食纤维核糖核酸其他,无膳食纤维的通用营养制剂,无膳食纤维，营养完全吸收，无残留，适用于术前及术后营养支持,TP,本品可通过口服和管饲提供作为唯一营养来源：30ml/kg/天(3-4袋）作为营养补充： 500-1000ml管饲时应从低速、低容量开始，推荐20ml/h的输 注速度开始,高血糖专用营养制剂,TPF-D,瑞代 改良的碳水化合物系统-平稳血糖,改良碳水化和物系统：缓释淀粉+果糖+膳食纤维,高蛋白高谷氨酰胺强化营养制剂,TP-HE,谢谢,肠内营养输注泵,传统方法-重力滴注、注射器推注的不利影响,1：压力取决于输液装置的“悬挂高度”，克服静脉回血压。但某些因素：过滤膜，很细的（如PICC）输液管，高浓度（粘度）液体，静脉压增高等，影响滴速。2：传统手调输液夹控制滴速-因患者体位改变，输注管扭曲受压等，改变滴速。3：滴速及营养液粘稠度影响液滴大小，从而影响输注速度及总输液量。,控制营养液输注速度的重要性,速度不当：1、引起病人血糖明显波动，发生高渗非酮症性昏迷或低血糖 反应及其他代谢性并发症风险增高。2、可能造成或加重患者胃肠道不适。,肠内营养喂养泵,1：是一种由电脑控制输液的装置，能够精确控制输注速度 及输注总量2：持续性肠内营养输注泵喂养，可有效减少胃和食管不适 的发生，并且可以为吸收能力受限的患得提供最大程度 的营养支持。3：功能也由单纯的控制输液速度到附加多种故障自动识别 报警功能，包括堵管、液体输完及机器故障报警等。,鼻胃（肠）管-短期肠内营养的首选,喂养管材质,管道材质,聚氨酯 ？,硅胶 ？,PVC ?,聚氨酯-柔软、壁薄 硅胶-柔软、壁厚 聚氯乙烯PVC-僵硬、壁薄,与其他材质相比，聚氨酯的内径更大. 在最小的不适前体下，拥有最大的内径,喂养管直径,艾谱力-经鼻喂养管,材质 医用聚氨酯（PUR）：现代喂养管的理想材质柔软性好，感觉舒适良好的组织相容性，放置安全外径变细而有效输注内径增加，有效输注管径均匀，内壁光滑，杜绝挂壁现象耐腐蚀，可长期放置,艾谱力-经鼻喂养管,内置中空金属导丝，增加导丝的柔韧性与弹性 使插管更加顺畅 降低插管过程中对呼吸的影响 方便置管后导丝的拔出,APPLIX -鼻胃肠管,子弹头形管端设计，降低插管阻力,用于短期胃内或小肠内管饲营养,管壁有不透X光的细线，透视下显影专用Luer-lock接头及