心脏移植的现状及进展

心脏移植的现状及进展,苏州大学附属第一医院沈振亚,一、心脏移植的发展史,理想到实验阶段： 公元前5世纪，扁鹊进行了两例成年男人换心术，开始了理想阶段。20世纪初开始实验研究阶段 。Demikhov证明去神经的心脏和肺完全能够满足移植后的机体的生理需要 。,临床阶段： 1964年美国Hardy黑猩猩人原位心脏移植。1967年南非CapeTown首例同种原位心脏移植 。20世纪80年代环孢霉素A的应用，是心脏移植的一个新开端。 1984年首例婴儿心脏移植。,世界现状： 到2001年底全球心脏移植总例数已超过5万。存活率：1年存活率79%， 3年存活率70%， 5年存活率63%， 10年存活率48% 。,中国现状： 国内首例心脏移植：1978年4月上海瑞金医院张世泽等完成。第1例异位心脏移植：1988年台北 “国立”台湾大学医院朱树勋完成。目前我国大陆共实行心脏移植100余例，存活最长已超过10年 。,表1 我国早期心脏（心肺）移植状况,表1 我国早期心脏（心肺）移植状况,二、受者的选择,INDICATION：end-stage heart disease not amenable to medical or other surgical therapyNew York Heart Association Class III or IV symptoms on optimal (tailored) medical therapyPrognosis for 1-year survival without transplantation of 75%,ELIGIBILITY CRITERIA：Age6wood units)Active systemic infectionIrreversible renal or hepatic dysfunction,原则上讲，心脏移植的适应证是终末期心脏病的患者，但不是所有级心衰的病例都适应心脏移植。 需：各系统检查肺动脉压力测定,表2 肺动脉压力的测定和评估,施行心脏移植术的心脏病以心肌病和冠心病最为常见。年轻心肌病患者中仅有轻、中度心力衰竭，但有复杂恶性心律失常者，能否进行心脏移植尚有争议。 性别因素在受者的选择上有一定的作用。女性患者在移植术后排斥反应出现早，且有较高的术后死亡率 。,三、供心的选择和获取,脑死亡供者 。缺血时间：原则上不超过46小时 。供心匹配和性别问题。 信息网络：可协调启动整个供受体配伍的工作程序 。,四、供心保护,脑死亡期的供心保护：- 维持循环容量和保持血压稳定 。热缺血期的保护 ：常温(37)氧合血液停搏，在心脏完全停跳后，采用冷停搏液灌注的方法进行保护。ATP、磷酸肌酸、氨基酸等的应用。,冷缺血期的保护 ：目前多使用4保存液 ，以小时为安全界限 。移植手术中的保护 ：继续局部降温和继续灌注停搏液 。,五、移植术式的改良,标准术式双腔静脉吻合法 全心移植法 异位心脏移植术,六、移植术后的存活和生活质量,国际上心脏移植长期存活已经基本实现。 加拿大多伦多康复中心术后患者的就业情况年、年和年分别是、（55名患者）和 。,七、心脏移植术后主要并发症,非特异性右心衰竭术前测量肺动脉压力、采用改良的移植术式、 术后检测心脏功能并结合正性肌力药、扩血管药物进行治疗。早期吸入一氧化氮可在保持系统血压不变的前提下减低肺动脉压力，减少心脏移植术后早期右心衰竭的发病率。,急性肾功能衰竭 病因主要为肾前和肾性的肾功能衰竭 。治疗：维持循环系统的稳定 血液透析 调整免疫抑制药物的使用,急性排斥和机会性感染 是免疫抑制剂应用过程中一对相互联系，又相互制约的矛盾。 目前使用的免疫抑制剂多针对细胞免疫。美国Yamani发现加大免疫抑制不能有效的解决排斥，同时还增加了机会性感染可能。,心脏冠状血管病变和恶性肿瘤 其病理改变与动脉粥样硬化的特点不同 缺乏有效的预测指标 长期免疫抑制剂的应用是其原因之一病毒感染可能也是原因之一,八、可能替代心脏移植的发展方向,克隆人类器官 ：有包括医学和伦理道德方面的问题。转基因动物器官：其研究的主要目的：可使调整后动物的心脏基因表型尽可能接近人类表型，减少免疫排斥调整人的免疫耐受，使之对存在的异种蛋白的耐受性尽量的提高。,九、干细胞移植治疗 终末期心脏病,自体骨髓移植的优点：无免疫排斥反应易于分离经诱导可分化为心肌样细胞,骨髓干细胞提高心脏功能的主要机制：骨髓干细胞分化成心肌细胞，与受者的心肌细胞形成裂隙连接，并同步收缩，直接提高心肌的收缩功能。骨髓干细胞中分化出的收缩结构，能提供更大的弹力，阻止心室肌过分拉长，使其发挥正常收缩功能。,移植的骨髓干细胞增生和肥厚，阻止了心室的扩张，降低了左室舒张末期压，从而提高心功能 移植的骨髓干细胞可表达心肌特有的功能性受体，使植入的细胞接受相应递质的调节，并在其作用下肥大增生，进一步发挥其功能,植入的骨髓干细胞 诱导血管形成，使缺血区的血液灌注 ， 缺血区的冬眠的细胞发挥其收缩功能；进而阻止疤痕的扩大，疤痕面积 ；肥大的心肌细胞的血液灌注 ，它们的凋亡 ，使之能长期存活；从而胶原的沉积 ，阻止心室的再塑性。,干细胞移植治疗终末期心衰的实验研究动