弥漫性血管凝血

弥散性血管内凝血Disseminated Intravascular Coagulation,复习出凝血机制,一、止血、凝血和纤溶机制,（一）血管壁的作用,1 . 血管的收缩（TXA2、5-HT、内皮素、血管 紧张素）。2. 血小板的激活（表达并释放血管性血友病因 子vWF，导致血小板在损伤部位黏附和聚集）。3. 启动内、外源凝血（因子的激活和组织因子 TF的释放）。4. 局部血黏度增高。,（二）血小板的作用,1. 形成血小板血栓(白色血栓)，机械性修复受 损血管。2. 通过花生四烯酸代谢形成血栓素A2（TXA2） 等具有强烈收缩血管诱导血小板聚集的介质，3. 释放血小板第三因子（PF3）直接参与凝血反 应。4. 活化血小板在前激肽释放酶及高分子量激肽 原存 在的条件下，直接激活F及F。,（三）凝血因子的作用,1.外源性凝血途径2.内源性凝血途径3.凝血的共同途径,注意, 12个凝血因子除F、F、和 部分 F外，主要产生于肝脏。 F、F、F、F是维生素K依赖因子 血友病（甲、乙、丙）三种分别缺少F、 F、F，均影响内源性凝血途径。,4、抗凝系统 与凝血系统保持动态平衡（1）抗凝系统的组成和作用 抗凝血酶（AT），总活性的70%，主要灭活Fxa及凝血酶。 蛋白C系统 组织因子途径抑制物 肝素 与AT相关，近年来多被低分子肝素取代。（2）纤维蛋白溶解 维持血液流动，修复损伤,DIC, DIC不是一种独立的疾病而是一个由多种病因引起的出血性病理过程，其特征是微循环内发生广泛的纤维蛋白沉积和血小板聚集，导致弥漫性微血栓形成，继发性凝血因子和血小板大量消耗以及纤溶亢进，从而引起微循环障碍、出血与溶血等一系列严重的临床症状。国际血栓与止血学会的DIC定义：DIC是多种原因与成分引起的全身性血管内凝血过程。DIC的病理变化主要在微血管，并引起微血管病变，严重时可导致脏器功能障碍。,定 义,发生在许多疾病基础上激活凝血系统全身微血栓形成 凝血因子被大量消耗 继发纤溶亢进,出 血休 克栓 塞脏器功能不全溶 血,临床表现,病 因,组织损伤组织因子释放入血，激活外源性凝血途径血管内皮损伤FXII激活，启动内源性凝血途径血小板活化多部位促进凝血反应纤溶酶激活致凝血-纤溶进一步失调,(一)感染是导致DlC的首要原因细菌性感染：如G-：脑膜炎奈瑟菌，流脑 大肠埃希氏菌、变形杆菌，败血症； 病毒感染：HBV，重症肝炎； 出血热病毒，流行性出血热；原虫感染：恶性疟原虫，脑型疟疾； 螺旋体，钩端螺旋体病。,(二)恶性肿瘤、白血病与DIC癌组织或细胞破坏释放肿瘤源性因子, 急性白血病APL，白血病细胞的颗粒中含大量促凝因子, 细胞破坏后可诱发DIC。,(三)妊娠及病理性产科 感染性流产 前置胎盘 羊水栓塞 死胎滞留均可诱发DIC 机理：大量组织因子进入母体, 激活外源性 凝血途径; 表现：阴道出血为主,且伴有休克,(四)创伤及外科手术大面积烧伤、挤压综合征,某些胃、胰腺、肺、前列腺手术,门脉高压手术之后机理：大量组织因子进入血循环启动外源性凝血途径。,(五)大量血细胞破坏溶血：红细胞破坏,释放磷脂及内含的ADP机理：磷脂及ADP为凝血提供条件 引起血小板聚集,1.凝血激活：高凝状态 广泛性微血栓形成；2.凝血因子消耗：凝血机制异常； 纤溶激活:纤维蛋白溶解；3.微循环障碍：脏器功能损伤；休克。,发病机理,促进因素,单核-巨噬细胞系统受抑制纤溶系统活性降低高凝状态其他因素：缺氧酸中毒脱水休克,临 床 表 现,感染、缺氧、酸中毒等,外伤、手术、产科意外等,组织因子,血管损伤、血小板激活,内源性途径,外源性途径,细胞因子释放,凝血机制激活,凝血酶生成,血小板及凝血因子消耗,凝血因子抑制物消耗,纤维蛋白生成,血小板活化,微血管内血栓,纤溶酶生成,血小板减少及凝血因子缺乏,继发纤溶,出 血,器官微血管内缺血,微血管病性溶血,多发性出血倾向84-95%，自发、多发出血，如皮肤、黏膜，内脏出血，严重可颅内出血,休克或微循环衰竭发生率30-80%，一过或持续血压下降；原因不明的顽固性低血压或休克；早期即有肾、脑、肺功能不全，如肢冷、少尿、神志改变及发绀、呼吸困难等,多发微血管栓塞的症状、体征肺、肾、脑、肝等多脏器损伤；急性肾功能不全：少尿、无尿、蛋白尿；急性肺功能不全：呼吸困难、紫绀、咯血等；,微血管病性溶血约25%，进行性贫血贫血程度与出血不一致有皮肤、巩膜黄染,实 验 检 查,外源凝血,内源凝血,XIIPKE-KXIHMWKIXPLVIII,VII,共同途径,PLXV凝 血 酶 原纤 维 蛋 白 原,纤 维 蛋 白,部分凝 血 活酶时 间APTT,凝 血 酶 原时间PT,凝 血 酶 时间TT,蝰蛇毒时间,凝 血 时 间CT,凝 血 酶 原 消 耗 时间PCT,PLT 下 降 PT 增 加 APTT 增 加 FDP 增 加 FIB 下 降 AT III 下 降 Protein C 下 降,检 查 结 果,实验：确诊DIC的关键结合临床情况来考虑必要的动态观察,诊断标准,临床表现：存在易引起DIC的基础疾病有下列两项以上临床表现：多发性出血倾向不易用原发病解释的微循环衰竭或休克多发性微血管栓塞的症状和体征：如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全抗凝治疗有效,Overt-DIC评分系统Taylor et al, 2001 (1),是否有引起DIC的基础疾病,评分,停止,否,是,分 期,初发高凝期 血栓，微循环障碍，指端发绀，大理石样花纹，出血倾向不明显消耗低凝期 微循环衰竭，多发自发出血继发纤溶亢进期 微血栓溶解，FDP抗凝加重出血，脏器衰竭,高凝期 凝血酶形成过多检测指标：全血凝固时间 DIC早期3min 血浆凝血酶原时间(凝血酶原时间，PT) DIC早期比正常对照缩短三秒有意义,低凝期 广泛微血栓形成凝血因子及血小板大量消耗有出血倾向,纤溶亢进期 纤维蛋白原的含量减少； FDP增多； 凝血亢进致纤维蛋白单体增多,鉴 别 诊 断,严 重 肝 病 出 血机理 凝血因子（除Ca+及TF外） 在肝脏合成 多种抗凝因子、纤溶酶原及抑制剂肝脏产生、灭活。临床表现 皮肤黏膜出血，严重者呕血、黑便检查 血小板 凝血、抗凝、纤溶异常治疗 治疗肝病 止血治疗：维生素K1 补充凝血因子 其它治疗：纤溶亢进行纤溶抑制治疗 肝素样物质过多，鱼精蛋白,DIC与重症肝炎的鉴别,T T P微血管内弥漫性血栓阻塞引起的少见综合征。临床五联征 溶贫、血小板减少、神经系统症状、 发热和肾损害实验检查 血小板减少，网织红细胞增加， 病理示血小板血栓 治疗 血浆置换,DIC与TTP的鉴别,原 发 性 纤 溶存在易引起纤溶的基础疾病首先激活纤溶系统，临床无血栓的 表现，以皮肤黏膜出血或穿刺部位、手术后渗血为主要表现实验室检查：血纤维蛋白原减低 FDP升高、优球蛋白溶解时间缩短 血浆纤溶酶原减低、纤溶酶活性增高 纤维蛋白碎片D-二聚体增加 PLT正常,治 疗 一、治疗原发病、消除病因积极治疗原发病、控制感染纠正低血压、组织灌注、酸中毒和缺氧产科及外科及时手术,二、抗凝治疗1.肝素治疗：高凝期可应用，但以下慎用1）手术后或损伤创面未经良好止血2）近期有结核病大咳血、活动性消化性溃疡大出血3）蛇毒所致DIC4）DIC晚期，患者有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进,三、补充血小板及凝血因子,1.新鲜全血：不用1天以上的库存血2.新鲜血浆3.血小板：2万以上4.纤维蛋白原： 250mg可提升血Fib 10mg/dL，使其升至1.0-1.5g/L(正常值2.0-4.0)。5.1U/kgPCC相当于1cc/kg新鲜血浆，可提升1%凝血酶原活动度（APTT比正常延长1/3）新鲜冰冻血浆,四、抗纤溶治疗高凝期禁用且一般与肝素合用。适应症：DIC基础病因及诱因已去除或控制 有明显纤溶亢进的临床及实验室证据 DIC晚期，纤溶为出血的主要原因 优球蛋白溶解小于70分（正常120分）药物：6氨基己酸 6-10g/d 止血环酸，止血芳酸 抑肽酶,五、溶栓疗法六、其它治疗：激素,患者，男，12岁。水痘后2周发生脑出血，皮肤瘀斑，鼻出血，口腔出血，肺出血与上消化道出血。血小板计数50109/L 。APTT64s，PT30s，TT32s，纤维蛋白原1 . 2g/L 。3P阳性。D-二聚体强阳性。,外源性凝血途径 组织损伤I