《高血压培训方玉强》PPT课件.ppt

高血压病Hypertension 第三军医大学大坪医院心内科心血管病专科医院重庆市心血管病研究所方玉强副教授副主任医师email yuqfang 中国高血压流行特点 15岁以上自然人11 26 男12 15 女性10 32 91年 35 74岁27 2 2000年 城乡差别减少 发病趋向年青化防治存在 三高 患病率高 致残率高 病死率高 三低 知晓率低 服药率低 控制率低 三高三底 的原因 穷 不能坚持治疗的原因 怕 怕副作用 怕药物越用越贵 血压已控制正常 怕血压过底 测量血压的工具及特点 直接测量 动脉内测压 危重病人 外科大手术 内科介入术间接测压 汞柱式准确可靠 不便携带 需经训练电子式 指套式 腕式 袖带式 携带方便 简单易学 不够准确 常需校正动态血压准确可靠 排除 白大衣高血压 注意休息 如何正确测量血压 环境 安静 室内舒适温度时间 休息5分钟以上体位 坐位 右上臂伸直轻度外展暴露袖带 气囊中点压肱动脉 长度包绕上臂周径的2 3 下缘肘弯上2 3cm处听诊器 袖带外肱动脉上加压 快速加压 年龄 110mmHg 桡动脉消失 20 30mmHg放气 缓慢放气 2 4mmHg 秒次数 2次以上 相差 5mmHg 均值数值记录 A BmmHg A B CmmHg 血压诊断标准 04年12月 中国 类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120 80正常高值120 13980 891级高血压 轻度 140 15990 992级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90 高血压危险水平分层危险因素 不可变动 性别 年龄 早发心血管疾病家族史 可变动 血压水平 吸烟 血脂 血糖靶器官损害 TOD 左室肥厚 蛋白尿 Cr轻度升高 动脉粥样斑块 视网膜A狭窄并存临床情况 CCD 心 脑 血管 肾脏及眼底疾病 按危险因素 TOD及CCD将危险量化 1级2级3级无危险因素低危中危高危1 2个危险因素中危中危很高危 3个危险因素高危高危很高危或TOD或DMCCD很高危很高危很高危 说明 1 血压水平与危险性高低不平行 仅在无危险因素情况下 血压越高 危险性越大2 1个危险因素 不论血压水平如何均为中危以上3 3个危险因素 或靶器官损害 糖尿病高危 极高危4 心 脑 肾 血管疾病 极高危 高血压治疗观的演变 60年代认识到高血压是心血管病的危险因素 主要治疗恶性和重度高血压有益处70年代实现现代高血压药物治疗 并认识到治疗中度及轻度高血压的益处80年代进行了大样本治疗试验 并推广使用了阶梯治疗方案90年代个体化治疗 更新了治疗高血压的目标 现代高血压治疗观目标 最大限度地降低心血管病死亡和病残的总危险性策略 全面评估患者的危险谱 并确定治疗方案方法 药物 非药物 高血压的非药物治疗 控制体重 BMI 25kg m2 或腰围男 85cm 女性 80cm 方法为饮食 运动平衡膳食 合理营养 低盐饮食 低饱和脂肪 多蔬菜 水果 足量蛋白 多钾 钙 镁 禁烟 限酒适量运动 规律体育锻炼 因人而异 一般快走 慢跑 游泳 健身操等 30 50分钟 次 3 5次 周 强度指标心率为 170 年龄 70 左右保持健康心态 控制不良情绪 缓解生活压力 努力保持宽松 平和 乐观的健康心态 保证睡眠 避免紧张 急躁 焦虑的状态 高血压的药物治疗原则 单药 小剂量开始 视血压逐渐加量推荐用药 使用每日一次 24小时平稳有效的长效制剂 尽量不用短效制剂 但因人因经济而异 首先应降压至正常单药无效或效差时 尽量采用联合用药 不宜将单药剂量用得过大充分了解药物作用机制和时效性 不应过急过频改变治疗方案长期监测 坚持服药加强动态血压检测 根据结果调整用药时间 降压治疗选药指南适应症禁忌症限制应用利尿剂轻中度高血压痛风血脂异常收缩期高血压妊娠老年高血压伴心衰 阻滞剂轻中度高血压哮喘高TG血症HR 80次 分慢性阻塞性肺病 型糖尿病或伴心绞痛周围血管病 度心脏传导阻滞血管紧张高血压合并心力衰竭素转换酶左心室肥厚双侧肾动脉狭窄抑制剂心肌梗塞后血肌酐 3mg dl糖尿病微量蛋白尿高血钾 适应症禁忌症限制应用钙拮抗剂高血压合并心力衰竭心绞痛 妊娠心脏传导阻滞周围血管病AMI或不稳定AP 非二氢吡啶类 老年高血压收缩期高血压 阻滞剂高血压合并体位性低血压前列腺肥大糖耐量减低血管紧张素与ACEI相似 受体拮适于ACEI治疗抗剂后干咳病人 短效降压药应如何用 心痛定 卡托普利 哌唑嗪 血压波动大 激活交感系统 强调与其他降压药合用 不宜舌下含服 除高血压急症 降压治疗的几个目标值 中青年患者 130 85mmHg高血压合并糖尿病 120 80mmHg老年患者140 90mmHg高血压伴肾脏损害 125 75mmHg或蛋白尿 高血压急症 高血压病人在疾病发展过程中或在某些诱因作用下 血压显著升高 伴或不伴靶器官损害的一种危及生命的临床综合症 多见于新发现高血压的病人或长期血压未得到较好控制者 对于某些恶性高血压 若无进行性靶器官恶化者 有时可以作为紧急状态口服短效降压药治疗 及时控制血压 2小时内将平均动脉压降低25 2 6小时内到160 100mmHg左右 并在1 2天内基本控制血压 2 应选择起效快 作用强的药物 酌情服用两种以上联合用药 3 注意不要骤然降压 尤其对老年病人或初发高血压并有明显 白大衣效应 者 勿过快降压可使靶器官缺血 首选口服 也可静脉用药 4 同时采用综合治疗措施处理靶器官损伤 治疗原则 高血压急症治疗程序 高血压急症降压治疗注意事项 采用正确的给药方法 静脉给药1 2天后加用口服药物 然后逐渐停用静脉制剂维持口服药 把握好降压速率和时间 迅速将血压降至安全水平有助于改善衰竭脏器的功能 但降压过快又会显著减少脏器的灌注 加重和诱发靶器官的功能障碍 老年人或伴心脑肾损害者应避免急剧降压 起初48h的降压 舒张压不低于100mmHg 收缩压不低于160mmHg 恰当确定降压目标水平 肾功能正常且无心脑血管病变者 血压可降至正常水平 降压的安全水平在160 180 100 110mmHg之间 或者平均动脉压降低20 25 用于高血压急症的注射用降压药物1 硝酸甘油5 100 g kg min iv起效时间 5min持续时间 30min不良反应 心悸 头痛 心动过速 面潮红 用于高血压急症的注射用降压药物2 硝普钠0 25 10 g kg min iv起效时间 立即持续时间 1 2min不良反应 恶心 呕吐 肌肉颤动 出汗 硫氢酸盐中毒 用于高血压急症的注射用降压药物3 地尔硫卓5 10mg静注 5 15 g kg min静滴 或静脉泵入 起效时间 立即 不良反应 低血压 心动过缓 用于高血压急症的注射用降压药物4 酚妥拉明5 10mg静注或0 2 0 5mg min静滴 起效时间 1 2min 静滴5 10min 持续时间 3 10min 静滴1 4h 不良反应 心动过速 头痛 潮红 用于高血压急症的注射用降压药物5 佩尔地平2mg静注 0 04 0 1mg min静滴起效时间 立即不良反应 心动过速 脑出血 血压极度升高 200 130mmHg 时才考虑严密监测下进行降压治疗 目标值不能低于160 100mmHg脑梗死 一般不做降压处理急性冠脉综合征 可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴 也可口服 受体阻滞剂和ACEI 血压控制目标是疼痛消失 舒张压 100mmHg急性左心衰 硝普钠 硝酸甘油是最佳选择 必要时应静注袢利尿剂 几种常见高血压急症的处理原则 常见高血压急症的降压治疗要点 高血压脑病 表现 急性发作剧烈头痛 恶心及呕吐 有些患者出现精神症状 包括意识模糊 嗜睡 抽搐 视力异常 甚至昏迷 降压不宜过快 1h内平均动脉压降低20 25 或舒张压降至100mmHg为宜 常见高血压急症的降压治疗要点 蛛网膜下隙出血 可有明显的脑膜刺激症状 收缩压超过180mmHg时应降压治疗 在6 12h内将平均动脉压降低20 25 或达到目标水平170 180 100mmHg 降压过程中如临床状况恶化应停药使血压回升至原来水平 外科治疗可同时进行 常见高血压急症的降压治疗要点 颅内出血或脑梗死伴高血压 血压低于180 105mmHg者无须降压 原来血压正常者降至160 170 100mmHg 高血压者降至180 110mmHg 相应的专科治疗同时进行 常见高血压急症的降压治疗要点 急性主动脉夹层 迅速降压15 30min内使收缩压降至100 120mmHg 平均动脉压降至 80mmHg 同时静脉用 受体阻滞剂控制心率至60次 分左右 艾司洛尔起始剂量0 05mg kg min 可渐增至最大剂量0 5mg kg min 介入或外科治疗 常见高血压急症的降压治疗要点 急性左心衰和肺水肿 使血压降至接近正常水平 首选硝普钠 初始量16 g min 逐渐增至50 100 g min 硝酸甘油亦常用 快速利尿 西地兰 氨茶碱等抗心衰可同时进行 血压已降到偏低肺水肿仍重 硝普钠和多巴胺同时用 常见高血压急症的降压治疗要点 不稳定型心绞痛和急性心肌梗死 首选硝酸甘油 起始剂量5 10 g min 200 g min一般为最大推荐剂量 降至血压正常或症状消失 舒张压100mmHg以下或平均动脉压下降30mmHg 抗血小板 冠状动脉血供重建等措施可同时进行 总结 高血压诊断标准及检测已经统一高血压机制研究体现为宏观 微观高血压病检查方法更丰富和实用高血压治疗策略趋于更科学合理高血压病学既作为一门相对独立的学科又同时与其他学科相互交叉渗透已成为心 脑 肾 糖尿病