脑卒中诊疗中易忽略的注意事项

2017/12/5,1,脑卒中诊疗中易忽略的注意事项,镇江市第一人民医院李学忠,2017/12/5,2,卒中流行病学,脑血管病在全球居死因第二位，在中国近年已跃升为首位死因；是导致成年人长期残疾的主要原因，其高发病率、高致残率、高死亡率已成为全球性公共卫生问题。全国每年新发脑卒中约200 万人；每年死于脑血管病约150万人；存活的患者数（包括已痊愈者）600700 万 。存活的脑血管病患者中，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%,2017/12/5,3,Cerebral infarct,OnsetInfarctIschaemic penumbra,2017/12/5,4,Cerebral infarct,6 HoursInfarctIschaemic penumbra,2017/12/5,5,Cerebral infarct,24 HoursInfarctIschaemic penumbra,2017/12/5,6,病人、家庭成员或旁观者识别卒中的症状和体征。启动紧急医疗救护系统（EMS系统）；呼叫120或其他紧急救护人员。,卒中第一个需关注的问题是及时发现,2017/12/5,7,（1）身体一侧或双侧，无力、麻木或瘫痪。（2）突发视物模糊、视力下降、视物成双。（3）言语表达困难或理解困难。（4）眩晕、步态不稳。（5）头痛,卒中常见5个主要警告信号,2017/12/5,8,初步判断为脑血管意外以后，应使病人仰卧，头肩部稍垫高，头偏向一侧，防止痰液或呕吐物回吸入气管造成窒息，如果病人口鼻中有呕吐物阻塞，应设法抠出，保持呼吸道通畅。解开病人领口纽扣，领带、裤带、胸罩，如有假牙也应取出。如果病人是清醒的，应注意要安慰病人，缓解其紧张情绪。宜保持镇静，切勿慌张，不要悲哭或呼唤病人，避免造成病人的心理压力。注意给病人保暖，防止受凉。,脑卒中现场急救方法,2017/12/5,9,对躁动不安的病人，要加强保护，防止意外损伤。 有条件者呼叫救护车来运送病人，急救电话有120 。正确搬运病人：2-3人同时用力，一人托住病人的头部和肩部；如果还有一人，则要托起病人腰背部及双脚，3人一起用力，平抬病人移至硬木板或担架上，不要在搬运时把病人扶直坐起，勿抱、拖、背、扛病人。,脑卒中现场急救方法,2017/12/5,10,转运途中应注意的注意事项,禁止来回转动病人头部，松开病人衣裤，去枕平卧。家属和旁观者应陪同病人至医院。怀疑卒中的病人第一瓶液体给生理盐水。最好立即将怀疑卒中的病人转至有卒中单元的医院。,2017/12/5,11,急诊流程,第一步 分诊第二步 收集资料第三步 临床决策第四步 卒中治疗,2017/12/5,12,急诊科医师需注意的问题,准确的诊断及时高效的干预尽可能多保存神经功能，降低死亡率和致残率。,2017/12/5,13,及时识别需挂绿色通道卡片病人,急性脑出血、急性脑梗死、SAH发病在6h内者；T IA者；卒中病人有意识障碍者； 怀疑后循环脑梗死发病12h以内者。,2017/12/5,14,急诊处理中需尽快排除的卒中相似疾病,低血糖电解质紊乱 (esp. 钠和钾)硬膜下和硬膜外血肿脑脓肿或肿瘤痫性发作后状态偏头痛,2017/12/5,15,急诊护士需注意的问题,生命体征监测开辟静脉通道，留置套管针：8号，静脉输注第一瓶液（生理盐水或林格氏液 ）采集血标本：血常规、血生化（血糖、电解质、肝肾功能）、凝血相。,2017/12/5,16,检验员需注意的问题,血尿常规检验时间：10min凝血象检验时间：30min血生化检验时间：30min,2017/12/5,17,急诊医师再观察应注意的问题,识别出血和缺血性疾病及时分流需神经外科处理病人,2017/12/5,18,开放气道，改善呼吸、循环。既往血压正常者，SAH后血压升高，控制血压到接近正常水平。尼莫地平。若有癫痫，抗癫痫治疗包括足量的苯妥英钠。必要时给予止痛药和镇静剂。神经外科会诊。对于动脉瘤性SAH，急诊血管造影、早期手术。,SAH数小时内的治疗注意事项,2017/12/5,19,SAH需转神经外科处理的病人,Hunt and Hess Scale I、II、III级，发病48h，怀疑有动脉瘤、AVM。 Hunt & Hess分级、级患者如发生脑积水需急诊脑室引流。 、级患者，如有脑内血肿，应手术清除血肿、急诊夹闭动脉瘤以挽救生命。,2017/12/5,20,脑出血神经内科治疗指征,清醒伴小血肿（3cm直径或6cm直径或80cc）GCS评分=4分大脑半球深部病灶，病损严重但无意识水平的下降 脑干出血无脑干压迫表现的小脑小出血可动态注意观察，保守治疗而无需手术。,2017/12/5,21,开放气道，纠正呼吸、循环功能障碍，必要时气管插管。治疗严重的高血压（如：收缩压180mmH舒张压100mmHg）若颅压升高，降颅压，无明显颅压增高，24小时内可不降颅压暂禁食水，直到咽水试验证实吞咽功能正常，必要时下鼻饲。,脑内出血数小时内的治疗注意事项,2017/12/5,22,脑出血需转神外治疗,清醒、中大血肿昏睡或意识水平进行性恶化者（排除引起恶化的其它因素）小脑出血直径3cm，神经功能恶化、脑干受压或脑室梗阻所致脑积水动脉瘤或血管畸形所致出血，如果病损部位外科入路容易脑水肿导致昏迷，应放置脑室外引流管挽救生命瘤卒中,2017/12/5,23,缺血性脑血管病,2017/12/5,24,卒中入院处理应注意的问题,第一瓶液体：生理盐水或Ringers溶液500ml静点，速度50ml/h。,2017/12/5,25,卒中入院处理应注意的问题,气道和通气：血氧饱和度测量，应维持SaO2 93%,如SaO2220mmHg、舒张压120mmHg或 MAP130mmHg。需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压185mmHg、或舒张压110mmHg。,2017/12/5,30,血压处理（续）,对出血性卒中，一般建议比脑梗死病人更积极控制血压。有高血压病史的病人，在维持足够血容量的基础上，血压水平应控制平均动脉在110mmHg以下.刚进行手术后的病人应避免MAP大于110mmHg。如果收缩压低于90mmHg，应给予升压药。尽量避免使用心痛定和利血平降压。,2017/12/5,31,TIA或腔隙性脑梗死,心源性：抗凝治疗非心源性,2017/12/5,32,其他卒中,症状发作超过4.5小时，但2w：寻找发病机制 症状发作在4.5小时内 ：符合条件溶栓治疗,2017/12/5,33,缺血性卒中特异性治疗,2017/12/5,34,症状发作在4.5小时内通知卒中小组成员卒中评估目标,2017/12/5,35,卒中小组成员应注意的问题,2017/12/5,36,溶栓治疗,2017/12/5,37,适应症,急性缺血性卒中发病4.5小时内，后 循环发病6小时内年龄=18岁,2017/12/5,38,TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者 病史和体检符合蛛网膜下腔出血 两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg 治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM 在过去14天内有大手术和创伤,绝对禁忌症,2017/12/5,39,绝对禁忌症（续）,活动性内出血7天内进行过动脉穿刺 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板1.5）或卒中发作前48小时内应用肝素者(APTT延长）,2017/12/5,40,相对禁忌症,意识障碍CT显示早期大面积病灶2月内进行过颅内和脊髓内手术过去3个月患有卒中或头部外伤前21天有消化道和泌尿系出血血糖22.2mmol/L,2017/12/5,41,卒中发作时有癫痫以往有脑出血史妊娠心内膜炎、急性心包炎严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭,相对禁忌症,2017/12/5,42,动脉内溶栓,静脉内溶栓,溶栓的方法,2017/12/5,43,选择那种溶栓药物？,UKSK rt-PA,2017/12/5,44,静脉溶栓方案,rt-PA 0.9mg/kg(最大90mg)：10%静推(超过1min)； 余60min静脉点滴监测神经功能变化和出血征象测血压q15min2h，其后q30min6h，其后60min16h生命体征q1h12h，其后q2h12h 神经功能评分q1h6h；其后q3h72h；24小时后每天神经系统检查用药后卧床24小时，其后再评价,2017/12/5,45,溶栓前维持血压低于160/100mmHg如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt-PA，即刻CT检查24小时后重复CT检查原则上24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和/或肝素用药后45min时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素,静脉溶栓方案,2017/12/5,46,抗血小板治疗,急性缺血性卒中，不适合溶栓治疗者（脑梗死、TIA）TIA主张单用，高危及频发，可双抗21d，再单抗。伴有颈内动脉重度狭窄主张双抗90d。 溶栓后24小时，无出血并发症 药物阿司匹林 50325mg /d氯吡格雷 （泰嘉or波立维） 75md/d,2017/12/5,47,抗凝治疗,心源性脑梗死或TIA预防深静脉血栓形成动脉粥样硬化性脑梗死，呈进展性卒中，与抗血小板制剂合用TIA频繁发作或发作时间长，与抗血小板制剂合用药物低分子肝素 0.4ml bid华法令 监测INR 于2.0-3.0；本人推荐1.5-2.5.,2017/12/5,48,降纤酶治疗,动脉粥样硬化性脑梗死发病3小时内目标：1-2g；避免低于1g.,2017/12/5,49,扩容,低灌注所至分水岭脑梗死 706代血浆 500ml/d低分子右旋糖苷 500ml/d注意：心脏功能,2017/12/5,50,急性期并发症的处理,脑水肿与颅内压增高 ：急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一 。出血转化：脑梗死出血转化发生率为8.5% -30% 。癫痫：缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2% -33% 。吞咽因难 肺炎 排尿障碍与尿路感染 深静脉血栓形成和肺栓塞 同型半胱氨酸增高,2017/12/5,51,脑水肿与颅内压增高,卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫病、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等；可适当脱水；对于发病48 h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高，可请脑外科会诊考虑是否行减压术；对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理。,2017/12/5,52,出血转化,症状性出血转化:停用抗栓治疗等致出血药物；与抗凝和熔栓相关的出血处理参见脑出血指南。 抗凝和抗血小板治疗的时机:对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后7 -10 d开始抗栓治疗;对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。,2017/12/5,53,癫痫,不推荐预防性应用抗癫痫药物；孤立发作一次或急性期癫痫发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。脑卒中后2 - 3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，进行长期药物治疗。脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理,2017/12/5,54,吞咽因难,建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估； 吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食，吞咽困难长期不能恢复者可行PEG进食 鼻饲饮食主张首选能全力，能全力较同类产品生物利用度高，成分较精确。,2017/12/5,55,能全力配方符合地中海营养模式，营养全面均衡，适合长期应用,高单不饱和脂肪酸（占脂肪总量60%）,专利混合膳食纤维MF6,强化剂量抗氧化营养素,2017/12/5,56,肺炎,5.6%脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因 ；是脑卒中患者死亡的主要原因之一 。早期评估 和处理吞咽因难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎；疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素。,2017/12/5,57,排尿障碍与尿路感染,建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗；尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2小时1次，晚上每4小时1次；尿潴留患者应测定膀脱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿；有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素。,2017/12/5,58,深静脉血栓形成和肺栓塞,鼓励尽早活动、抬高下肢;尽量避免下肢(尤其是瘫痪侧)静脉输液。可给予低分手肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗。可联合加压治疗。对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患