ICU心律失常的识别与处理.ppt

ICU急性心律失常的识别与处理 郑州大学附属洛阳中心医院心内科张守彦 急性心律失常的特点 心律失常是ICU医生面临的一个困惑所有医生都会遇到急性心律失常诊断治疗要有应急反应的能力权衡效益与风险是永恒的主题避免误诊 漏诊和及时合理治疗是最终的目标 ICU心律失常对机体影响 死亡率增加住院时间延长多数发生在有器质性心脏病人对机体影响 基础心脏功能情况 心室率快慢 心动过缓 心脏输出量下降心动过速 降低心脏排血量 导致低血压 心肌缺血 常见急性心律失常的病因 器质性心脏病 缺血性心脏病 心衰 心源性休克非心源性疾病 胰腺炎 脑血管意外等机理为心肌抑制因子 微生物及毒素对心肌的损害水电解质和酸碱平衡紊乱 低钾 高钾 低镁 低钙医源性因素 致心律失常或心肌损害药物物理和化学因素有机磷中毒 工业毒物 中暑 电击伤某些生理因素 ICU特殊治疗环境 病人自主神经功紊乱 ICU常见心律失常的类型 根据心室率的快慢快速型心律失常 心房纤颤 心房扑动 窄QRS波心动过速 宽QRS波心动过速 多形室性心动过速 室扑 室颤等缓慢型心律失常 窦性心动过缓 窦房传导阻滞 窦性停搏 度 度房室传导阻滞等 ICU常见心律失常的类型 根据解剖位置窦性房性结性室性 ICU常见心律失常的类型 根据对血流动力学影响对血流动力学有明显影响对血流动力学有潜在影响对血流动力学无明显影响 对血流动力学有明显影响 阵发性室性心动过速持续性室性心动过速尖端扭转性室速室扑 室颤高度房室传导阻滞 对血流动力学潜在影响窦性心动过速持续性房性心动过速阵发性室上性心动过速心房扑动 心房颤动多源性 成对性室性早搏RonT型室性早搏 对血流动力学无影响 窦性心动过缓 度房室传导阻滞 度 型房室传导阻滞单源性房性早搏 室性早搏非阵发性交界性心动过速 ICU心律失常诊断注意要点 不能依靠心电监护单导联诊断心律失常 12导心电图有用既往心电图 确定既往是否有束支传导阻滞 QTc延长显著电轴左偏 60 120 提示心律失常起源于心室SVT发作时ST段下移对心肌缺血的诊断缺乏特异性 ICU心律失常处理程序 面对急性心律失常的误区 视而不见熟视无睹 风声鹤唳草木皆兵 如何正确识别和处理 识别及处理的关键点 1 有无血流动力学障碍 意识不清 低血压 休克 心肌缺血症状 急性心衰 2 是哪一种心律失常 识别及处理的关键点 3 是否伴有器质性心脏病 缺血 心衰 4 是否存在诱发因素 电解质紊乱 低血钾 血气和酸碱平衡紊乱 儿茶酚胺过度兴奋 医源性因素 致心律失常的药物 致长QT的因素等 处理重要原则 有无血流动力学障碍 有血流动力学障碍 判断时间短 某些情况下无需过分苛求完美诊断流程 治疗措施要快 对快速心律失常多采用电复律 呼叫会诊无或轻度血流动力学障碍 冷静思考12导心电图详细诊断 独立处理请上级医师呼叫会诊处理余地较大 处理重要原则 风险效益比 对危及生命的心律失常 多考虑效益 即维持生命 采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常 多考虑风险 即用药安全 如果治疗过分积极 有时会欲速不达或弄巧成拙 处理重要原则 抓主要矛盾 急诊处理时经常遇到矛盾的情况 平时心动过缓 发生快速房颤 心律失常时血压低 需要用胺碘酮 需要用抗心律失常药 存在心衰处理原则 首先顾及主要矛盾方面 即当前对患者危害较大的方面 心律失常处理总则 终止心律失常 本身可造成非常严重的血流动力学障碍 如室颤 无脉搏室速 有些心律失常没有可寻找的病因 如室上性心动过速 唯一的治疗目标就是使其终止改善血流动力学障碍 快速心律失常不容易立刻终止 过快心室率会使血流动力学状态恶化 减慢心室率可使病人情况改善 如快速房颤 房扑 心动过缓的处理 心律失常处理个论 1 规整窄QRS心动过速 窦性心动过速 室上性心动过速窦性心动过速要处理吗 终止室上速的方法有几种 窦性心动过速 窦性心动过速可以超过150次 分在很快的窦性心动过速时 心电图的P波可以看不清楚 与室上速易混淆其特点是开始逐渐加快 好转时逐渐减慢 窦性心动过速的原因 任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速疾病状态下 窦性心动过速一般都有原因 发热 心衰 缺血 血容量不足 休克 低氧血症 疼痛 脱水 恶性肿瘤 甲亢等 窦性心动过速的处理 纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法纠正病因同时 适当使用 阻滞剂控制心动过速 不用地高辛或西地兰在病因和诱因没有去除前 不可试图过度降低心率 如降到所谓 正常范围 如果窦性心动过速是对低血压 低血容量和低心脏排血量的一种适宜的代偿性反应时 应用 受体阻滞剂可以降低心脏排血量 导致潜在的灾难性后果 阵发性室上性心动过速 房室结折返性心动过速或旁路参与的房室折返性心动过速一般有反复发作史首次发作一般在青少年或中年 极少数老年开始发病注意与房速和窦性心动过速的鉴别 房室结折返性心动过速机制 阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速 迷走神经刺激 应为发作后的第一治疗措施 越早使用越好 压迫眼球 压迫颈动脉窦 刺激咽部致恶心 阵发性室上性心动过速 药物治疗 腺苷 6mg 快速弹丸式静注 无效数分钟后可再给12mg维拉帕米 5mg稀释后5分钟内注入 无效15分钟后可再给5mg 不能用于预激和心衰普罗帕酮 我国使用广泛 1mg kg稀释后5分钟内注入 无效10分钟后可再给相同剂量 最大累计剂量210mg 以上所有治疗 只要室上速终止 即可停止用药 阵发性室上性心动过速药物用法 室上速食道心房调搏终止 可用于任何室上性心动过速患者 特别适用于药物无效或无法用药者 如合并病窦综合征 可与药物联合使用 药物未能终止但减慢室上速的频率 用调搏终止食管心电图可用于诊断和鉴别诊断 并可初步判断室上速的性质 不规则的窄QRS心动过速 房颤 房颤是ICU最常见的窄QRS波心动过速 在总体人群中发生率40岁时0 9 超过65岁时5 9 心脏术后房颤发生率25 40 第二天高峰发生期 常见危险因素是器质性心脏病 高血压 瓣膜性心脏病和左室肥厚处理策略 发现病因 纠正病因 控制心室率 考虑节律控制 考虑抗凝 心房颤动 房颤的分类 阵发性房颤 能自行终止 持续性房颤 不能自行终止 7天 永久性房颤 新发现的房颤 房颤的处理流程 急性的室率和节律的控制 急诊处理的目的 1 缓解患者的症状2 迅速改善心脏的功能3 防止血栓 栓塞事件 节律控制还是室率控制 心房颤动或扑动 控制心室率 钙拮抗剂地尔硫卓 0 25mg kg 可重复给0 35mg kg 以后可给5 15mg 小时维持维拉帕米 2 5 5mg2miniv 每15 30分钟可重复5 10mg 总量20mg 不合并心衰 低血压或预激 阻滞剂美托洛尔 5mgiv 每5分钟重复 总量15mg艾司洛尔 0 5mg kg静注 继以50ug kg min输注 疗效不佳可50 100ug kg min递增维持量 最大300ug kg min 心房颤动或扑动 控制心室率 合并心衰 静脉胺碘酮 静脉负荷 5mg kg静注30 60min 然后1mg min持续静滴 直至室率控制后可直接停药洋地黄制剂 毛花苷C 西地兰 未口服用洋地黄者0 4mg缓慢静脉推注 无效可在20 30分钟后再给0 2 0 4mg 最大1 2mg 处理同时查电解质 以防因低血钾造成洋地黄中毒 急诊房颤复律 根据血流动力学是否稳定 是否有器质性心脏病确定转复策略 需要转复的血流动力学不稳定的房颤 合并心肌缺血 ACS有症状的低血压 如肥厚梗阻性心肌病急性心衰 合并低血压或休克预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者症状 以上情况一般指新发生的或阵发房颤 永久性房颤一般不包括在内 需要电复律 房颤电复律 与常规电复律基本相同 取得家属签字同意事先安置心电图监护电极片 确保除颤器同步性能术前最好得到一些基本数据 如化验指标 特别是血钾 使用镇静剂如地西泮 咪达唑仑等 使患者达到入睡即可放电电量 双相波可从100J开始 无效逐渐加量 可加至200J 单相波可从150J开始 逐渐加至300J转复后注意呼吸 药物转复 血流动力学稳定 无器质性心脏病 普罗帕酮 2mg kg 稀释后10分钟以上静注 也可1mg kg 5分钟静注 间隔十分钟后重复 最大可用280mg伊布利特 1mg稀释后在10分钟内静注 无效10分钟后重复1mg 无论转复是否成功 都要进行4小时的心电图监护 以防出现长QT和尖端扭转性室速 药物转复 有器质性心脏病但血流动力学相对稳定 胺碘酮 室率控制和转复使用相同的方法 但转复需要的时间长 剂量大 静脉负荷 5 7mg kg静注30 60min 后以1mg min持续静滴 直至室率控制 转复需要1 2 1 8g d 甚至可能需要口服 特殊类型 预激合并房颤 房颤波经旁路快速下传 产生较快心室率旁路不应期短者有诱发室速或室颤可能 发生率较低 发作时药物治疗总体效果不甚理想 预激伴房颤 房扑 一般应立即电转复若考虑药物治疗时 心功能正常者 普罗帕酮 胺碘酮 心功能受损者 只能选择胺碘酮由于可造成旁路传导加速 故禁用洋地黄 钙通道阻滞剂 如维拉帕米 地尔硫卓 心房扑动 典型未经处理的房扑一般为2 1下传 频率在150次 分左右快速心房扑动 2 1 下传易被误为室上速 仔细阅读心电图或食管心电图有助于鉴别固定为4 1下传的房扑在听诊时频率在75次 分 整齐 易误为窦性心率 需心电图证实 心房扑动 心房扑动 心房扑动的处理原则与房颤基本相同心房扑动的抗凝原则与房颤完全相同心房扑动心室率的控制要困难一些心房扑动电复律所需要的电量可能较小 非持续性室性心律失常 室性早搏 非持续性室性心律失常 短阵室速 室早 短阵室速的处理 首先仍然是问 是否合并血流动力学障碍 是否合并器质性心脏病 是否合并心肌缺血或心衰 有无诱因 低血钾 低氧等 方法 病史 体检 必要的检查 化验 胸片 床旁超声 室早 短阵室速的处理 原发病 诱因的处理放在首位 急性心衰的纠正纠正电解质紊乱 低氧等室早若无血流动力学影响 可观察不处理经基础疾病的处理后仍有较多 复杂室早或造成血流动力学改变 可使用抗心律失常药胺碘酮 室早的处理 适可而止 抗心律失常药物应用的目标并非使室早完全消失 只要血流动力学或早搏情况改善即达到治疗目的在纠正了基础疾病和诱因后 及时减量直至停用不合并器质性心脏病的单纯室性早搏 不主张静脉使用抗心律失常药物进行急诊治疗 宽QRS心动过速 室性心动过速 80 以上 室上速伴束支阻滞 按室上速处理 房扑伴束支阻滞 按房扑处理 在急诊情况下 怎么对宽QRS心动过速进行鉴别诊断 宽QRS心动过速 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 在紧急情况下的诊断 病史 能否提供既往发作情况 是否与此次相同 以往的诊断考虑 12导联心电图和 或食管心电图 主要是寻找室房分离的证据 不要求作出十分精确的诊断 如果有困难 则以 宽QRS心动过速 诊断即可 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 若从病史或其他检查方法能明确为室上性心动过速 按室上速处理若明确为室速 或无法确定 宽QRS心动过速 按持续单形室速处理 单形室性心动过速 处理步骤 有症状的持续单形室速 可以首先考虑同步电复律与房颤电复律程序相同 需要使用镇静剂电量可以从100J开始 无效逐渐加量 有些可能需要使用最大电量 双相波200J 单形室性心动过速 处理步骤 也可首先用抗心律失常药 胺碘酮胺碘酮用法 负荷剂量 静脉滴注维持 静脉负荷 150mg用5 葡萄糖稀释 10分钟注入 需要时10 15分钟后可重复150mg 维持 1mg min维持6小时 随后以0 5mg min维持 第1个24小时内用药一般为1 2g 最高不超过2g不建议使用利多卡因 多形性室速 一般血流动力学不稳定 可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为尖端扭转性室速 TdP 不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要 将直接影响急诊处理 QT和QTc 在心电图T波清楚的导联测量QT间期是从QRS起始部测量到T波的结尾QTc是心率校正的QT 一般用下面的公式计算 QTc QT 秒 RR 秒 QT 0 40秒 QTc 0 40 0 8 0 45 QTc正常值 男 0 47秒女 0 48秒 QTc 0 74 尖端扭转性室速 是一个综合征 包括多形性室速和长QTc间期 大于460ms 原因 各种药物包括 索他洛尔 某些抗寄生虫药 某些抗组胺药物 如阿司咪唑 某些抗生素 大环内酯类 三环类抗抑郁药物其它病因 低血钾 低血钙 蛛网膜下腔出血 先天性长QT间期 杀虫药中毒 尖端扭转性室速持续发作 QT延长的原因 先天性QT延长综合征 为遗传性疾病 由基因突变所致获得性QT延长 存在诱发因素心源性代谢性神经源性药物源性其它 获得性长QT综合征的原因 心源性 心律失常 高度或完全房室阻滞 严重心动过缓 心肌缺血 心肌炎 低体温代谢性电解质紊乱 低钾血症 低镁血症 低钙血症 酗酒 可卡因或有机磷化合物中毒 神经性厌食症或贪食症 甲状腺功能低下 液体蛋白饮食神经源性各种原因所致的颅高压 包括脑卒中 脑炎 蜘蛛膜下腔出血 创伤性脑损伤 也可见于自主神经系统疾病 人类免疫缺陷疾病 获得性长QT综合征的原因 药物源性 获