中医急诊学心悸教案.ppt

心悸 广东省中医院急诊科于永红 一 心悸概述 1 心悸概念 心悸 是指气血阴阳亏虚 或痰饮瘀血阻滞 心失所养 心脉不畅 引起心中急剧跳动 惊慌不安 不能自主为主要表现的一种病证 心悸发作时常伴有气短 胸闷 甚至眩晕 喘促 晕厥 脉象或数 或迟 或节律不齐 惊悸 心悸因惊恐 劳累而发 时作时止 不发时如常人 病情较轻者 怔忡 若终日悸动 稍劳尤甚 全身情况差 病情较重者 惊悸日久不愈者亦可转为怔忡 2 心悸病名 病机及论治认识演变 1 内经 虽无心悸或惊悸 怔忡之病名 但已认识到心悸的病因有宗气外泄 经脉不通 突受惊恐 复感外邪等 并对心悸脉象的变化有深刻认识 2 素问 三部九候论 说 参伍不调者病 最早记载脉律不齐是疾病的表现 3 素问 平人气象论 说 脉绝不至曰死 乍疏乍数曰死 最早认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后的关系 2 心悸病名 病机及论治认识演变 4 汉代张仲景在 伤寒论 及 金匮要略 中以惊悸 心动悸 心下悸为病证名 认为其主要病因有惊扰 水饮 虚损及汗后受邪等 记载了心悸时表现的结 代 促脉及其区别 提出了基本治则及炙甘草汤等治疗心悸的常用方剂 伤寒论 务寒脉结代 心动悸 炙甘草汤主之 5 宋代 济生方 惊悸怔忡健忘门 率先提出怔忡病名 对惊悸 怔仲的病因病机 变证 治法作了较为详细的记述 6 丹溪心法 惊悸怔忡 提出心悸当 责之虚与痰 的理论 2 心悸病名 病机及论治认识演变 7 明代 医学正传 惊悸怔忡健忘证 对惊悸 怔仲的区别与联系有详尽的描述 景岳全书 怔忡惊恐 认为怔忡由阴虚劳损所致 且 虚微动亦微 虚甚动亦甚 在治疗与护理上主张 速宜节欲节劳 切戒酒色 速宜养气养精 滋培根本 8 清代 医林改错 重视瘀血内阻导致心悸怔忡 记载了用血府逐瘀汤治疗心悸每多获效 9 心悸病机 心虚胆怯 心阳不振 心血不足 水饮凌心 阴虚火旺 瘀血阻络 10 现代研究 中医药抗心律失常有整体调治 双向调节优势 二 心悸的疾病诊断要点和证候诊断要点 1 疾病诊断要点 主症 自觉心慌不安 心跳剧烈 突发突止 不能自主 脉象 见结 代 或数 疾 促 或缓 迟等变化 诱因 刺激 惊恐 紧张 劳累 饱餐分型 临床依据脉搏节律或 和频率异常而分为三种类型 脉率过速 脉率过缓 脉律不齐 1 疾病诊断要点 问诊要点 1 发作诱因 时间 频率 病程 2 有无心前区疼痛 发热 头晕 头痛 晕厥 抽搐 呼吸困难 消瘦及多汗 失眠 焦虑等相关症状 3 有无心脏病 内分泌疾病 贫血性疾病 神经症等病史 4 有无嗜好浓茶 咖啡 烟酒及精神刺激史 2 证候诊断要点 本虚标实证 本虚 气血不足 阴阳亏虚 标实 气滞 血瘀 痰火 水饮 实证 心悸时发时止 心跳剧烈 胸闷烦燥 失眠多梦 便秘尿赤 舌红苔黄腻 脉象弦滑 虚证 心悸不安 胸闷气短 动则尤甚 面色苍白 形寒肢冷 舌淡苔白 脉虚弱 或沉细无力 三 心悸的鉴别诊断 1 与真心痛的鉴别 真心痛除见心慌不安 脉结或代外 必以心痛为主症 多呈心前区或胸骨后刺痛 牵及肩胛两背 常因劳累 感寒 饱餐或情绪波动而诱发 多呈短暂发作 但甚者心痛剧烈不止 唇甲紫绀或手足青冷至节 呼吸急促 大汗淋漓直至晕厥 病情危笃 真心痛常可与心悸合并出现 2 与奔豚的鉴别 奔豚发作之时 亦觉心胸躁动不安 难经 五十六难 发于小腹 上至心下 若豚状 或上或下无时 称之为肾积 金匮要略 奔豚气病脉证治 奔豚病从少腹起 上冲咽喉 发作欲死 复还止 皆从惊恐得之 故本病与心悸的鉴别要点为 心悸为心中剧烈跳动 发自于心 奔豚乃上下冲逆 发自少腹 3 与卑喋的鉴别 证治要诀 怔仲 描述卑喋症状为 痞塞不欲食 心中常有所歉 爱处暗室或倚门后 见人则惊避 似失志状 卑喋虽有心慌 其病因为 心血不足 一般无促 结 代 疾 迟等脉象出现 是以神志异常为主的疾病 与心悸不难鉴别 四 心悸的相关检查 ECG 心脏彩超 室上速图例 室速图例 多伴室早 五 心悸的急救处理 1 常规处理 持续心电监测吸氧静脉通道镇静等 2 辨证救治 辨证要点 分清虚实 辨明惊悸怔忡 详辨脉象变化 结合辨病辨证实证 证机 痰火炽盛 上扰心神 痰瘀互结 心脉痹阻 治法 清热化痰 化瘀通络 方药 黄连温胆汤加减 中成药 朱砂安神丸 复方丹参滴丸 中药针剂 丹参注射液 针灸 神门 心俞 用泻法 2 辨证救治 虚证 证机 心阳虚损 心失温煦 阳虚水泛 饮邪凌心 治法 温补心阳 化气利水 安神定悸 方药 桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减 中成药 心宝 补心气口服液 中药针剂 参麦 参附注射液 针灸 神门 丰隆 内关 用补法 3 预防与调护 避免和消除诱因积极治疗原发病 六 心律失常处理原则 有明显血流动力学障碍者潜在致死性恶性心律失常病人症状严重不能耐受者 七 临床常见恶性心律失常的急救原则 1 阵发性室上性心动过速 PSVT 1 机械刺激迷走神经的方法 刺激悬雍垂 Valsava法 颈动脉按摩 压迫眼球 2 抗心律失常药物的应用 维拉帕米 异搏定 普罗帕酮 心律平 三磷酸腺苷 胺碘酮 洋地黄 3 电复律 药物无效且发生明显血流动力学障碍着 可考虑同步直流电复律 30焦耳 但洋地黄中毒者忌 2 阵发性室性心动过速 PVT 药物 利多卡因 首选 普罗帕酮 心律平 普鲁卡因酰胺 胺碘酮 苯妥英钠 最佳适应症有为洋地黄中毒患者 溴苄胺 电复律 对室速伴有明显血流动力学障碍 药物治疗无效以及室速持续时间超过2h者有指征应用同步直流电复律 初次能量为50焦耳 转复不成再加大能量至100 200焦耳 3 心室扑动与颤动 VF VF 1 紧急非同步直流电转复为唯一的治疗手段 能量从200 360焦耳进行电除颤 若室颤波甚细 可静脉注射肾上腺素1 3mg 使室颤波变粗 有利于除颤成功 2 在没有除颤设备的情况下 如发生在目击下或1min之内 应立即单手叩击心前区 并实施心肺复苏 贴电极片 4 预激综合征伴快速性心律失常 1 药物治疗 普罗帕酮 首选药物 胺碘酮 2 直流电复律 是紧急处理预激综合征伴任何类型的快速性心律失常最有效的措施 若伴有明显血流动力学障碍应首选电复律 对药物疗效不佳或缺乏有效药物时 亦可用电复律 电击能量 般选100 150焦耳 5 严重的缓慢型心律失常 救治原则 提高缓慢心率病因治疗及消除诱因 1 药物治疗 异丙肾上腺素 阿托品 糖皮质激素 碱性药物 碳酸氢钠或乳酸钠 2 心脏起搏器治疗 对急性窦房结功能不全 度 型 度房室传导阻滞伴晕厥或心源性休克者 应及时给予临时人工心脏起搏 对于经药物治疗无效的各种严重缓慢型心律失常应考虑植人永久性起搏器治疗 八 进展与展望 中医药治疗心律失常具有肯定的疗效充分发挥中医药抗心律失常时整体调治 双向调节的优势 严格临床科研设计 深入开展对抗心律失常中药心脏电生理学研究和临床药理学研究 对药物的有效成分进行提取改造 以增效 减毒 研制服用方便 作用快捷的新剂型 从而更好地适应临床需要 九 小结 1 心悸是临床常见症状 首先需识别其危急重症 2 心悸证候特点 主症 自觉心慌不安 心跳剧烈 突发突止 不能自主 脉象