中山大学药理学课件第20章抗慢性心功能不全药.ppt

抗慢性心功能不全药 中山大学药学院 黄河清 概述一 病理生理慢性心功能不全 又称慢性充血性心力衰竭CHF 为多种病因引起的超负荷心脏病 表现为心脏收缩和舒张功能障碍 动脉系统供血不足 静脉系统 肺循环和体循环 淤血症状 CHF症状分为 1 动脉系统供血不足表现为心输出量减少 倦怠 乏力 2 静脉系统淤血主要表现为肺充血 劳力性呼吸困难 端坐 肝淤血 上腹饱胀 黄疸 心原性肝硬化 消化道淤血 食欲下降 恶心 呕吐 肾脏淤血 蛋白尿 肾功能减退 二 CHF药物治疗的演变心肾模式 洋地黄和利尿药 40 60年代 心循环模式 强心 利尿 扩血管药 70 80年代 神经内分泌综合调控模式 受体阻断药 ACE抑制药 AT1拮抗药 醛固酮拮抗药 90年代 现代治疗目标 缓解症状 防止或逆转心肌肥厚 延长寿命 降低病死率和提高生活质量 三 目前治疗充血性心力衰竭的常用药物1 加强心肌收缩力药 1 强心甙 2 非强心甙 1受体激动剂 多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制药 氨吡酮2 减轻心脏负荷药 1 利尿药 2 血管扩张药3 肾素血管紧张素抑制药血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素 受体拮抗药4 受体阻断药 第1节强心苷类 一 药理作用1 增强心肌收缩力 正性肌力作用 是治疗心衰的药理学基础 其药理特性为强心甙能选择性地 直接地加强衰竭心肌收缩力 心收缩力加强收缩速度加快 心收缩期缩短心舒张期延长 回心血量增加 增加衰竭心脏心输量 强心苷使左室功能曲线左移 上升 抗慢性心功能不全药 2减慢心率 负性频率作用 由于心输出量提高 颈动脉窦及主动脉弓压力感受器刺激增加 导致迷走神经活性提高 抑制窦房结 降低衰竭心脏的心率 降低衰竭心脏的耗氧量 决定心肌耗氧量的因素有 心肌收缩力 心率 心室容积 对于衰竭而扩大的心脏 因心室容积增大 心室壁肌张力显著提高 加上心率代偿性加快 造成心肌耗氧量提高 衰竭心脏使用强心甙 总耗氧量降低 收缩力增强 耗氧量增加心排空充分使心室容积缩小心率减慢总耗氧量降低 3 抑制房室传导 负性传导作用 1 治疗量 小剂量 迷走神经兴奋所致的房室传导系统抑制 治疗房颤及房扑 室上性阵发性心动过速的药理基础 2 中毒量 大剂量 直接抑制房室传导引起部分或完全房室传导阻滞 4 对自律性的影响 1 治疗量通过兴奋迷走神经而降低窦房结自律性 大剂量直接抑制窦房结 引起心动过缓 2 大剂量时心肌细胞失钾 导致异位节律点自律性提高 引起各型心律失常 5 对心电图的影响P R间期延长 Q T间期缩短 S T段降低呈鱼钩样改变 T波低平甚至双向 倒立 6 对其它系统的作用 1 对血管 2 对肾 3 对神经系统 二 作用机制1 加强心肌收缩力 强心甙能抑制心肌细胞膜上Na K ATP酶 使Na K 交换减弱 Na Ca 交换增加 促进细胞Ca 内流以致胞浆内Ca 增多 收缩力增强 2 异位自律性提高 大剂量下抑制细胞膜Na K ATP酶 造成心肌细胞内缺钾 从而减少静息膜电位及最大舒张电位 导致自律性提高 由此可见 应用强心甙时应忌静脉注射钙剂 中毒出现异位自律性提高时 应及时补钾 三 临床应用一 心力衰竭强心甙对不同原因引起心力衰竭其疗效不同 1 对动脉硬化 高血压 心瓣膜病等原因引起的心衰 疗效较好 2 甲亢 严重贫血 肺心病 活动性心肌炎所致的心衰疗效较差 3 缩窄性心包炎 心包填塞引起的心衰疗效很差或无效 二 某些心律失常1 心房纤颤 利用强心甙减慢房室传导作用 阻止过多的心房冲动传到心室 使心室频率减慢 解除心房纤颤 2 心房扑动 强心甙通过迷走神经效应缩短心房不应期 使心房扑动转变为心房纤颤 进而抑制房室传导 减慢心室频率 3 室上性阵发性心动过速 强心甙反射性增强迷走神经活性的作用 终止其发作 注意 室性心动过速禁用强心甙 以免引起心室纤颤 四 中毒和防治临床应用强心甙时应注意毒性反应 原因是 安全范围小 治疗量与中毒量较接近 个体差异大 一 毒性反应的表现1 消化系统症状 出现较早 有厌食 恶心 呕吐 腹泻 应注意与本身病症状相区别 2 中枢神经系统 头痛 失眠 视觉障碍 视力模糊 色视障碍 如出现黄视或绿视时应考虑停药 3 心脏毒性反应 主要是各型心律失常 1 异位节律点自律性增高 以室性早搏常见 有时出现二联律 三联律 2 房室传导障碍 不同程度的房室传导阻滞 3 窦性心动过缓 二 中毒的防治1 预防 1 避免诱发中毒因素 如低血钾 高钙血症 低血镁 肝肾功能不全 肺心病 心肌缺氧 甲状腺功能低下 糖尿病酸中毒等 2 注意中毒的先兆症状 一定次数的室性早搏 窦性心动过缓 低于60 分 色视障碍等 一旦出现应停药 或减量 并停用排钾利尿药 3 用药期间 酌情补钾 4 注意剂量及合并用药的影响如与排钾利尿药合用 2 中毒的治疗 1 停用强心甙及排钾利尿药 2 酌情补钾 但对2度以上传导阻滞或肾功能衰竭者 视血钾情况慎用或不用钾盐 因钾离子能抑制房室传导 3 快速型心律失常 除补钾外 尚可选用苯妥英钠 利多卡因 普萘洛尔 4 传导阻滞或心动过缓 可选用阿托品 五 强心甙分类 体内过程 适应症1 慢效类 洋地黄毒甙 脂溶性高 口服吸收率90 100 血浆蛋白结合率达97 作用慢 持久 有蓄积性 存在肝肠循环 主要在肝脏代谢 适用于慢性心力衰竭 2 中效类 地高辛 口服吸收率60 80 吸收率的个体差异大 口服1 2小时起效 亦可静注 排泄快 蓄积性较小 适用于急 慢性心力衰竭 3 速效类 毒毛旋花子甙K 口服吸收率低 宜静注 血浆蛋白结合率低 蓄积性更小 起效快 常用于危急病人 去乙酰毛花甙丙 西地兰 宜静注用于危急患者 待控制病情后改用其它强心甙维持 第二节 非强心甙类正性肌力药一 1受体激动药 多巴酚丁胺 作用 1 激动心脏 1受体 心收缩力加强和输出量增加 2 激动 2受体 轻度扩张小动脉 降低心脏后负荷 3 肾血流量和尿量增加 应用 心功能不全的紧急处理 2 磷酸二酯酶抑制药 氨力农 作用 1 加强心肌收缩力 心输出量增加 2 扩张血管 降低心脏前后负荷和耗氧量 应用 急性心衰的短期治疗 第三节减轻心脏负荷药一 利尿药 分类 1 中效能 噻嗪类 氢氯噻嗪 氯酞酮 吲达帕胺 2 高效能 呋塞米 托拉塞米等 3 低效能 螺内酯 阿米洛利 药理作用 水钠排泄 降低血容量与前负荷 胞内Ca2 降低 外围阻力后负荷降低 改善心功能 CO 缓解淤血症状 应用 1 轻度CHF 单用噻嗪类 2 中度CHF 袢利尿药或噻嗪类和留钾利尿药合用 3 重度CHF 慢性CHF急性发作 急性肺水肿用呋塞米 二 扩血管药 分类 1 主要扩张小动脉 肼酞嗪 硝苯地平等 2 扩张小动脉和小静脉 硝普钠 硝酸甘油 哌唑嗪等 应用 强心甙和利尿药无效的慢性心衰 高血压危象引起的急性左心衰 第四节 肾素血管紧张素系统抑制药一 血管紧张素 转化酶抑制药 ACEI 卡托普利 captopril 依那普利 enalapril 西拉普利 cilazapril 贝拉普利 benazapril 雷米普利 ramipril 治疗CHF的作用机制ACE抑制药抑制循环与局部组织Ang 向Ang 转化 提高血缓激肽含量 1 扩张血管 降低前后负荷 增加CO 2 扩张冠脉 增加冠脉供血 保护心肌 增加运动耐量 3 降低肾血管阻力 增加肾血流量 肾小球滤过增加 增加尿量 4 减少醛固酮释放 减轻水钠潴留 5 减少NA释放和ET 1分泌 保护心脏 6 抑制心肌和血管的肥厚 增生 阻止或逆转重构肥厚 治疗应用各类充血性心力衰竭 作为基础药物 轻度CHF患者可单用 中 重度患者可与利尿药 受体阻断药以及强心甙类药物联合应用 二 血管紧张素 受体 AT1 拮抗药氯沙坦 losartan 缬沙坦 valsavtan 厄贝沙坦 irbesartan 药理效应 与ACEI类比较 1 直接阻断Ang 与受体的结合 完全阻断Ang 的作用 2 对缓激肽无影响 避免干咳 血管神经性水肿 临床应用 广泛用于治疗CHF 1 改善血流动力学 改善左心室功能 2 提高运动耐力 逆转心肌重构肥厚 3 改善生活质量 降低死亡率为治疗CHF的基础药物 与利尿药 地高辛合用 第五节 受体阻断药 受体阻断药治疗CHF的依据是 CHF交感神经活性增高心肌耗氧量 损伤心肌 RAAS活性增高 受体下调药理作用及机制1 阻断 受体 阻断儿茶酚胺的心脏毒性2 上调 受体密度 恢复对儿茶酚胺的敏感性 促进心肌舒缩功能的协调性3 抑制RAAS和精氨酸加压素的作用 扩张血管 减轻水钠潴留 降低心脏前后负荷 减少心肌耗氧量4 减慢心率 延长左室充盈时间 增加心肌血流灌注5 抗心率失常作用 降低C