腹腔感染[格式整齐].doc

腹腔感染格式整齐 腹腔感染诊断及抗感染治疗1优质内容腹腔感染诊断及抗感染治疗?腹腔感染的分类?腹腔感染的常见原因?腹腔感染的预后?腹腔感染的诊断?腹腔感染的治疗原则?腹腔感染抗菌药物的应用?营养与免疫调控等支持治疗?腹腔感染的预防2优质内容腹腔感染与腹膜炎?腹腔感染（IAI）腹膜炎（多数）腹腔脓肿腹腔脏器感染?腹膜炎不一定有感染3优质内容腹腔感染?腹膜炎腹膜炎腹腔感染4优质内容腹腔感染的分类（治疗方式区分）?单纯腹腔感染只需通过外科手术治疗?复杂腹腔感染（CIAI）手术清除感染源后仍需要抗感染治疗?持续状态的腹腔感染（SIAI）弥漫性腹膜炎或多发腹腔脓肿及腹膜后脓肿单纯靠外科手术及抗生素治疗无法控制5优质内容腹腔感染的分类（感染获得地点区分）?社区获得性腹腔感染?感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔?多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药?多为轻中度腹腔感染?如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染?医院获得性腹腔感染?多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染?可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染?可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。 如产ESBL的大肠杆菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌6优质内容腹腔感染诊断及抗感染治疗?腹腔感染的分类?腹腔感染的常见原因?腹腔感染的预后?腹腔感染的诊断?腹腔感染的治疗原则?腹腔感染抗菌药物的应用?营养与免疫调控等支持治疗?腹腔感染的预防7优质内容术后腹腔感染的常见原因?异物或炎症坏死组织的存留?消化液的腐蚀刺激?胰酶及毒素吸收?肠内容物的污染?消化道瘘?腹腔出血?引流不充分?营养不良及免疫功能低下?术前糖尿病未能有效控制8优质内容腹腔感染常见的部位?肝上膈面?小网膜囊?脾脏内侧?肠间隙?盆腔9优质内容腹腔感染诊断及抗感染治疗?腹腔感染的分类?腹腔感染的常见原因?腹腔感染的预后?腹腔感染的诊断?腹腔感染的治疗原则?腹腔感染抗菌药物的应用?营养与免疫调控等支持治疗?腹腔感染的预防10优质内容腹腔感染预后的相关因素（Logistic多因素回归分析）?伴有消化道出血有病死率67%无病死率11%?年龄50岁病死率45%?血培养阳性病死率70%阴性病死率12%11优质内容腔内感染灶治疗失败的原因?初始干预延迟(24h)?病情严重(APACHE评分15分)?高龄?存在合并症及器官功能不全?低白蛋白水平?营养状况差?累及腹膜或弥漫性腹膜炎?无法充分清创或引流?恶性肿瘤12优质内容腹腔感染诊断及抗感染治疗?腹腔感染的分类?腹腔感染的常见原因?腹腔感染的预后?腹腔感染的诊断?腹腔感染的治疗原则?腹腔感染抗菌药物的应用?营养与免疫调控等支持治疗?腹腔感染的预防13优质内容腹腔感染诊断?临床症状和体征腹膜刺激征，发热，血WBC计数警惕老人及体弱病人无腹膜刺激征?病原学及时留取标本送涂片染色及培养14优质内容腹腔感染诊断?对于高危患者，应常规对感染部位进行培养。 尤其是先前使用过抗菌药的患者，发生耐药菌感染的可能性更大(AII)。 ?留取标本进行培养，标本量至少1ml液体或1g组织，或更多，并正确的转运到实验室。 (AI)。 15优质内容腹腔感染诊断影像学检查?B超优点便于床旁检查，引导脓肿的穿刺引流缺点受腹腔内肠袢积气的影响?CT优点了解感染灶的部位、毗邻脏器的相关变化，甚至肠壁的炎症水肿，膈上膈下的积液积气缺点重症病人病人转运不便16优质内容腹腔感染诊断及抗感染治疗?腹腔感染的分类?腹腔感染的常见原因?腹腔感染的预后?腹腔感染的诊断?腹腔感染的治疗原则?腹腔感染抗菌药物的应用?营养与免疫调控等支持治疗?腹腔感染的预防17优质内容腹腔感染的治疗原则?复苏?处理感染源?清除感染源?清创坏死组织?引流?应用抗菌药物?营养与免疫调控18优质内容处理感染源?经皮脓肿穿刺引流（PAD）?剖腹手术切除或转流感染源，适当消除坏死组织?腹腔冲洗（腹腔双套管冲洗引流）?腹腔开放疗法?注重引流部位与引流方式19优质内容腹腔感染诊断及抗感染治疗?腹腔感染的分类?腹腔感染的常见原因?腹腔感染的预后?腹腔感染的诊断?腹腔感染的治疗原则?腹腔感染抗菌药物的应用?营养与免疫调控等支持治疗?腹腔感染的预防20优质内容应用抗菌药物?时机?选择?疗程21优质内容使用时机?临床怀疑腹腔感染?在明确感染发现前?在获得细菌学资料前?明确的腹腔感染?B超或CT?腹腔穿刺?手术?明确有全身或局部感染症状?在腹腔感染手术操作前?紧随复苏之后，以避免有些药物的毒性作用，如氨基糖苷类抗生素22优质内容腹腔感染常见致病菌?胃、十二指肠、近端小肠与胆道革兰阴性或阳性需氧菌或兼性需氧菌?远端小肠不同密度的革兰阴性需氧菌或兼性需氧菌、厌氧菌如脆弱拟杆菌?结肠兼性需氧（大肠杆菌）或纯厌氧菌，链球菌、肠球菌亦常见23优质内容社区获得腹腔感染?轻、中度腹腔感染?单一用药?-内酰胺类/?-内酰胺酶抑制剂，如氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮舒巴坦?氨基糖苷类丁胺卡那霉素?联合用药?头孢菌素类头孢唑啉或头孢噻肟甲哨唑?喹诺酮药物环丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星甲硝唑24优质内容社区获得腹腔感染?重度腹腔感染?单一用药?-内酰胺类/?-内酰胺酶抑制剂头孢哌酮/舒巴坦?碳青霉烯类亚胺培南/西斯他丁、美罗培南?氨基糖苷类丁胺卡那霉素（不推荐常规使用B-)。 ?联合用药?头孢菌素类第三代或第四代头孢菌素，如或头孢三嗪或头孢他啶或头孢吡肟甲哨唑?喹诺酮药物莫西沙星甲硝唑?单环类氨曲南+甲硝唑?经验性治疗无需覆盖肠球菌属(A-I)25优质内容高危病人抗菌药物的选择?高危病人的识别?APACHEII?营养不良?心肺功能障碍?急慢性脏器功能障碍?免疫抑制（脏器移植、癌症、炎性肠病）?需要使用超广谱的抗菌药物?第三代头孢菌素?内酰胺酶抑制剂甲硝唑、四代头孢菌素+甲硝唑?碳青霉烯类?第四代喹若酮类抗感染药物26优质内容疗程?腹腔感染症状完全消除?体温正常?WBC正常?胃肠道功能恢复?在使用抗菌药物57天后，感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物?CT或B超寻找残余或第二感染灶?了解体液细菌培养与药敏结果27优质内容社区感染治疗失败的病人?抗菌药物失败或反复发作感染?住院时间较长或反复住院?术前长时间使用抗菌药物?出现耐药菌?可使用超广谱抗菌药物，如同医院区得性感染28优质内容注意！?虽然有些临床试验证实超广谱抗菌药物对社区获得性腹腔感染有效，但并无特别的优势?轻中度的腹腔感染病人不能随意使用治疗医院获得性感染的药物?可能会诱导耐药?相对广谱的抗菌药物反而有效、安全29优质内容注意！?氨基糖甙类药物?药敏效果好?但有听毒与肾毒?最好能监测血药浓度?避免血动力学不稳定的病人?仅适用于青霉素或头孢菌素过敏的病人，与喹诺酮类比较后再用30优质内容医院获得性腹腔感染?程度多属中重度?致病菌多为耐药菌，如铜绿假单胞菌，表达ESBL的大肠杆菌?肠球菌可能参与感染31优质内容经验性用药与目标性治疗?在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培养?取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物?反应良好，不予更换?无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点32优质内容目标性治疗?克雷伯杆菌和大肠杆菌的耐药，可能为ESBL。 避免单纯使用三代头孢，可使用头孢哌酮+?-内酰胺酶抑制剂?阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌对全部头孢、头孢西丁或头孢美唑耐药，要想到细菌可能高产AmpC酶，可用四代头孢或碳青酶烯类抗生素33优质内容应用抗生素注意事项 （1）浓度依赖性杀菌剂?氨基糖苷类，喹诺酮类?每天一次 （2）时间依赖性抗菌药物?-内酰胺类?每68小时一次34优质内容应用抗生素注意事项?碳青霉烯亚胺培南/西司他丁0.5-1g Q8H美罗培南0.5-1g Q8H35优质内容应用抗生素注意事项?酶抑制的复合制剂氧哌嗪青霉素/他唑巴坦4.5g Q8H-Q6H头孢哌酮/舒巴坦3g Q12H-Q8H36优质内容应用抗生素注意事项?万古霉素-0.5g Q6H或1g Q12H，肾功能不全调整剂量首剂不减量，监测血药浓度谷浓度10-15ugml?替考拉宁-D10.2-0.4g Q12H，之后0.2-0.4g QD?利奈唑胺-0.6g Q12H，无肾毒性，可序贯37优质内容腹腔感染诊断及抗感染治疗?腹腔感染的分类?腹腔感染的常见原因?腹腔感染的预后?腹腔感染的诊断?腹腔感染的治疗原则?腹腔感染抗菌药物的应用?营养与免疫调控等支持治疗?腹腔感染的预防38优质内容防止反复打击:伴发感染?肺炎?CAP?HRP?HAP?VAP?血流感染(BSIs)?原发性BSI?无明确的感染灶?导管相关BSI?继发性BSI，伴有其它部位的感染灶39优质内容?尿路感染(Urosepsis)?导管相关的尿道感染(CAUTI)?皮肤软组织感染?手术部位感染（SSI)?非手术部位感染?蜂窝织炎?坏死性蜂窝织炎与筋膜炎?肠源性感染(肠道菌群异位)?40优质内容?Marshall JC，Christou NV,Meakins JL:The gastrointestinaltract:the“undrained abscess”of multipleorgan failure.Ann.Surg.218:111,1993?胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔，是导致多脏器功能衰竭的主要原因。 41优质内容缺乏腔内营养导致肠功能障碍42优质内容腹腔感染治疗免疫营养1.免疫营养如谷胺酰胺，-3脂肪酸等改善肠道的免疫屏障和全身的免疫功能2.提供结肠粘膜的特异能源物质短链脂肪酸或膳食纤维3.提供正常细菌，如乳酸杆菌?改善结肠的屏障功能?减少或消除肠道菌群易位43优质内容腹腔感染治疗免疫及营养支持?细胞免疫胸腺肽制剂?体液免疫丙种球蛋白?加强营养（首选肠内营养）44优质内容腹腔感染预防?术前准备改善病人一般状态，提高机体应激能力?术中减少术中出血，缩短手术时间?术后保证引流通畅，尽早肠内营养，适当应用抗生素45优质内容腹腔感染预防维护胃肠道的屏障功能?腔内屏障a.化学物质形成的屏障，如胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体b.机械因素形成的屏障，如运动和粘液c.正常菌群产物形成的屏障46优质内容腹腔感染预防维护胃肠道的屏障功能?肠道粘膜上皮屏障?免疫屏障IgA，GALT，枯否氏细胞?正常菌丛屏障注意腹腔压力47优质内容腹腔感染预防传播1.医护人员手卫生洗手，手消毒液2.预防病房内传播?感染病人器械相对固定，注意消毒?污染物品严格处理?耐药菌感染者隔离48优质内容病例?中期全身严