产后出血的观察与护理.ppt

产后出血的观察与护理 章玲 早期产后出血 胎儿娩出后2h出血 400ml剖宫产术中出血 500ml胎儿娩出后24h出血 500ml 晚期产后出血 胎儿娩出24h后 产褥期 6W 最佳标准 判别失血量占总血容量的百分比 失血速度 也是反映病情轻重的重要指标 反映失血量的重症指标 1 每分钟的失血量 150ml 2 3h内出血超过血容量的50 3 24h内出血量超过全身血容量总量 产后出血的病因和高位因素 子宫收缩乏力 70 90 胎盘因素 10 软产道损伤 20 凝血功能障碍 1 病因 子宫收缩乏力 70 90 1 全身因素 产妇体质虚弱 合并慢性全身疾病或精神紧张等2 药物 过多使用麻醉剂 镇静药或宫缩抑制剂等3 产程因素 急产 产程延长或滞产 试产失败等4 产科并发症 子痫前期等5 羊膜腔内感染 胎膜破裂时间过长 发热等6 子宫过度膨胀 羊水过多 多胎妊娠 巨大儿等7 子宫肌壁损伤 多产 剖宫产史 子宫肌瘤剔除后等8 子宫发育异常 双子宫 多角子宫 残角子宫等 病因 胎盘因素 10 胎盘异常 多次人工流产或分娩 子宫手术史 前置胎盘 胎盘早剥胎盘 胎膜残留 产次多 既往胎盘粘连史 病因 产道损伤 20 宫颈 阴道或会阴裂伤 急产 手术产 软产道弹性差 水肿或瘢痕等剖宫产子宫切口延伸或撕裂 胎位不正 胎位位置过低子宫破裂 前次子宫手术史子宫内翻 多产次 子宫底部胎盘 第三产程处理不当 原因 凝血功能障碍 1 血液性疾病 遗传性凝血功能疾病 血小板减少症肝脏疾病 重症肝炎 妊娠急性脂肪肝产科DIC 羊水栓塞 重型胎盘早剥 死胎滞留时间长 重度子痫前期及休克晚期 产后出血 四大因素可以合并存在 也可以相互影响所有的产妇都有发生产后出血的可能 但有一种或多种高危因素的更容易发生 循证医学研究表明 积极干预第三产程能有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度 1 头位胎儿前肩娩出后 胎位异常胎儿全身娩出后 多胎妊娠最后1个胎儿娩出后 预防性应用缩宫素等 2 胎儿娩出后 45 90s 及时钳夹并切断脐带 有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出 3 胎盘娩出后按摩子宫等 产后出血的 三级 抢救方案 根据产后出血量情况 将其分为 预警期 处理期和危重期 抢救方案 1 预警期2 处理期3 危重期 一级抢救方案二级抢救方案三级抢救方案 一 预警线 产后2h内出血量 400ml 一级急救处理 1 迅速建立两条畅通的静脉通道 2 吸氧 3 监测生命体征和尿量 4 向上级医护人员呼救 5 交叉配血 6 积极寻求出血原因并进行处理 二 处理线 产后2h内出血量达500 1500ml 二级急救处理 1 病因治疗 a 宫缩乏力 b 胎盘原因c 软产道损伤d 凝血功能障碍2 抗休克治疗 三 危重线 出血量 1500ml 三级急救处理 1 麻醉科协助治疗2 重症监护室进行监护抢救3 血液科医师协助抢救4 团结协助 浴 血 奋战 产后出血量的准确评估 产后出血诊断的关键在于对失血量有正确的测量和估计 错误低估将丧失抢救良机 出血量的评估方法 称重法 其他测量法 精准测量法 据临床表现 比色法 目测法 测量HCT HB法 面积法 容积法 产后出血量的准确评估 称重法 利用分娩前后所用辅料的重量差计算 1 05g 1ml 容积法 利用专用产后接血容器测量 面积法 血液浸湿面积按10 x10cm为10ml 即1cm 为1ml 血红蛋白估计失血量 血红蛋白每下降10g L 失血约400 500ml 但是在产后出血早期 由于血液浓缩 血红蛋白值不能准确反映实际出血量 比色法 比色法 是将收集的血液与标准液混合 标准液可以将血红蛋白转化为碱性或酸性正铁血红蛋白 再用分光光度计测量光密度值准确率较高 是诊断产后出血的金标准 但一般用于评价临床测量的科研工作 监测生命体征等估计失血量 占血容量脉搏呼吸收缩压脉压差毛细血管尿量中枢神经系统 次 次 再充盈 ml h 30 正常20 30 100 20 30稍下降偏低延迟减少 20 30 不安30 40 120 30 40下降低延迟少尿 40 140 40显著下降低缺少无尿嗜睡或昏迷注 妊娠末期血容量 L 孕期体重 kg 7 或非孕期体重 kg 10 监测指标1 休克指数 shockindex 估计出血量 公式 休克指数 心率 收缩压正常值为0 5表 休克指数与失血量关系休克指数估计失血量失血占总比例1 0100020 301 5150030 402 0200040 50 例 心率120次 分 收缩压80mmHg 休克指数 120 80 1 5 出血量估计约为1500ml 2 血压 收缩压1000ml 3 平均动脉压测定 MAP 舒张压 1 3 脉压差 正常MAP 90 5mmHg 65mmHg为异常 4 脉搏或心率 100次 分 5 尿量 少尿 25 30ml h 400ml 24h 6 中心静脉压 休克指数估计失血量 休克指数估计失血量 ml 占血容量 0 6 0 9 500 750 201 0 1 51000 150020 301 5 2 01500 250030 50 2 02500 3500 50 70休克指数 心率 收缩压 mmHg 正常值 0 5 举例 某孕妇体重70kg 足月分娩后阴道出血多 产妇稍烦躁 测脉搏126 min 呼吸24 min 血压90 65mmHg 估计此时出血量约为 A 500mlB 1000mlC 1500mlD 2000ml 测量出血量的注意事项1 产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期 2 产后出血标准定为 500ml 然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚 出血量达200ml时 即应查找原因并积极处理 3 注意阴道出血的同时 注意会阴切开 剖宫产腹部切口 子宫切口出血量 纱布和敷料上吸附的血量 4 在阴道出血中 来势凶猛的出血固然危险 但小量持续不止的流血 即 细水长流 式出血的潜在危险更大 5 产后24小时内要密切观察有否宫腔积血 产后出血量的准确评估 最佳标准 判别失血量占总血容量的百分比失血速度 也是反映病情轻重的重要指标 反映失血量的重症指标 1 每分钟的失血量 150ml 2 3h内出血超过血容量的50 3 24h内出血量超过全身血容量总量 产后出血处理原则 产后出血的处理方案 根据产后出血量情况 将其分为预警期 处理期和危重期 也就是产后出血 三级抢救方案 抢救方案1 预警期一级抢救方案2 处理期二级抢救方案3 危重期三级抢救方案 一 预警线 产后2h内出血量 400ml 一级急救处理 1 呼救 求助2 迅速建立两条畅通的静脉通道 3 吸氧 4 监测生命体征和尿量 5 血常规 凝血功能 交叉配血 6 积极寻求出血原因并进行处理 积极处理第三产程 二 处理线 产后2h内出血量达500 1500ml 二级急救处理 1 病因治疗 a 宫缩乏力 b 胎盘原因c 软产道损伤d 凝血功能障碍2 抗休克治疗 三 危重线 出血量 1500ml 三级急救处理 1 继续抗休克治疗和病因治疗2 麻醉科协助治疗进行呼吸 循环管理 血液科医师协助抢救3 DIC治疗 血管活血药物 纠正酸中毒 抗生素运用4 重症监护室进行监护抢救5 必要时子宫动脉栓塞或子宫切除6 团结协助 浴 血 奋战 病因治疗 子宫收缩乏力 按摩子宫应用宫缩剂宫腔填塞 缝扎子宫结扎盆腔血管髂内动脉栓塞切除子宫 腹壁按摩宫底 腹部 阴道双手按摩子宫法 产后出血宫腔内纱布填塞 胎盘因素 牵拉脐带协助胎盘排出人工剥离胎盘刮宫术全麻下手取胎盘子宫次全切除 软产道损伤 宫颈裂伤缝合阴道裂伤缝合会阴裂伤缝合 凝血功能障碍 分娩时积极止血补充新鲜全血补充凝血物质 产前预防 做好孕前及孕期保健工作加强孕产妇系统管理 重视产前监测宣教工作 孕早期开始产前检查监护 不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠 将孕产期相关保健知识传授给孕产妇 注意高危筛查 对就有较高产后出血危险的产妇做好及早准备工作 分娩期预防 1 第一产程密切观察产妇情况 注意水分和营养的补充 避免过度疲劳2 重视第二产程处理 指导产妇适时及正确使用腹压 对有可能发生产后出血者做好技术和药品 物品的准备3 正确积极处理第三产程 收集并测量产后出血量 1 头位胎儿前肩娩出后 胎位异常胎儿全身娩出后 多胎妊娠最后1个胎儿娩出后 预防性应用缩宫素等 2 胎儿娩出后 45 90s 及时钳夹并切断脐带 有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出 3 胎盘娩出后按摩子宫等 产后的观察与护理 产后2小时 于产房观察 血压 子宫收缩情况 呼吸 脉搏 体温 阴道流血 产妇一般情况 产后的观察与护理 密切监测生命体征关注产妇一般请况每10 15分按压一次宫底 观察子宫收缩情况及阴道流血情况 子宫收缩乏力胎盘因素软产道损伤凝血功能障碍 子宫轮廓不清楚 质软 阴道流血呈暗红色 间歇性 量超过月经量 有血凝块 及时检查胎盘 胎膜娩出是否完整 胎儿娩出后阴道持续流血 呈鲜红色 阴道流血呈暗红色 无血凝块 出血不凝 血流不止 产后的观察与护理 产后2小时第二次帮助母乳喂养产后4小时内及时排空膀胱 产后出血的观察与护理 产后出血发生时立即报告医生 迅速通知抢救小组成员到位 备好急救物品 配合医生进行抢救取平卧位 有利于静脉回流 并把头偏向一侧 注意保暖 建立双静脉通道 用留置套管针穿刺 迅速有效建立双静脉通道维持循环 保证液体 血液及晶体平衡液 药物的供给使用 必要时行静脉切开迅速纠正循环血量不足 产后出血的观察与护理 严密观察子宫收缩及阴道流血情况按摩子宫 观察子宫收缩情况准确计算出血量 采用计量 测量 面积 称重等方法 立即在产妇臀下垫上聚血盆收集阴道出血 失血量还包括纱布 一次性垫巾 卫生纸 床单 被褥 产后出血的观察与护理 严密监测生命体征 连续心电监护密切监测 严密监测生命体征 监测体温 神志 皮肤颜色等生命体征 并做好记录 如发现产妇有口渴 打哈欠 眩晕 恶心 呕吐 烦躁不安 胸闷 呼吸急促 出冷汗 面色苍白 血压下降等休克征象及时通知医生 产后出血的观察与护理 及时排空膀胱 必要时保留导尿保持呼吸道通畅 及时吸氧立即配血抽取血样标本行血红蛋白 红细胞压积 血小板计数 凝血功能及血pH值 血气分析 二氧化碳结合率测定 产后出血的观察与护理 有以下情况出现提示休克发生 应积极抗休克治疗1 产妇烦躁不安或哈欠 口渴 面色苍白等2 脉搏 100次 分3 血压 收缩压 90mmHg或在原基础上降低20 30mmHg 舒缩压 40mmHg 脉压差 20mmHg4 呼吸 20次 分5 尿量 30ml 小时 尿量 25ml 小时或 600 24小时 表示休克已进入晚期 产后出血抢救应特别注意 团队协作护士应保持镇静 操作娴熟 有条不紊抗休克治疗快速输液的同时 视病情正确掌握输液速度 注意产妇的自觉症状 以免输液过多 过快而发生肺水肿输血治疗尽早 双人核对无误输入 密切观察 防止输血反应发生抗休克急救时 医生的口头医嘱护士应复述一遍无误后执行 并及时记录 以免遗漏适时给予产妇及家属心理支持 增加治疗信心及时准确客观完整的护理记录 产后出血的观察与护理 休克治疗效果评估 1 血压 收缩压 100mmHg2 脉压差 30mmHg3 脉搏 100次 分4 尿量 30ml 小时5 血气分析正常6 中心静脉压回升至正常7 产妇一般情况改善 意识清楚 反应良好 皮肤温暖 红润 静脉充盈 脉搏有力 出血控制 病情稳定后护理 饮食护理 鼓励产妇多进食高蛋白 高热量 富含铁质的易消化食物 宜少量多餐 及时补充营养 促进身体康复母乳喂养指导 早期指导协助产妇进行母乳喂养 可刺激子宫收缩 以利恶露排出注意休息 保证充足的睡眠保持会阴清洁预防感染 每日行会阴擦洗 次 外阴肿胀时每日给予硫酸镁湿敷1 2次产后定期复查 防止远期并发症 总结 1 保持高度的警惕 所有产妇都有发生产后出血可能 对有高危因素的产妇做好物品 药物及技术的准备2 评估 医务人员熟练掌握产后出血量的常用评估方法3 团队协作 产后出血一旦发生时 医护人员必须要有高度