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院感质控 院感科xxx 1 院感质控标准 依据二甲评审期间 医院制定的 质量控制与安全管理考核标准 中115 137页 一共14个标准 包括 病房 麻醉科手术室 感染科 门诊 内镜室 口腔科 检验科 ICU 病理科 其他医技科室 后勤保洁 血透室 供应室 介入室 2 院感质控内容 1 组织制度 院感质控小组 院感相关制度2 科室布局 布局流程合理 3 手卫生 洗手 卫生手 外科手正确率 依从性4 医院感染监测 医院感染病例监测 物表 空气 手 压力容器 清洗后内镜 医疗用水5 抗菌药物 预防性抗菌药物使用时机 品种选择 疗程合理 抗菌药物使用率 病原学送检率 3 院感质控内容 6 个人防护 一般防护 口罩 帽子 手套穿戴正确 传染病时三级防护使用范围及正确穿戴方式7 消毒隔离 消毒液 一次性物品 灭菌物品 消毒登记8 无菌技术操作 9 环境卫生 10 医疗废物管理 分类 存放 交接登记 4 质控薄弱点 手卫生 洗手 卫生手消毒 外科手消毒抗菌药物 病原学送检率医院感染病例 诊断上报漏报消毒隔离 一次性物品的管理 存放 标识 有效期 多重耐药菌的隔离措施院感知识培训 院 科二级培训 5 质控重点 1 重点查看手卫生的正确率及手卫生的依从性 门诊 病房 2 医院感染病例诊断上报及漏报3 病原学送检率 非限制级 限制级 特殊级 4 消毒隔离 消毒液 一次性耗材 多重耐药菌病人的隔离 登记本 5 医疗废物 分类 存放 交接6 查看培训课件 签到 考试卷 提问 6 重点科室院感质控 手术室 外科手卫生 外科手术器械的管理 空气监测 外科手的化脓菌监测 外科手术切口预防性用药时机 无菌操作产科 外科手卫生 产房空气监测 产床及物表的沙门菌监测 一次性物品的全程管理 血透室 透析用水 透析液的微生物监测 内毒素监测 感染病人与非感染病人分区透析 一次性透析器全程使用 7 重点科室院感质控 供应室 器械的清洗检查包装质量 一次性物品库 压力容器的物理监测 化学监测 生物监测原始资料 灭菌物品的存放 发放 外来器械的清洗包装灭菌 内镜室 内镜的清洗质量 清洗后的内镜监测 各种登记本 介入室 空气监测 外科手卫生 一次性物品全程管理 无菌操作 口腔科 牙科手术器械的清洗 灭菌流程 手卫生 小压力容器生物监测 8 院感考核科室比例 9 院感质控系列分布 非手术科室 14个 3个优秀 8个中等 3个一般 手术科室 14个 3个优秀 8个中等 3个一般 医技科室 19个 4个优秀 11个中等 4个一般 10 每月考核 1 日常考核占70 2 培训占10 3 现场提问占20 医疗 护理各占10 11 一票否决项 1 院感病例的漏报 迟报 2 病原学送检率不达标 3 手卫生正确率及依从性不达标 4 院感质控不到位 科主任 护士长签字
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