PBL第三幕“都是石头惹的祸”解析.ppt

都是 石头 惹的祸 11级临床14班关敏 沈阳医学院PBL案例第三幕 上半场入院后医生给予王女士一级护理 禁食水 抗炎 输液 营养支持等对症治疗24小时后 王女士的腹痛没有得到明显缓解 查体 T37 8 P96次 分 R20次 分 BP 125 85mmHg 痛苦面容 巩膜轻度黄染 心肺未及异常 右上腹肌紧张 压痛反跳痛阳性 Murphy症阳性 医生建议尽快手术治疗 向王女士交代病情时 王女士很害怕 问医生她这病都好几年了 为什么要做手术 下半场在医生的建议下王女士同意手术 行腹腔镜胆囊切除术 手术术中进过顺利 术后给王女士抗炎对症治疗 术后4天王女士一般状态良好 体温脉搏正常 无腹痛 伤口 级愈合 痊愈出院 出院时王女士问医生 做了这个手术后 我今后的生活中应该注意什么 如果你是医生 你会向她如何交代出院医嘱 第二幕遗留问题 ECG各波意义 1 P波 两心房去极化2 QRS波 两心室去极化3 T波 两心室复极化4 P R间期 房开始 室开始 5 Q T间期 室开始 复极结束6 S T段 两心室均处于 状态 骨骼肌细胞AP 心肌工作细胞AP 动作电位的形成机制 0期 Na 快速内流 1期 K 外流 2期 Ca2 内流 K 外流 达平衡 3期 K 外流 4期 Ca2 Na 交换 Na K 交换Ca2 泵 K K K 反跳痛 在痛处按压并停留一段时间 然后迅速抬手 在抬手的一瞬间 有明显的痛感 便称之为反跳痛 往往是代表按压处壁层腹膜有炎症 在阑尾炎的诊断中也有重要作用 一般阑尾炎有压痛 较严重的有压痛也有反跳痛 叩击痛 医生对病人身体检查的基本方法有五种 视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊 由于叩诊的手法与目的不同 通常将叩诊分直接与间接两种 直接叩诊法是用并拢的手指掌面直接拍击被检查的部位 由于病变部位受到振动而发生疼痛的感觉称叩击痛 左手中指第二指节紧贴于叩诊部位 其他手指稍微抬起 勿与体表接触 右手指自然弯曲 用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端 因为该处易与被检查部位紧密接触 而且对于被检查部位的震动较敏感 叩击方向应与叩诊部位的体表垂直 叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主 避免肘关节和肩关节参与运动 叩击动作要灵活 短促 富有弹性 叩击后右手中指应立即抬起 以免影响对叩诊音的判断 在同一部位叩诊可连续叩击2 3下 若未获得明确印象 可再连续叩击2 3下 应避免不间断地连续地快速叩击 因为这不利于叩诊音的分辨 叩诊音及其特点见下表 肌紧张 紧张性牵张反射 指缓慢而持续的牵拉肌腱所引起的牵张反射 特点 肌紧张属于多突触反射 无明显的运动表现 骨骼肌属于持续的轻微收缩状态 意义 对抗牵拉以引起维持身体的姿势 是一切身体的运动基础 如果破坏机体的反射弧 可出现肌紧张减弱或消失 表现为肌肉松弛 因而无法维持正常的身体姿势 重力作用 梭内肌收缩 梭外肌收缩 肌梭的敏感性和兴奋性升高 骨骼肌处于轻微的收缩状态 运动神经元兴奋 运动神经兴奋 高位中枢下传冲动 意义 使肌肉处于持续短缩的状态 脑干某些中枢调节肌紧张是通过该环路实现的 持续轻微牵拉伸肌 环路 压痛 指触诊时 以右手食指 中指指端放于腹壁逐渐深压而发生疼痛称为压痛 多来自腹壁或腹腔内的病变 压痛的部位常提示相关腹腔脏器的病变 临床常见的压痛点和压痛部位有 阑尾点叉称麦氏点 位于脐与右髂前上棘连线的外1 3处 阑尾炎时此处有压痛 胆囊点 位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处 胆囊炎时此处有明显的压痛 急性肝炎时 可在右季肋部 上腹部产生压痛 十二指肠溃疡可在中上腹部产生压痛 胰腺炎症 可在左侧腹部产生压痛 子宫及附件的疾病 可在下腹部产生压痛等 产生骨痛的原因骨髓腔内白血病细胞大量增殖引起骨髓腔容积压力增高 白血病细胞浸润骨膜刺激感觉神经 从解剖学上看 胸骨板很薄 覆盖此部的皮肤也很薄 骨膜感觉神经也较丰富 所以 对触压很敏感 往往会产生明显的压痛 心率与脉搏 1 一般情况下 健康人的心率和脉搏是一样的 因为脉搏是心脏射血而引起的动脉搏动 2 在出现心律失常时可以不同 如房颤 心率140 200左右 脉搏较之慢很多 这也是房颤的诊断标准之一 其他的心律失常也可导致两者不一 血液对单位面积动脉管壁的侧压力 一般所说的血压系指体循环的动脉血压 动脉血压的形成 形成条件 前提 循环系统内足够的血液充盈动力 心室射血必要条件 循环系统的外周阻力缓冲因素 主动脉和大动脉的弹性贮器作用 动脉血压的正常值 收缩压 systolicpressure 心室收缩时 动脉血压上升 心室收缩中期 动脉血压可达到最高值 100 120mmHg 舒张压 diastolicpressure 心室开始舒张时 血压迅速下降 在心舒期 血压降至最低值 60 80mmHg 脉搏压 脉压 收缩压与舒张压之差 平均动脉压 meanarterialpressure 心脏在整个心动周期中所给予动脉内血液的平均推动力 等于舒张压与1 3脉压之和 测量方法 直接方法间接方法 阻断肱动脉血流法 发病机制 不明确 多种学说脂质渗入学说单核巨噬细胞作用学说血栓镶嵌学说新内膜形成学说损伤应答学说血液动力学说单克隆学说等 高血压的遗传机制 患高血压的母鼠 子代 子代 由其亲自喂养 由血压正常母鼠喂养 高血压子代 血压正常子代 俄罗斯医学科学院生理学研究所的专家认为 高血压女性患者的乳汁 有可能遗传给后代的一种介质 研究人员指出 据统计 如父母均为高血压患者的话 其子女患高血压的几率可达45 上述实验结果说明 高血压女性患者的乳汁 有可能遗传给后代的一种介质 调节其后代在婴儿期的饮食 有望降低他们患高血压的几率 高血压有遗传因素 但不是主要因素 遗传只占15 环境 情绪占17 生活方式 习惯占68 她的妈妈不是高血压引起心脏病 是血液污浊造成高血压 血液污浊导致循环不畅 血液功能下降 造成心脏得不到充足的血液 能量供应 是一个原因造成的 血红素 与氧结合首先一个氧分子与血红素四个亚基中的一个结合 与氧结合之后的珠蛋白结构发生变化 造成整个血红素结构的变化 这种变化使得第二个氧分子相比于第一个氧分子更容易寻找血红素的另一个亚基结合 而它的结合会进一步促进第三个氧分子的结合 以此类推直到构成血红素的四个亚基分别与四个氧分子结合 而在组织内释放氧的过程也是这样 一个氧分子的离去会刺激另一个的离去 直到完全释放所有的氧分子 这种有趣的现象称为协同效应 除了运载氧 血红素还可以与CO2 CO CN 结合 结合的方式也与氧完全一样 所不同的只是结合的牢固程度 一氧化碳 氰离子一旦和血红素结合就很难离开 这就是煤气中毒和氰化物中毒的原理 遇到这种情况可以使用其他与这些物质结合能力更强的物质来解毒 比如一氧化碳中毒可以用静脉注射亚甲基蓝的方法来救治 胆结石的治疗原则有哪些 胆结石包括胆囊结石和胆管结石 胆囊结石的治疗原则 以手术治疗为主 手术的时机和方式选择取决于患者病情 手术治疗 非手术手术治疗 胆结石的治疗手段 结石直径大于20cm 胆囊萎缩或瓷样胆囊 结石嵌顿于胆囊颈部 胆囊造影时胆囊不显影 病程超过5年 年龄 50女性 B超提示胆囊局限性增厚 手术治疗适应症 1 2 3 5 4 胆肠吻合术 胆总管切开 取石加T形管引流术 经内镜Oddi括约肌切开取石术 Oddi括约肌成形术 高位胆管切开取石 手术治疗 经胆道镜取除残余结石 限制脂肪饮食 口服胆汁酸和利胆药物 中西药结合 可配合针灸及服用消炎利胆类中药 控制炎症 排出结石 非手术治疗 壹 贰 叁 微创手术 微创手术是指利用腹腔镜 胸腔镜等现代医疗器械及相关设备进行的手术 腹腔镜手术腹腔镜手术 基本过程是 病人麻醉后 医生在病人的腹壁打3 4个直径0 5厘米左右的小孔 其中的一个孔放入微型摄像机 通过微型摄像机连接到电视屏幕上 而其他几个腹壁小孔则放入剪刀 钳子等手术器械 手术过程基本与开腹手术一样 医生看着屏幕对病变的组织进行钳夹 切割 缝合等一系列操作 最后 将切除的肿块放入塑料袋内切碎后取出 或者直接从阴道取出 微创手术五大优点 传统手术五大缺陷 疼痛大 传统手术需要开腹 术后切口部位常伴有疼痛 酸胀 麻木感 恢复慢 传统手术由于切口大 且会造成切口附近肌肉 血管和相应神经的损伤 有可能伴随某些组织感染并发症 因此患者恢复速度慢 微创手术PK其它手术 激光治疗利用特殊波长的激光 通过光纤介入到大隐静脉主干 然后用激光能量作用静脉内部 使之热封闭并导致小静脉收缩 以便让那些健康的静脉重建腿部血循环来治疗静脉曲张 优点 治疗迅速 微创 恢复快 缺点 对于小腿的曲张静脉显得无能为力 要彻底治愈住还得结合其他的治疗方式 临床实际中激光治疗前的复发率较高 且在治疗一周后容易导致大腿的条索状静脉有不适感 电凝治疗用一个带电极的导丝深入血管中产生热量灼烧血管壁从而使血管闭塞来消除曲张的静脉 优点 微创 出血少 缺点 不能完全取出病变血管 术后复发率较高 而且易在血管内产生血栓引起长时间的腿部疼痛 微创手术PK其它手术 硬化剂注射治疗在突起的血管中注射硬化剂药物 使血管内形成血栓闭塞终止血液流通的方法 消除症状 优点 损伤小 基本无出血缺点 此方法不能根治静脉曲张 并易引发静脉血栓 曲张复发率高 是近年已趋于淘汰的过时方法 多维立体微创技术综合运用激光技术 旋切技术 射频技术 电凝技术 腔镜技术 硬化剂 移动式切除 点剥技术 连续缝扎 皮内缝扎等多项技术 全面处理患者静脉主干 侧枝 交通支等问题 优点 微创损伤小 不复发 出血少 有效率达100 治愈率达95 基本根治 时间短 综合解决主侧枝 不复发 不开刀 无疤痕 美观 微创手术的适应症 微创手术的禁忌症 1 有症状的胆囊结石2 直径大于3cm的胆囊结石3 充满型胆囊结石有症状的和有手术指症的胆囊隆起性病变4 急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者 1 胆原性胰腺炎2 原发性胆管结石及肝内胆管结石3 胆囊癌或胆囊隆起性病变疑为癌变4 腹腔感染 腹膜炎 手术方式有胆囊切除和胆囊造口术 一 胆囊造口术目的是减压和引流胆汁 主要用于年老体弱 合并症不能接受手术的患者或局部炎症水肿 粘连严重者 待病情稳定 局部炎症清退后再根据患者情况决定是否手术 二 胆囊切除术1 开腹胆囊切除术 DC 急性胆囊炎胆囊结石治疗的常规手术 方法有顺行和逆行切除法 其中逆行性切除较为安全2 腹腔镜胆囊切除术 LC 胆囊炎较轻者采用术后应合理应用抗生素 1 7 5 3 2 2 8 6 4 胆道出血 胆囊动脉处理不当 结扎不当止血不彻底 胆汁性腹膜炎 胆囊管残端结扎线松脱 术后损伤胆管未能及时发现货发现后处理不当 胆汁漏 十二指肠瘘和胆管残余结石 胆管狭窄 胆管感染和损伤所致 胆囊管残端过长 术中难分离或局部解剖不清而留下 膈下脓肿 膈下积液 胆汁刺激腹膜渗出使积液增多 积液感染 最终阁下脓肿 胆管损伤 术后并发症 王女士应该手术吗 当然应该 因为护理后病情没有得到缓解 说明病情较严重 急性结石性胆囊炎的治疗原则 一 非手术治疗急性单纯性胆囊炎病情有缓解趋势者 老年人或伴有严重心血管疾病不能做手术的患者 可采用禁食 解痉 输液 抗生素等方法治疗 待病情缓解后在择期手术 二 手术疗法病情无缓解或者诊断为化脓性或坏疽穿孔性胆囊炎 需尽早手术治疗手术适用症1 发病在48 72h以内者2 治疗无效且病情持续加重者3 合并胆囊穿孔 弥散性腹膜炎 急性梗阻性化脓性胆囊炎急性坏死胰腺炎等严重并发者 术后应注意哪些问题 1 合理安排休息时间 避免过度劳累及精神高度紧张2 养成良好的饮食及卫生习惯 不喝生水低脂饮食 忌油腻食物3 自我监测 如出现腹痛 发热和黄疽等症状时及时到医院治疗4 定期检查 健康贴士 胆囊炎属于消化性疾病 一般中医定位与气郁不舒 胆道不畅 郁久化热 而形成胆囊炎 西医一般多见于 胆囊壁厚 或者胆结石伴发胆囊炎 预防必须注重生活中的细节 比如规律的三餐饮食 规律的生活 情绪稳定 不乱生气 戒烟酒等等 相关食物可以服用一些有关疏通经络的 比如丝瓜 藕等等 如果患有胆囊炎的患者 油腻食物少吃 切忌暴饮暴食 生活没规律 急性结石性胆囊炎的病理改变 起始阶段 胆囊管梗阻 内压升高 粘膜水肿 渗出增多 此时为急性单纯性胆囊炎 如果病因没有解除 炎症发展病变可累及胆囊壁的的各层 白细胞弥漫浸润 浆膜也有纤维性和脓性渗出物覆盖 成为急性脓性胆囊炎 还可以引起胆囊积脓 如胆囊内压继续增高 致囊壁血液循环障碍 引起胆囊壁组织坏疽 即为急性坏疽性胆囊炎 胆囊壁坏死穿孔发生较紧急时 会导致胆汁性腹膜炎 穿孔部位常在颈部和底部 如胆囊坏疽穿孔发生过程较慢 周围粘连包裹 则形成胆囊周围脓肿 创伤愈合的类型 1 一期愈合缺损少 创缘整齐缝合好 无感染 肉芽生成少 愈合时间短 疤痕小 2 二期愈合缺损大 创缘不整 有感染 异物 不能缝合 肉芽多 愈合时间长 疤痕大 一期二期组织缺损少多坏死小大创缘整齐 对合不整齐 哆开感染无有血凝块少多炎症反应轻重肉芽组织少量多量表皮