PICCO监测在危重病中的应用.ppt

PICCO监测在危重病中的应用 PulseContourCardiacOutput 常山县人民医院重症医学科李小青 CASE1 患者 胡XX 女 62岁 因 车祸致双下肢疼痛 出血半小时余 入院 入院诊断 1 创伤失血性休克2 右下肢碾压伤 右膝以下毁损伤右大腿皮肤剥脱伤左足碾压伤皮肤剥脱伤骨科行 右下肢碾压伤右膝及膝以下毁损伤股骨髁上截肢 右大腿皮肤剥脱伤原位植皮术 术后转入ICU 术前血压95 47mmHg 术后血压 90 45mmHg双下肢大量渗出 总出血量大 血色素低 凝血功能差 血流动力学监测 PICCO ITBVI702ml m2GEDI575ml m2EVLWI4 5ml kg m2SVV25 CI3 8l min m2PVPI2 4Lac 8 5mmol LABP125 70mmHg 去甲1 2mg H CVP6mmHg PICCO告诉我们什么 患者的容量状态 是干肺还是湿肺 患者的心功能状态 处于Frank Starling曲线哪个阶段 进一步指导我们结合患者临床 下一步干预措施 血流动力学监测 4小时后PICCO ITBVI880ml m2 液体复苏3500ml GEDI710ml m2EVLWI5 4ml kg m2SVV21 CI4 8 min m2PVPI2 3Lac6 4mmol LABP140 75mmHg 去甲1mg H CVP10mmHg 此时液体复苏后患者的容量状态 早期复苏后的效目标是否达到 还可以进一步复苏吗 PICCO告诉我们什么 血流动力学监测 8小时后PICCO主要参数 ITBI921ml m2 液体复苏已6450ml GEDI737ml m2 总出量1420ml EVLWI6 2ml kg m2 尿量400ml SVV21 CI5 8 min m2PVPI2 3Lac3 2mmol LABP130 70mmHg 去甲肾上腺素已停用 CVP8mmHg PICCO告诉我们什么 尿量不多 血乳酸仍旧偏高继续液体复苏 血流动力学监测 12小时后PICCO主要参数 ITBI921ml m2 适当限液 控制速度 GEDI710ml m2 入量 7950ml EVLWI7 1ml kg m2 总出量2350ml SVV11 尿量900ml CI5 53 min m2PVPI2 5血气 血乳酸2 1mmol LABP135 80mmHg 去甲肾上腺素已停用 CVP20mmHg临床 患者氧合有下降 呼吸机条件较前有升高 球结膜水肿较前明显 双下肢渗出仍较多 PICCO告诉我们什么 限液后患者肺水仍有增高趋势 但患者下肢渗出仍多 限液 or利尿 血流动力学监测 20小时后PICCO主要参数 ITBI911ml m2 限液100ml H左右 GEDI729ml m2 入量 8900ml EVLWI6 0ml kg m2 总出量5300ml SVV7 尿量3200ml CI5 66 min m2PVPI2 2Lac1 5mmol LABP142 80mmHgCVP14mmHg临床 氧合情况好转 循环仍稳定 脱机 入科后第33H患者拔除气管插管 循环氧合均良好 球结膜水肿消退 后期PICCO监测 EVLWI5 4 6 6ml kg m2 GEDI789 846ml m2 ITBI810 920ml m2 CI4 89 5 31L min m2 CVP14 16mmHg术后第3天转骨科 CASE2 洪XX男性49岁 机关领导 既往体健 主诉 发热2周 突发失语2小时现病史 2周前无明显诱因下出现发热 最高体温40 0 伴畏寒 寒战 纳差 乏力不适 无鼻塞流涕 无咽痛咽痒及声音嘶哑 无咳嗽咳痰 无恶心呕吐 无腹痛腹胀腹泻 无尿频尿急尿痛等症状 间断不规则在我院及外院输液治疗 使用过阿乐欣头孢西丁左氧氟沙星等抗生素 症状反反复复 入院2小时前 患者突发失语 嘴角左偏 颜面部有发绀 神志不清 无恶心呕吐 无大小便失禁 无肢体偏瘫 持续约15分钟后患者自行缓解 急诊查头颅MRI 左侧侧脑室后角旁 左枕叶新近梗塞灶 右侧外囊区腔隙灶 故收入我院神经内科 简要病史 入院查体 T36 9 P100次 分R20次 分BP122 68mmHg 神清 精神软 呼吸急促 皮肤巩膜无黄染 双瞳等大等圆 0 2cm 光反应灵敏 口角左歪 伸舌右偏 颈软 右侧下颌部见一约12cm斜形手术疤痕 浅表淋巴结未及肿大 颈静脉无充盈 双肺呼吸音粗 未及明显罗音 心率100次 分 律齐 各瓣膜听诊区未及病理性杂音 腹膨隆 肥胖体型 肝脾肋下未及 无压痛及反跳痛 移动性浊音阴性 双肾区无叩击痛 肠鸣音正常 左侧肢体肌力V级 右侧肢体肌力V 级 双下肢无水肿 双侧巴氏征阴性 4 2013 05 16头颅MRI 左侧侧脑室后角旁 左枕叶新近梗塞灶 右侧外囊区腔隙灶 头颅MRI检查 门诊 初步诊断 1 脑梗塞2 发热待查 感染性 诊断疑问 诊断学告诉我们 先发热 神经系统症状 是否有颅内感染 下一步做什么 实验室检查 入院后2h 胸腹部CT 入院2小时 心彩超 入院2小时 临床问题 是否感染 感染灶 颅内 肺炎 可能的致病菌 肝肾功能异常 血乳酸偏高 容量不足 OR休克 PCO223 7MMHG呼吸急促 病情变化 入院3小时 患者神志由清楚转为昏睡 腋温38 5 血压下降 86 55mmHg 呼吸仍急促 40次 分 诊断 下一步怎么办 转ICU T 38 6C BP 124 54mmHg 多巴胺 阿拉明维持下 呼吸急促 R 40 50bpm SPO2 90 氧流量10L MIN 昏睡 躁动 双瞳等大等圆 直径0 2cm 光反射灵敏 皮肤巩膜无黄染 口角左歪 颈软 右侧下颌部见一约12cm斜形手术疤痕 浅表淋巴结未及肿大 颈静脉无充盈 双肺呼吸音粗 未及明显罗音 心率133次 分 律齐 各瓣膜听诊区未及病理性杂音 腹膨隆 肝脾肋下未及 无压痛及反跳痛 移动性浊音阴性 肠鸣音正常 肌力检查不配合 肌张力不高 双下肢无水肿 双侧巴氏征阴性 入科诊断 肺部感染 感染性休克多脏器功能障碍 呼吸 循环 肾功能 脑功能等 脑梗塞气管插管 机械通气 呼吸急促是危重病人独立的危险因素 这个时候 诊断感染性休克 下一步怎么处理 ICU第一个6小时 CVP13 27mmHgScvO240 6H液体复苏 晶体2100ml 胶体500ml 尿量800ml 资料 CVP27mmHg 平均动脉压81mmHg 尿量800ml SCVO257 去甲量18ml H 血乳酸1 9mmol L 下一步怎么办 行血流动力学监测指导容量管理 PICCO监测 入科6小时 ParameterRangeUnit洪某某CI3 0 5 0l min m21 62SVI40 60ml m215 4GEDI680 800ml m2610ITBI850 1000ml m2763ELWI 3 0 7 0ml kg11 4PVPI 1 0 3 03 2SVV 10 9CVPmmHg13 27GEF25 35 10CFI4 5 6 51 min2 6MAP70 90mmHgABP141 49 去甲15ml H 血乳酸2mmol L1 9SCVO270 40 第1次PICCO参数 入科6小时 患者心排低 肺水高 大量血性泡沫痰 血压低 PVPI高 这个时候你如何判断 下一步路怎么走 继续补液 还是限液 6H液体复苏 晶体2100ml 胶体500ml 尿量800ml 首次PICCO示 心排量低 肺水高 肺毛细血管通透性指数偏高 CVP持续升高 气道血性泡沫痰增多 故考虑 肺水肿 此时患者呼吸机条件仍非常高 给予限液 控制输液速度 并加用多巴纷丁胺 ParameterRangeUnit洪某某CI3 0 5 0l min m21 97 2 71SVI40 60ml m218 2 25 4GEDI680 800ml m2835 966ITBI850 1000ml m2909 1207ELWI 3 0 7 0ml kg18 0 21 1PVPI 1 0 3 03 8 5 0SVV 10 10 17CVPmmHg10 20GEF25 35 9 10CFI4 5 6 51 min2 3 2 7MAP70 90mmHgABP130 50 去甲20 16ml H 血乳酸2mmol L2 0 2 2 PICCO参数 入科12 24小时 心指数稍有好转 去甲量稍有减少 肺水仍非常高 尿量有减少 限液后效果似乎不理想 路怎么走 CRRT 行CRRT治疗 监测每小时的出入量 液体在血压尚稳定 血乳酸无进行性升高的情况下 继续限制液体入量 行缓慢负平衡 适当胶体补充 血浆 白蛋白 减轻患者肺水肿 多巴酚丁胺强心继续使用 诊断 急性起病 反复的畏寒寒战 高热 40 进展迅速 爆发性败血症 突发心力衰竭 心源性休克 并进展出现多脏器功能衰竭栓塞 脑栓塞血象高 CRP高血培养 阳性 G 球菌 无乳链球菌感染 主要诊断标准 诊断 再次心彩超 最后诊断感染性心内膜炎继发脑梗脓毒性休克 PICCO监测 入科48小时 PICCO监测 入科72小时 PICCO监测 入科90小时 PICCO监测 入科112小时 PICCO监测 入科135小时 PICCO监测 入科140小时 转归 经过患者140小时的抢救 持续的PICCO监测患者血流动力学 指导液体复苏治疗 呼吸循环稳定 肝肾功能好转 呼吸机条件下降 去甲停用 感染指标好转 CRP变化 CASE3 男 69岁 农民误服阿维菌素后神志不清约2小时伴频繁呕吐 量约400ml嗜酒 有酒精性肝病史10余年 血压偏高 不规则服降压药急诊室洗胃时出现氧饱和度下降到50 心率减慢至40次 分 全身紫绀 紧急气管插管后转ICU 资料 T35 4R15 人工通气 血压107 51mmHg 升压药物维持下 昏迷状态 GCS3分 双瞳孔0 25cm 无光反应 两肺闻及散在干湿罗音 心率113次 分 无病理性杂音 腹平软 肝脾无肿大 肌张力下降 无病理反射 资料 机械通气 压力24PEEP7氧浓度100 VT400ml入ICU后无自主呼吸 血压持续下降 大剂量升压药物维持 去甲 特利加压素 尿少 全身皮肤出现大量花斑 口唇耳廓发绀气道内吸出较多食物残渣二氧化碳分压逐渐升高达105mmHg PC压力调至34cmH2OPEEP12cmH2OTi0 75秒SPO2约92 SCVO285 资料 肝肾功能尚可BNP稍高CRP稍高床边胸片 右肺见散在斑片状渗出灶心电图 窦速凝血功能 PT稍延长 诊断 阿维菌素重度中毒吸入性肺炎急性呼吸循环衰竭休克 资料 CRRT HP 30小时内5次HP 改善组织灌注呼吸支持 资料 资料 资料 血流动力学 血流动力学 血流动力学 血流动力学 血流动力学 治疗期间资料 患者出现呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒腹腔高压22 30血小板下降至1 5万低蛋白血症 白蛋白20G L 严重水肿持续发热 资料 住院第3天瞳孔出现光反应第7天出现睫毛反射 咳嗽及吞咽反射 GCS4分 撤离升压药物第8天出现刺痛躲避动作 腹腔压力下降至12 肠内营养20ml h可以进行 资料 血流动力学监测的方法 有创无创 一 无创血流动力学监测 一 心阻抗血流图 Impedancecardiogram ICG 二 超声心动图 ultrasoniccardiogram echocardiogram UCG 三 多普勒心排血量监测 四 二氧化碳无创心排血量测定 一 心阻抗血流图 其基本原理是欧姆定律 电阻 电压 电流 1966年Kubicek采用直接式阻抗仪测定心阻抗变化 推导出著名的Kubicek公式 1981年Sramek提出胸腔是锥台型 因此改良了Kubicek公式 应用8只电极分别安置在颈根部和剑突水平 测量心动周期胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间 systolictimeinterval STI 和计算每搏量 通过微处理机 自动计算CO 并演算出一系列心功能参数 SV Vept T Z sec Zo Figure Applicationofelectrodesinimpedancecardiography Impedancecardiography ICG isasafe non invasivemethodtomeasureapatient shemodynamicstatus TheICGwaveformisgeneratedbythoracicelectricalbioimpedance TEB technology whichmeasuresthelevelofchangeinimpedanceinthethoracicfluid Foursmallsensorssendandreceivealowamplitudeelectricalcurrentthroughthethoraxtodetectthelevelofchangeinresistanceinthethoracicfluid Witheachcardiaccycle fluidlevelschange whichaffectstheimpedancetotheelectricalsignaltransmittedbythesensors ThetechnologybehindICG Figure7 Variationofventricular aorticandatrialpressure aorticflow thoracicimpedancechangeandfistderivativeofimpedance dz dt asafunctionoftime t ECGandphonocardiogramtakensimultaneouslyisalsoshown B OpeningoftheAorticValve X ClosureoftheAorticValve Y closureofpulmonaryvalve O mitralvalveopening rapidventricularfilling B X VentricularEjectionTime VET C Maximaldeflectionofdz dt PeakFlow B Cslope AccelerationContractilityIndex A AtrialSystole Q Startofventriculardepolarization PhilipsImpedanceCardiography ICG continuouslymeasureshemodynamicparameterswithouttheassociatedrisksoftraditionalinvasivemethods ThePhilipsICGmeasurementisidealforhemodynamicevaluationofadultpatientsin EmergencydepartmentsStep downunitsSpecialprocedure ICG是一项无创伤性的方法 操作简单 费用低 安全 可动态连续监测CO及与其有关的血流动力学参数 最新研制的阻抗血流图仪能显示和打印16个测定和计算参数及心功能诊断和治疗图 ICG由于其抗干扰能力差 易受病人呼吸 心律失常及手术操作等的干扰 尤其是不能鉴别异常结果是由于病人的病情变化引起 还是由于机器本身的因素所致 其绝对值有时变化较大 故在一定程度上限制了其在临床上的广泛使用 二 超声心动图 超声心动图是指利用超声波回声反射的形式记录心脏信息的检查方法 通过观察心脏和大血管的结构和动态 了解心房 心室收缩及舒张情况与瓣膜关闭 开放的规律为临床诊断提供信息和有关资料 对某些心脏疾病诊断的准确性较高 还能测量主动脉及各瓣膜口的直径 而且对病人无痛苦 因此是当前心血管疾病和血流动力学重要的诊断检查方法 Echocardiography SeeingwithSound Echocardiogram 临床上有M型超声心动图 二维超声心动图及多普勒超声心动图及经食管超声心动图 可监测每搏输出量 左室射血分数 EF 左室周径向心缩短速率 VCF 舒张末期面积 EDA 心室壁运动异常 RWMA 等 transthoracicechocardiogram TTEtransesophagealechocardiogram TEE EchocardiogramAnechocardiogramisatestinwhichultrasoundisusedtoexaminetheheart 三 多普勒心排血量监测 所谓多普勒原理是指声源与接收器之间的相对运动而引起接收频率与发射频率之间的差别 多普勒心排血量监测正是利用这一原理 根据红细胞移动的速度和已知频率超声波的反射频率 测定红细胞移动的速度来推算主动脉血流以及CO CO Vavg Areaao Tei HRareaao升主动脉横截面的面积值HR心率Vavg每搏的平均流速Tei射血时间 由于降主动脉的血流量是CO的70 降主动脉血流与CO的相关系数是0 92 故其计算公式也为 CO 降主动脉血流量 降主动脉的横截面积 70 多数研究结果显示它与热稀释法高度相关 BothSVandCOcanbereliablydeterminedfromthespectralflowprofileasaproductofthevelocitytimeintegral vti andtheflowcrosssectionalarea CSA and forCO timesheartrate HR Thismethodhasbeeninuseforover20yearsinclinicalpracticeandisprobablyconsideredtheclinicalhaemodynamic goldstandard 多普勒超声技术操作水平要求高 多种因素影响可造成误差 操作者及结果分析者要有超声检查技术 图形分析基本理论知识 心血管疾病知识 而且要经过严格培训才能避免错误 此外设备 检查费用昂贵 所以此技术尚未推广 四 二氧化碳无创心排血量测定 二氧化碳无创心排血量测定是利用二氧化碳弥散能力强的特点 以CO2作为指示剂 根据Fick原理来测定心排血量 其测定方法很多 常用的方法有平衡法 指数法 单次或多次法 三次呼吸法及不测定PvCO2的测定方法 不管采用何种方法 其计算心输出量的基本公式如下 CO VCO2 CvCO2 CaCO2 CO2部分重吸收法监测 NICO 美国Novametrix公司研制的CO2部分重吸收法监测 NICO 采用的Fick原理对心输出量进行监测 最终心输出量由CO2产生量和呼末CO2与动脉CO2含量之间的比例常数求得 NICO 无创心肺功能监测仪NICO 心肺功能管理系统为美国伟康公司 RespironicsNovametrixInc 生产 采用经典的Fick部分CO2重复呼吸原理 通过CAPNOSTAT主流式CO2传感器 无创 连续 精确 实时地监测心排出量 C O 并同时显示12个心功能参数 30个呼吸力学参数和20余个可自行选择的参数趋势图 更专业地指导临床进行液体治疗 帮助机械通气参数的调节及对撤机的管理 同时 NICO 心肺功能管理系统可储存一个或多个病人共72小时的监测数据 并直接下载 输出可自行修改的中文报告 CO2部分重吸收法监测 NICO 通过大量的动物实验及临床实践证实 NICO与温度稀释法有良好的相关关系 但Nielsson等将NICO监测系统和热稀释法测量心输出量进行研究发现 两者之间缺乏一致性 他们认为NICO监测的是有通气部分的肺毛细血管血流量 若所测量患者的通气血流比例不匹配将会导致两种测量方法所导致的CO出现差异 Gama等研究了不同血流动力学状态和不同通气血流比条件下CO2部分重吸收法的准确性 他们的结论为 在高心输出量状态和肺泡死腔增加的情况下测得CO偏低 此外由于该种监测方法仅限气管插管的机械通气的病人 二 创伤性血流动力学监测 中心静脉导管肺动脉导管 Swan Ganz导管连续心输出量测定 CCOPACs 脉搏轮廓连续心输出量测定 PiCCO 中心静脉压 CVP 中心静脉压 CVP 是测定位于胸腔内的上 下腔静脉或右心房内的压力 是衡量右心对排出回心血量能力的指标 中心静脉压的意义 中心静脉压的高低取决于心功能 血容量 静脉血管张力 胸内压 静脉血回流量和肺循环阻力等因素 其中尤以静脉回流与右心室排血量之间的平衡关系最为重要 在容量输注过程中 中心静脉压不高 表明右心室尚能排出回心脏的血量 可作为判断心脏对液体负荷的安全指标 中心静脉压与动脉压不同 不应强调所谓正常值 更不要强求输液以维持所谓的正常值而引起输液过负荷 作为血流动力学的指标连续测定观察其动态变化 比单次的绝对值更有指导意义 心脏泵血功能依赖于中心静脉压 心排血量和中心静脉压二者之间的关系可描绘成心功能曲线 在一定限度内 心排血量随中心静脉压升高而增加 形成心功能曲线的上升支 超过一定限度 进一步增加中心静脉压就引起心排血量不变或下降 形成心功能曲线的下降支 正常或大多数病理情况下 心脏是在曲线的上升支工作 监测中心静脉压的目的是提供适当的充盈压以保证心排血量 临床工作中常依据动脉压的高低 脉压大小 尿量及临床症状 体征结合中心静脉压变化对病情作出判断 指导治疗 中心静脉压与血压同时监测更有意义中心静脉压下降 血压低下 提示有效血容量不足 中心静脉压升高 血压低下 提示心功能不全 中心静脉压升高 血压正常 提示容量负荷过重 中心静脉压进行性升高 血压进行性降低 提示严重心功能不全 或心包填塞 中心静脉压正常 血压低下 提示心功能不全或血容量不足 可予补液试验 肺动脉压监测 30年来临床监测方面主要的进展是肺动脉压的测定 特别是带气囊的飘浮导管的广泛应用 飘浮导管可迅速 方便地在床旁作各种血流动力学监测 对于了解左心室功能 估计疾病的进程 研究心脏对药物的效应 评价新的治疗方法 以及诊断和治疗心律失常 鉴别各种原因的休克 帮助诊断右心室心肌梗死 心包填塞 肺梗死和急性二尖瓣返流等 均可提供较可靠的依据 肺毛细血管楔压 PAWP 左心房与肺循环之间不存在瓣膜 当导管的气囊充气后所形成约11 13mm的球囊随血流嵌闭肺动脉分支阻断血流 管端所测得的压力是从左房逆流经肺静脉和肺毛细血管所传递的压力 PADP PAWP LAP LVEDP LVEDV Figure2 WiththeballooninflatedthePACfloatsandwedgesintoacapillaryofthepulmonaryartery WhenwedgedthePACcreatesanunrestrictedchannelfromthecathetertiptotheleftventricle thusallowingthedistallumentoindirectlymeasureleftventriclepressure 肺动脉导管测压 当左心室和二尖瓣功能正常时 肺毛细血管楔压力仅较左房压高1 2mmHg 因此肺毛细血管楔压可用于估计肺循环状态和左心室功能 特别是对左心室的前负荷提供有用和可靠的指标 在无肺血管病变时 肺动脉舒张末期压仅较肺毛细血管楔压高1 3mmHg 且与左心室舒张末期压 LVEDP 和左心房压有很好的一致性 故可以用肺动脉舒张末期压表示上述各部位的压力 肺动脉导管的临床应用 一 测压 二 测量心排血量 CO 三 记录心腔内心电图和心室内临时起搏 四 采取混合静脉血标本近年 肺动脉导管不断得到改进 用途有所增加 含有光导纤维的飘浮导管可持续测定混合静脉血氧饱和度 SvO2 而带有快反应热敏电阻的飘浮导管可测定右心室射血分数 RVEF 在离肺动脉导管的顶端14 25cm处加上热电热丝 通过血液热稀释法 可连续监测心排血量 如在飘浮导管上安装超声探头 还可连续地测定肺动脉血流 Rightatrium a candvwaves 0 8mmHgRightventricle increaseinsystolicpressure 15 30 0mmHgPulmonaryartery increaseindiastolicpressure 15 30 10mmHgPulmonaryarterywedge 5 15mmHg PulmonaryCapillaryWedgePressure PCWP Figure3 28NormalcourseofaSwan Ganzcatheter ASwan Ganzcatheterinsertedontherightgoesintothesubclavianvein Sc intothesuperiorvenacava SVC rightatrium RA rightventricle RV mainpulmonaryartery MPA andinthiscase therightlowerlobepulmonaryartery RLLPA 肺动脉的收缩压和舒张压均增高 而PCWP正常或反降低 肺栓塞 慢性弥散性肺纤维化 以及其他任何原因引起肺血管阻力增加肺动脉舒张压和PCWP之间的压差达到6mmHg以上 有原发性肺部病变存在 若再结合动静脉血氧差 就可鉴别呼吸衰竭的原因是心源性抑或肺源性 肺动脉导管测压分析 测得的PCWP数值 实际左心室舒张末期压力慢阻肺 COPD 二尖瓣狭窄 梗阻或返流及心内有左向右分流测得的PCWP数值 实际左心室舒张末期压力主动脉瓣反流 肺栓塞及肺切除 左心室功能显著不全 心室壁的顺应性降低和房室收缩不同步超过10mmHg时由PCWP或肺动脉舒张末期压表示左心室舒张期末压就未必恰当 在间歇正压或呼气末正压通气时 胸内压和肺泡压改变对PCWP的影响 当肺泡压低于左房压时 测出的PCWP才能准确地反映左心房压 如呼气末正压超过10cmH2O 就有可能造成肺泡压大于左心房压 使测出的肺毛细血管楔压仅反映了肺泡内压 Swan Ganz导管心输出量监测 心输出量 cardiacoutput CO 是反映心泵功能的重要指标 受心率 心肌收缩性 前负荷和后负荷等因素影响 心输出量监测不仅可反映整个循环系统的状况 而且通过计算出有关血流动力学指标 绘制心功能曲线 能指导对心血管系统的各种治疗 温度稀释法 Thermodilutionmethod 采用室温 15 25 C 或冷 0 5 C 的生理盐水 常用量成人10ml 小儿5ml左右 将溶液从Swan Ganz导管离导管头端30cm开口于右心房的管腔内快速注入 溶液随之被血液稀释 同时温度随即由低而升高 经离导管顶端4cm处的热敏电阻连续监测 记录温度 时间曲线 同时在仪器中输入常数 以及中心静脉压 肺动脉压 平均动脉压 身高体重 体表面积 BAS 由仪器实测或计算出心输出量及其他血流动力学指标 一般连续做3次 取其平均值 CardiacOutput CO计算的公式 CO V Tb TI DI SI 60 L min A Db Sb1000V 注入生理盐水量 ml Tb 肺动脉血温度TI 注入生理盐水温度Db DI 血和生理盐水的密度Sb SI 血和生理盐水的比热A 稀释曲线所包含的面积 Swan Ganz导管主要用于 1 区别心源性和非心源性肺水肿 2 指导正性肌力药和血管活性药治疗 3 诊断肺高压 4 估计左心前负荷 5 指导体液治疗 6 帮助评估氧供需平衡 连续心输出量测定 连续心输出量测定 continouscardiacoutput CCO 采用与Swan Ganz相似的导管 CCOPACs 置于肺动脉内 在心房及心室这一段 10cm 有一加温系统 可使周围血温度升高 然后由热敏电阻测定血液温度变化 加热时间断进行的 每30秒一次 故可获得温度 时间曲线来测定心输出量 开机后3 5min即可报出心排出量 以后每30秒报出以前所采集的3 6min的平均数据 成为连续监测 ThemonitortakesreadingsfromthetruCATHcatheter7 5timespersecondwithscreenupdateseverysecond providingreal time second by secondmeasurementsofcardiacoutput continuously ContinuouscardiacoutputpulseindicatorcontinuouscardiacoutputPiCCO PiCCO 连续动脉波形心排量监护 以容量监测反映前负荷以及全心情况 并且可以测得血管外肺水值连续实时的心排量监测 PICCO Picco PiCCO监测仪 通过整合计算脉搏曲线下面积的积分值而获得心搏出量 这个面积与左心搏出量在比例上相近似 计算公式 CO A HR cal A 脉搏曲线下面积 HR 心率 cal 标准值 PiCCO使用热稀释法测量最初的CO标准值 由一条中央静脉导管快速注入一定量的冰生理盐水或葡萄糖水 水温5 10 C约15cc左右 再由另一条动脉热稀释导管 置于股动脉 不置入肺动脉导管 测得热稀释的波形 此步骤重复三次 PiCCO仪器将自行记录这几次的结果并算出一个标准值 PiCCO以此标准值 再根据病人的脉搏 心率通过上述公式而持续算出心搏出量 PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合 用于测量血液动力监测和容量管理 并使病人不再需要放置肺动脉导管 脉搏轮廓分析技术 校正 经肺热稀释技术 Tb injection t Stewart Hamiltonmethod Tb BloodtemperatureTi InjectatetemperatureVi Injectatevolume Tb dt AreaunderthethermodilutioncurveK Correctionconstant madeupofspecificweightandspecificheatofbloodandinjectate 采用热稀释方法连续测量三次的心输出量 CO 得到平均值用来确定校正值 Step1 在压力之下的区域面积 压力的形状曲线 主动脉的顺应性 心率 温度稀释校正因子 t s P 毫米Hg PCCO显示最后12s的平均值 Step2连续心输出的计算模式 PiCCOplus连接示意图 中心静脉导管 注射液温度探头容纳管 T型管 动脉热稀释导管 注射液温度电缆 PULSION一次性压力传感器 PCCI AP 13 0316 28TB37 0 AP14011792 CVP 5SVRI2762PCCI3 24HR78SVI42SVV5 dPmx1140 GEDI 625 温度测量电缆 压力电缆 热稀释参数心输出量CO全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV血管外肺水EVLW肺血管通透性指数PVPI心功能指数CFI全心射血分数GEF PiCCO测量下列参数 脉搏轮廓参数脉搏连续心输出量PCCO每搏量SV心率HR每搏量变异SVV脉压变异PPV动脉压力AP系统血管阻力SVR左心室收缩指数dPmx Picco机器可提供如下监测参数 ParameterRangeUnitCI3 0 5 0l min m2ITBVI850 1000ml m2EVLWI3 0 7 0ml kgCFI4 5 6 51 minHR60 901 minMAP70 90mmHgSVRI1200 2000dyn s cm 5 m2SVI40 60m