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住院病案首页部分项目填写说明培训 成都新都西桥医院内二科2015 12 22 医疗付费方式婚姻健康卡号现住址第N次住院户口地址病案号工作单位及地址年龄联系人 关系 新生儿情况填写入院途径出生地籍贯转科科别身份证号实际住院天数职业门 急 诊诊断 填写说明 出院诊断 主要诊断 指患者出院过程中对身体健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 其他诊断 除主要诊断及医院感染名称 诊断 外的其他诊断 包括并发症和合并症 填写说明 主要诊断定义 经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病 或健康状况 原则 患者一次住院只能有一个主要诊断患者出院过程中对身体健康危害最大花费医疗资源最多住院时间最长的疾病诊断 主要诊断的选择 外科的主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病 急诊手术术后出现的并发症 应视具体情况正确选择主要诊断 择期手术前出现的并发症 应视具体情况正确选择主要诊断 由于发生意外情况 非并发症 即使原计划未执行 仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断 主要诊断的选择 该诊断可以包括疾病 损伤 中毒 体征 症状 异常发现 或者其它影响健康状态的因素 当症状 体征和不确定情况有相关的明确诊断时 ICD 10临床版18章中的症状 体征和不确定情况不能用做主要诊断 少数情况下 通过住院诊断 病情检查 和 或提供的治疗 确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准 其它的编码指南无法提供参考时 任何一个均可做为主要诊断 医师应根据临床情况提供主要诊断 主要诊断的选择 极少情况下 会有2个或2个以上对比的疾病诊断 如 不是 就是 或类似名称 如果诊断都可能 应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断 如果未进一步查明哪个是更主要的 每一个诊断均可做为主要诊断 当有对比诊断后的临床症状时 优先选择临床症状做主要诊断 对比的诊断做为其他诊断编码 当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时 该并发症做为主要诊断 主要诊断的选择 如果出院时诊断仍为 可疑 的不确定诊断 则按照确定的诊断编码 这是基于病情的诊断性检查 进一步病情检查或观察的安排 最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似 多部位烧伤 以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断多部位损伤 以最严重损伤的诊断为主要诊断 中毒 以中毒诊断为主要诊断 临床表现为其它诊断 如果有药物滥用或药物依赖的诊断 应写入其它诊断 主要诊断的选择 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 主要诊断的选择 主要诊断的选择 肿瘤 当治疗是针对恶性肿瘤时 恶性肿瘤即为主要诊断 当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时 恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断 当对恶性肿瘤进行外科手术切除 包括原发部位或继发部位 并做术后放疗或化疗时 以恶性肿瘤为主要诊断 肿瘤 即使患者做了放疗或化疗 但是住院的目的是为了确定肿瘤范围 恶性程度 或是为了进行某些操作 如 穿刺活检等 主要诊断仍选择原发 或继发 部位的恶性肿瘤 当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时 即使原发肿瘤依然存在 仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断 当只是针对恶性肿瘤或 和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时 该并发症即为主要诊断 恶性肿瘤做为其他诊断首选 主要诊断的选择 其它诊断定义 住院时并存的 后来发生的 或是影响所接受的治疗和 或住院时间的情况 其它诊断 是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断 包括并发症和伴随症 并发症 指与主要疾病存在因果关系 主要疾病直接引起的病症 伴随症 指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病 但对本次医疗过程有一定影响 其他诊断的选择 填写要求 填写其它诊断时 应先填写并发症 再填写伴随症在填写并发症及伴随症时 应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写患者既往发生的病症及治疗情况 对本次入院主要疾病和并发症的诊断 治疗及预后有影响的 临床评估 治疗处理 诊断性操作 增加护理量和 或监测 应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内 其他诊断的选择 入院病情有 对应本出院诊断在入院时就已明确 临床未确定 对应本出院诊断在入院时临床未确定 或入院时该诊断为可疑诊断 情况不明 对应本出院诊断在入院时情况不明 无 在住院期间新发生的 入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目 填写说明 损伤 中毒的外部原因病理诊断 病理号药物过敏死亡患者尸检血型 填写说明 签名医师签名要能体现三级医师负责制 三级医师指住院医师 主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师 在三级医院中 病案首页中 科主任 栏签名可以由病区负责医师代签 其他级别的医院必须由科主任亲自签名 如有特殊情况 可以指定主管病区的负责医师代签 填写说明 签名责任护士 指在已开展责任制护理的科室负责本患者整体护理的责任护士 编码员 指负责病案编目的分类人员 质控医师 指对病案终末质量进行检查的医师 质控护士 指对病案终末质量进行检查的护士 质控日期 由质控医师填写 填写说明 手术及操作编码 手术级别 根据风险性和难易程度不同 手术分为四级 填写相应手术级别对应的阿拉伯数字 一级手术 代码为1 二级手术 代码为2 三级手术 代码为3 四级手术 代码为4 手术及操作名称 填写说明 手术及操作名称 主要手术及操作的概念 一般是指患者本次住院期间 针对临床医师为患者作出主要诊断的病症 所施行的手术或操作 在ICD 9临床版中 按照操作的目的 将操作分为诊断性操作和治疗性操作 诊断性操作 以为明确疾病诊断为目的检查操作 治疗性操作 以治疗疾病为目的的非手术性操作 手术及操作名称 主要手术及操作选择原则 主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应 即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的 一般是风险最大 难度最高 花费最多的手术和操作 手术及操作名称 手术及操作的填写要求 填写手术和操作时 优先填写主要手术 操作 住院期间多次手术及操作的选择原则 在遵循主要手术及操作选择原则的前提下 手术及操作填写顺序为 首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作 其他手术及操作按照手术优先的原则 依日期顺序逐一填写 手术及操作名称 手术及操作的填写要求 对于仅有操作的选择原则 患者在住院期间进行多个操作 填写的顺序是 治疗性操作优先 首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作 特别是有创的治疗性操作 依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作 依日期顺序逐一填写诊断性操作 如果仅有诊断性操作 尽量选择重要的诊断性操作 特别是有创的诊断性操 作优先填写 依日期顺序逐一填写其它诊断性操作 切口愈合等级 按以下要求填写 0类切口 指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术 类切口 甲无菌切口 切口愈合良好 乙无菌切口 切口愈合欠佳 丙无菌切口 切口化脓 其他无菌切口 出院时切口愈合情况不确定 填写说明 切口愈合等级 类切口 甲沾染切口 切口愈合良好 乙沾染切口 切口愈合欠佳 丙沾染切口 切口化脓 其他沾染切口 出院时切口愈合情况不确定 填写说明 切口愈合等级 类切口 甲感染切口 切口愈合良好 乙感染切口 切口欠佳 丙感染切口 切口化脓 其他感染切口 出院时切口愈合情况不确定愈合等级 其他 指出院时切口未达到拆线时间 切口未拆线或无需拆线 愈合情况尚未明确的状态 填写说明 麻醉方式离院方式 医嘱离院 代码为1 医嘱转院 代码为2 医嘱转社区卫生服务机构 乡镇卫生院 代码为3 非医嘱离院 代码为4 死亡 代码为5 其他 代码为9 填写说明 是否有出院31天内再住院计划 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排 如果有再住院计划 则需要填写目的 颅脑损伤患者昏迷时间 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计 按照入院前 入院后分别统计 间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间 填写说明 填写说明 住院费用 总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和 凡可由医院信息系统提供住院费用清单的 住院病案首页中可不填写 已实现城镇职工 城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区 应当填写 自付金额 综合医疗服务类 各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用 诊断类 用于诊断的医疗服务项目发生的费用治疗类 包括手术与非手术项目康复类 对患者进行康复治疗产生的费用 包括康复评定和治疗 中医类 利用中医手段进行治疗产生的费用 西药类 包括有机化学药品 无机化学药品和生物制品费用 中药类 包括中成药和中草药费用 住院费用 血液和血液制品类 耗材类 当地卫生 物价管理部门允许单独收费