外科常见疾病药物的合理应用.ppt

外科常见疾病药物的合理应用 主讲人 主要内容 外科镇痛药物的合理使用外科抗菌药物的合理使用外科营养药物的合理使用外科其他药物的合理使用外科用药的临床案例分析 外科镇痛的现状围术期疼痛管理理论进展外科镇痛药物的选择 提要 外科镇痛药物的合理使用 术后疼痛现状并不乐观 82 的患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛这些患者中的86 为中到极重度疼痛 不同程度术后疼痛患者所占百分比 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 极重度疼痛 所有疼痛 JeffreyL Apfelbaum etal AnesthAnalg2003 97 534 40 86 流行病学 回顾性调查 PakinFMandKehletHAnesthesiology2000 外科镇痛的现状围术期疼痛管理理论进展外科镇痛药物的选择 提要 外科镇痛药物的合理使用 围术期疼痛管理 原则 08年1月发表的 骨科常见疼痛的处理专家建议 指出术后镇痛原则为多模式镇痛 及早开始镇痛 个体化镇痛 发挥镇痛协同或相加作用降低单一用药的剂量和不良反应提高对药物的耐受性加快起效时间延长镇痛时间 提倡超前镇痛 即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗 治疗方案 剂量 途径及用药时间个体化最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果 多模式镇痛 及早开始镇痛 个体化镇痛 邱贵兴等 中华骨科杂志 2008 1 78 81 剖析术后疼痛背后的根本原因 促进释放 释放 激活 释放 1 杜权 等 国际麻醉学与复苏杂志 2007 28 1 48 53 2 JeremyN Cashman etal Drugs 1996 52 5 13 23 3 SamHarirforoosh etal ExpertOpin Drugsaf 2009 8 6 669 681 4 YiFeng etal TheJournalofPain 2008 9 1 45 52 炎症是术后疼痛的罪魁祸首1 PG 前列腺素 前列腺素合成产物 PGs 包括前列腺素E2 PGE2 前列腺素I2 PGI2 等 IL 6 白介素6 IL 1 白介素1 TNF 肿瘤坏死因子 镇痛药物的作用机制 外周神经元 背角 脊根神经节 疼痛 选择性NSAIDs抑制COX 2表达降低术后痛觉超敏 传入 调制 外周伤害感受器 损伤 阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用 1GottschalkAetal RegAnesthPainMed 2006 31 1 6 13 非选择性NSAIDs镇痛并消除外周炎症 水肿 术后镇痛的现状外科疼痛管理理论进展外科镇痛的药物选择 提要 外科镇痛药物的合理使用 临床常用镇痛药物 解热镇痛药 但不具备抗炎作用单独应用对轻至中度疼痛有效与其他镇痛药物联用发挥镇痛相加或协同效应 对乙酰氨基酚 NSAIDs 除对乙酰氨基酚 镇痛 镇痛 阿片类药物 镇痛 抗炎 徐建国等 疼痛药物治疗学 2007 132 133孙燕等 麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材 2004 28 29 对乙酰氨基酚 有确实可靠的镇痛效果 但恶心 呕吐等不良反应不容忽视 应用于腹部手术围术期镇痛易引起肠麻痹 影响肠功能恢复 手术创伤可引起痛觉敏化 阿片类药物的使用加剧痛觉敏化 临床常用阿片类药物 吗啡 哌替啶 曲马多 江苏省基本药物增补药物处方集 阿片类药物 临床常用镇痛药物 NSAIDs药物多数兼具解热 镇痛 抗炎作用 不影响肠功能恢复 不良反应 胃肠道损害 肝肾功能损害 影响凝血功能临床常用口服NSAIDs药物 索米痛 美洛昔康 布洛芬等 江苏省基本药物增补药物处方集 临床常用镇痛药物 NSAIDs药物根据NSAIDs的化学结构可分为以下5类 水杨酸类 阿司匹林 二氟尼柳等 乙酸类 双氯芬酸等 丙酸类 布洛芬 酮洛芬等 昔康类 美洛昔康等 此类药物的抗炎和镇痛作用较水杨酸类 丙酸类强 但易致消化道损伤 昔布类 塞来昔布等 选择性NSAIDs 抗炎 解热 镇痛作用与水杨酸类 丙酸类NSAIDs相当 但胃肠道 神经 肝和肾等不良反应较前四类药物更少见 临床常用镇痛药物 围术期疼痛药物选择 随时评估 随时调整方案 主要内容 外科麻醉药物的合理使用外科抗菌药物的合理使用外科营养药物的合理使用外科其他药物的合理使用外科用药的临床经验分析 抗菌药物的前世今生抗菌药物使用的主要问题抗生素预防性使用规范 提要 外科抗菌药物的合理使用 1928年 英国细菌学家弗莱明爵士发现青霉素 开启了抗生素时代 1944年 美国新泽西大学分离出链霉素 有效治愈了流传千年的结核病 1948年 最早的广谱抗生素 四环素出现了 并广泛用于家畜饲养 1956年 礼来公司发明了万古霉素 抗菌药物的前世今生 1975年 以罗氏芬为代表的三代头孢问世 1961年 意大利科学家发现头孢菌素 一代 二代头孢菌素相继出现 随着三代 四代头孢广泛应用MRSA ESBLs等耐药菌显著增多 1993年 施贵宝公司的四代头孢马斯平上市 抗菌药物的前世今生 头孢菌素类抗G 球菌抗G 杆菌酶稳定性第一代头孢菌素头孢拉定头孢羟氨苄第二代头孢菌素头孢呋辛第三代头孢菌素头孢噻肟头孢克肟头孢曲松头孢唑肟第四代头孢菌素 江苏省基本药物增补药物处方集 泰能 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 卡泊芬净等等王牌不断涌现 1985年 默沙东公司的亚胺培南 泰能 上市 最后的王牌 抗菌药物的前世今生 随着时间的流逝 抗菌药物似乎变得不再那么强大产生耐药性 二重感染出现新的感染或已控制感染 死灰复燃 抗菌药物的前世今生 2010年 Lancet 发表一篇论文 发现携带有NDM 1基因的超级细菌又称 新德里金属 内酰胺酶1基因 2011年肆虐欧洲的肠出血性大肠杆菌 EHEC 抗菌药物的前世今生 信号和警示 抗生素时代 1941 1975 已经结束 多重耐药预示我们进入了 后抗生素时代 Post antibioticera 抗菌药物的前世今生 抗菌药物的前世今生抗菌药物使用的主要问题抗生素预防性使用规范 提要 外科抗菌药物的合理使用 1 使用无指征或指征不强2 不注意患者的生理 病理状况3 不合理的预防性使用 局部使用 联合使用4 习惯于 传统 处方5 品种的选择问题6 给药方案问题7 忽视配伍禁忌和药物的交互作用8 商业因素及其他 外科抗菌药物使用的主要问题 围手术期预防用药不合理是外科滥用抗生素中最普遍 最突出的问题 大量临床研究表明 术后持续用药甚至用至拆线也无法进一步降低感染发生率 外科抗菌药物使用的主要问题 选药不当给药方法不当给药间隔不当未根据肝肾功能调整监测方法不当 预防性抗生素使用不当 原因分析 选药不当 抗菌药物选择除覆盖病原菌外 还应根据药物药代动力学性质合理选药例如 胆道感染选药除覆盖G 及厌氧菌外 宜选择经胆汁排泄药物 例如 头孢哌酮 头孢曲松 不宜选择经肾脏排泄药物 例如 头孢他啶 给药方法不当 时间依赖型抗菌药物一天一次给药 内酰胺类抗生素溶媒种类与量选择错误甲硝唑注射液局部冲洗 给药间隔不当 青霉素类及头孢菌素类抗菌药为时间依赖型抗菌药 抗菌效力与血药浓度超过MIC时间相关 给药间隔宜按说明书要求 q12h q8h或q16h 喹诺酮类药为浓度依赖性抗菌药 抗菌效力随血药浓度升高而增强 宜大剂量每日一次用药 例如 左氧氟沙星0 5gqd效果最佳 肝肾功能不全患者未调整用药 肝肾功能不全患者宜根据药物代谢特点调整用药剂量及给药间隔 例如 头孢哌酮主要经胆汁排泄 同时合并肝肾功能损害患者每日头孢哌酮剂量不应超过2g 治疗药物监测方法不当 老年人 长疗程 万古霉素谷浓度过高 30 65mg L 1 是万古霉素引起肾毒性的危险因素 因此 该类患者监测肾功能同时应监测万古霉素谷浓度以保证患者用药安全 有效 方法 万古霉素给药后3 4个维持剂量时 在下一次给药前30min采集血药谷浓度维持在15 20mg L 1 抗菌药物的前世今生抗菌药物使用的主要问题抗生素预防性使用规范 提要 外科抗菌药物的合理使用 抗菌药物使用规范性文件 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫办医政发 2009 38号 全国抗菌药物临床应用专项整治 卫办医政发 2012 32号 类切口预防用药适应证 范围大 时间长 2小时 或失血量大 1500ml 的手术 手术涉及重要脏器 如头颅手术 心脏手术 眼内手术等 一旦发生感染将造成严重后果者 异物植入手术 如人工心瓣膜植入 永久性心脏起搏器放置 人工关节置换等有感染高危因素者 如高龄 70岁 糖尿病 恶性肿瘤 免疫功能缺陷或低下 如艾滋病患者 肿瘤放化疗患者 接受器官移植者 长期使用糖皮质激素者等 营养不良等 不包括疝修补术的补片 类 清洁 切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性表皮葡萄球菌 一般首选第一代头孢菌素作为预防用药 我院抗感染药物使用规范规定 心脏大血管手术应选择第一 二代头孢菌素 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量 头孢唑啉1 2g 头孢拉定1 2g 头孢呋辛1 5g 对 内酰胺类过敏者 可选用克林霉素 0 6 0 9g静脉给药 预防葡萄球菌感染 可选用氨曲南 1 2g静脉给药 预防革兰阴性杆菌感染 类切口预防用药方案 应于术前30min 2h内 剖宫产手术除外 或麻醉开始时 并在医嘱中写明 预防用药应静脉滴注 溶媒体积 100ml 一般应30min滴完以达到有效浓度 心功能不全患者可延长滴注时间至1 2h 克林霉素另有规定 按药品说明书等有关规定执行 类切口预防用药方案 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h 选择半衰期短的抗菌药物时 若手术时间 3h 或失血量 1500ml 应补充一个剂量 必要时还可用第三次 一般应短程预防用药 择期手术结束后不必再用 若患者有明显感染高危因素 或应用人工植入物时 可再用一次或数次至24h 特殊情况可延长至48h 类切口预防用药方案 腹腔镜胆囊切除抗菌药物使用规范 常规腹腔镜胆囊切除术头孢呋辛1 5g术前30分钟静脉滴注 术后不再使用抗菌药物 有青霉素过敏史或青霉素皮试阳性 非过敏性休克或即刻反应 应先行头孢呋辛皮试 皮试阴性 可使用该药作为预防用药 皮试阳性 建议使用氨曲南作为预防用药 若术中出现以下情况 可酌情调整抗菌药物使用术中发现胆囊炎症较重 胆囊壁炎性充血水肿 或呈慢性炎性增厚 但仍然顺利完成手术 术后24小时内可再使用1次同品种抗菌药物 以后不必再使用抗菌药物 术中解剖困难导致胆囊破损 胆汁溢入腹腔 术后24小时内可再使用1次同品种抗菌药物 以后不必再使用抗菌药物 术中发现胆囊局部炎症重 胆囊壁有坏死 或已形成胆囊周围炎或有大量胆汁及胆石溢入腹腔 或标本取出后见胆汁为脓性 则转为治疗性用药 术中应取胆汁送病原学检查 腹腔镜胆囊切除抗菌药物使用规范 疾病纳入标准1 有典型的 转移性右下腹痛 病史 病程小于24h 2 体温 38 5 病程不合并寒战 高热 剧烈呕吐 严重腹泻等症状 3 体检腹部压痛局限性右下腹麦氏点 可合并反跳痛但无明显腹肌紧张 4 血常规示 白细胞总数 12 0 109 L 中性粒细胞比例 80 5 年龄 70岁 无合并心 肺 肝 肾器官功能不全 无糖尿病 无免疫及血液系统疾病 无过度肥胖 无妊娠 无长期激素等免疫抑制药物服用史 6 入院后未行抗菌药物保守治疗 单纯性阑尾炎抗菌药物使用规范 预防性抗菌药物选择及用药时间1 无青霉素及头孢过敏史者 预防性抗菌药物应选择 头孢呋辛1 5g 可联用甲硝唑0 5g 术前30分钟静脉滴注 手术时间超过3小时或失血量大于1500ml 术中可给予第二剂头孢呋辛1 5g 可联用甲硝唑0 5g 总预防用药时间一般不超过24小时 个别情况可延长至48小时 2 有青霉素过敏史或青霉素皮试阳性者 非过敏性休克或即刻反应 应先行头孢呋辛皮试 皮试阴性者 可使用该药作为预防用药 有青霉素过敏性休克或即刻反应史 半小时内出现的过敏反应 常见的表现有荨麻疹 支气管哮喘 过敏性肠炎 过敏性鼻炎 甚至过敏性休克 者 应使用氨曲南作为预防用药 有头孢过敏史者 包括皮试阳性 建议使用氨曲南作为预防用药 单纯性阑尾炎抗菌药物使用规范 附件 常见手术预防用抗菌药物表 抗菌药物的前世今生抗菌药物使用的主要问题抗生素预防性使用规范 提要 外科抗菌药物的合理使用 抗菌药物合理使用指标比较 n 100 腹壁疝病人抗生素使用情况 药物经济学指标 n 100 腹壁疝病人抗生素使用情况 I类切口规范使用抗生素 手术后没有发生切口感染现象 预防性抗生素使用经验 主要内容 外科麻醉药物的合理使用外科抗菌药物的合理使用外科营养药物的合理使用外科其他药物的合理使用外科用药的临床案例分析 临床营养支持被誉为20世纪后医学上的一大进步肠内营养应用于临床后 改善了危重病人的营养状况 提高了危重病的治愈率 促进了病人的康复 营养支持技术的进步 肠内营养制剂的发展 1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液 1965年Winitz将肠内营养应用于临床 可维持19周 1970年代开发出以整蛋白作为氮源的肠内营养 1973年协和医院首先引进和应用肠内营养的制剂VivonexS 1980年代开发出以寡肽 氨基酸作为氮源的肠内营养 1990年代发现可溶性膳食纤维和MCT的作用 近10年 糖尿病 肺病 免疫增强型等肠内营养液上市 1970年 1971年 AIO前动物实验 法国人Solassol首次报道AIO用于患者 1972年 医院开始进行AIO配制 工业化三腔袋 功能型TPN配置 1988年 1990年 2004年 肠外营养制剂的发展 只要胃肠道解剖与功能允许 并能安全使用 应积极采用肠内营养支持 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足 应考虑肠外营养 或联合应用肠内营养 营养支持理念的发展 FastTrackSurgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激 达到快速康复 肠内营养理念的发展 如何实施围手术期营养支持 营养风险评估术前营养支持术后营养支持出院营养支持 GianottieL BragaM etalPreioperativenutritioninpatientsundergoingcancersurgeryArchSurg 1999 134 428 433 术前营养支持减少术后感染发生率 14 102 31 104 8 7 2 26 13 5 7 99 序贯营养 补充营养 保护肠道 保护肠道结构功能 术后即刻 术后早期 术后中晚期 肠外营养 整蛋白 胃肠道功能出现胃肠功能恢复正常 加速康复外科 序贯营养 减轻胃肠负担 短肽 术后营养支持 尽量用肠内营养 若腹部手术患者术前肠功能正常 则术后24小时开始行空肠营养 临床营养四步曲 1 肠外营养与管饲结合 全面营养 2 管饲 3 管饲与口服结合 4 正常膳食 出院营养方案的比较 维生素肠内营养配方中添加维生素 微量元素定期监测血Hb 叶酸 维生素 微量元素全胃切除术后随访需高度重视补充维生素防止缺铁性贫血 VitD缺乏性骨病的发生 肠外营养用药 江苏省基本药物增补药物处方集 肠外营养用药 脂肪乳 MCT LCT复合剂 不能用于妊娠妇女 英脱利匹特是唯一可用于孕妇的脂肪乳 输注需密切注意 过量综合征 脂肪超载综合征 过量综合征 由于遗传代谢因素导致脂肪廓清能力下降 可出现嗜睡 发热 呼吸急促 心率加快 血压升高或降低 PLT水平降低 贫血 高脂血症 肝功能异常及昏迷等临床表现 江苏省基本药物增补药物处方集 主要内容 外科麻醉药物的合理使用外科抗菌药物的合理使用外科营养药物的合理使用外科其他药物的合理使用外科用药的临床案例分析 调节水电酸碱平衡药物 乳酸钠注射液在纠正代谢性酸中毒时 乳酸钠不及碳酸氢钠作用迅速和稳定现已少用但在高钾血症伴酸中毒时仍以使用乳酸钠为宜 江苏省基本药物增补药物处方集 门冬氨酸钾镁适用于低钾血症 改善洋地黄中毒症状 急慢性肝炎辅助治疗可改善心肌收缩功能 用于慢性心功能不全等高钾血症 急慢性肾衰病人禁用房室传导阻滞病人慎用 调节水电酸碱平衡药物 江苏省基本药物增补药物处方集 肝胆系统外科用药 曲匹布通 胆道平滑肌松弛剂适用于胆石症 胆囊炎 慢性胰腺炎等完全性胆道梗阻及胰腺炎患者慎用甘草酸二铵 降肝酶药适用于谷氨酰氨转移酶升高的急 慢性肝炎或肝损伤 江苏省基本药物增补药物处方集 主要内容 外科麻醉药物的合理使用外科抗