心脏与大血管的影像诊断.ppt

第二章心脏与大血管 本系统讲解要点 1 简介循环系统影像学检查方法2 重点讲解心脏及大血管正常的影像学表现3 重点讲解心脏及大血管基本病变的影像学表现 过去的几十年 心血管系统疾病的影像诊断取得了惊人的发展 心血管造影 包括DSA 不仅能检测心脏内部形态 而且可分析心脏的收缩及瓣膜的功能 该诊断技术革新了心血管疾病诊断 并为心脏疾病的新的手术治疗奠定了基础 成像方法 普通检查透视心脏摄片特殊检查USECTCTMRI心血管造影 透视 优点是可以从多角度上观察心脏和大血管的大小 形态 搏动及其与临近器官的关系 不足之处 影像清晰度较差 不能留下永久地图像记录 常规采取立位观察 观察顺序为后前位 左 右斜位或侧位 如果病情不允许可取坐位 半坐位或卧位观察 另外 透视可对心内钙化进行定位 分析钙化随心动周期的运动情况 吞钡检查可显示食管与心脏大血管的邻接关系 尤其是与左心房和主动脉的关系 对确定左心房有无增大或增大程度有重要价值 心脏摄片 心脏摄片通常包括后前位 正位片 心脏远达片 左侧位 右前斜位 左前斜位 其中后前位及左侧位是最基本的位置 在特殊病例加摄左右斜位 后者提供的补充资料一般甚微 后前位 既心脏大血管的正位片 摄片时靶片距应为 米 线束自被检者背侧射入 于深吸气末曝光 用这种方法摄片 可减少心脏大血管径线的放大率 有利心脏大血管径线的测量和病例随访检查对比 后前位 侧位 一般取左侧位左侧胸壁贴近胶片 线束自被检者右侧胸壁射入 摄取左侧位片时常需食道内充盈钡剂 以利心脏后缘轮廓 左心房 及心胸前后径的观察 左侧位 右前斜位 右前胸壁贴近胶片 身体冠状面与胶片成45 60度角 线束自被检者背侧射入 常同时需吞钡使食管显影 观察左心房有无增大 右前斜位 左前斜位 左前胸壁贴近胶片 身体冠状面与胶片成60度角 线束自被检者背侧射入 主要用于观察左 右心室 右心房的大小和主动脉升弓部全貌 左前斜位 普通X线检查用于循环系统疾病的诊断有一定限度 有些X线表现缺乏特征性 必需要紧密结合临床资料及其它影像学检查进一步确诊 CT 心脏超高速CT UFCT EBCT 或多层螺旋CT MSCT 扫描 冠脉钙化积分一种有效的对冠心病早期发现 早期评估的普查方法 CT心血管成像及定量分析提供立体的心脏解剖形态多角度显示冠脉的狭窄病变对狭窄病变进行精确的测量 CT血管造影技术 CTA ComPutedtomographyangiograPhy CTA CT血管造影术是指CT增强扫描时 在受检的靶血管内造影剂充盈的高峰期进行连续容积采集 然后运用计算机的后处理功能 重建受检血管的立体影像 这一血管成像技术称为CT血管造影术 血管造影 心血管造影是借助于导管技术选择性地向心脏和血管内注人造影剂以显示其腔内结构和循环功能 是一种有创的特殊X线检查 近年由于超声彩色多普勒显像 磁共振成像 CT尤其电子束CT和多层螺旋CT扫描的开发 应用和推广 心血管造影的临床适应范围已有明显变化 但心血管造影仍是某些心血管疾患如复杂 复合先天性心脏病重要的确诊手段之一 在冠状动脉造影方面更有不可替代的作用 心血管造影按造影剂注射部位可归纳为三类 静脉心血管造影 心腔和大血管造影 包括左右房室 主动脉和肺动脉造影 选择性血管造影 包括冠状动脉 肾动脉 支气管动脉 腹腔动脉等 右心房造影 经腔静脉送管 显示右房和三尖瓣的畸形如三尖瓣闭锁 狭窄 右房 心室异常连接等 右心室造影 经腔静脉 右房 三尖瓣送管 三尖瓣闭锁时可试经右房 左房 左室 室间隔缺损送管 显示右室流人道 心尖 流出道的位置 形态以及与心房 大动脉的连接关系 左心室造影 经动脉逆行插管 亦可经未闭卵圆孔 室间隔缺损 巨大的 或穿刺房间隔送管 可显示左室形态 二尖瓣功能 脱垂 狭窄及关闭不全 主动脉瓣狭窄 室间隔缺损的部位 大小和数目 与心房 大动脉的连接关系等 左房造影 经房间通路 或房间隔穿刺 亦可经主动脉 左室 二尖瓣口逆行送管 亦将导管先端置于右上肺静脉开口处 通常借助于右心或肺动脉造影后的再循环显示左房位置 形态 如三房心 并列房耳 房间隔缺损 胸主动脉造影 经皮穿刺动脉逆行送管 主要用于显示胸主动脉及其分支 肺动脉重度狭窄 闭锁时的侧支循环 主动脉瓣病变 选择性冠状动脉造影 1 Sones法1959年Sones首先开创了选择性冠状动脉造影 Sones导管为7F 8F两种 长100cm 导管前端5cm变细 相当于5 5F 切开右肱动脉作为插管途径 单支导管兼作左 右冠状动脉及左室造影 对于髂 股动脉有梗阻性病变时 可以采用本法进行冠状动脉造影 选择性冠状动脉造影 2 Judkins法经皮穿刺右股动脉施行选择性插管 Judkins导管有5F 6F 7F 8F数种 按照主动脉与左 右冠状动脉开口解剖关系专门设计 预制成特殊形状 由于导管设计合理 插管成功率高 对髂 股动脉有狭窄梗阻性病变者 不宜采用 腹主动脉造影 经皮穿刺动脉送管 显示腹主动脉及其分支的异常和病变 为明确其主要分支的细节可在腹主动脉造影的基础上行选择性的动脉造影 造影的适应证 心血管造影 无创性的各种检查方法不能明确诊断的先天或后天性心脏大血管疾患 冠状动脉造影 明确有无冠状动脉病变 畸形及其性质 程度 受累支数及部位等 为治疗尤其手术及介人性治疗提供形态学诊断依据 外围血管造影 显示外围血管的病理改变 如先天畸形 狭窄 阻塞 破裂 夹层形成 血管瘤 异常交通和侧支循环等 造影的禁忌证 严重的肝 肾功能损害 碘过敏或有显著的过敏体质 严重心律失常和急性心力衰竭未经纠正者 严重高血压 发热 糖尿病 洋地黄中毒和凝血机制障碍 严重的甲状腺功能亢进 急性心肌梗塞6周以内 无急诊搭桥或介人性治疗指征者 病人拒绝造影检查者 心脏大血管MRI检查方法 心脏大血管MRI检查与其他部位的检查不同 心脏每时每刻不停地跳动 MRI对运动伪影又很敏感 故为获取高质量的图像 定要采取必要的措施以消除心跳所致的伪影 采用心电图门控是解决此问题的主要方法 其次 心脏固有轴与人体轴线在两个方向上互相倾斜 在常人一般心脏轴线从右后上斜向左前下 故必须选取适当的层面 以获得心脏固有长 短轴位像 进而准确 全面地显示心内结构 并作心功能测定 心电图门控MRI扫描的实施要点 心电门控心脏MRI的质量受很多因素的影响 应该注意加以控制 首先如果被检查者的心律不齐 层面选择激发时相紊乱 导致门控失效 图像质量下降 严重心律不齐为SE spinecho 法心电图门控心脏MRI扫描的禁忌证 其次 扫描过程中被检查者心率变化 对图像质量亦有影响 扫描过程中其心率逐渐加快 会导致门控失效 扫描中其心率变慢 将延长扫描时间 一但患者不能耐受而体动 则图像质量下降 甚至使检查失败 被检查者在扫描过程中一定要保持静止不动 故应注意取得其合作 小儿或不能配合者可应用镇静剂 心脏大血管MRI扫描的层面选择 1 人体轴横 冠和矢状位扫描MRI扫描层面与人体轴线一致 患者平卧 操作简单 便于同传统X线平片 体层摄影及X线CT等影像技术对比 实践证明 人体横断面是心脏MRI扫描最基本的层面方位 有利于判断心腔 大血管解剖结构及相对位置 但是按人体轴线切层所获图像斜切心脏 在一定程度上影响心腔径线 室壁厚度测量的准确性 也不利于与超声心动图等影像技术对比 为其不足之处 2 主动脉长轴扫描为观察主动脉全貌 以横断面像定位 左斜沿主动脉弓走向切层可获完整显示主动脉升 弓和降部的图像 心脏长短轴位扫描为校正体轴切层对心脏斜切问题 应该对心脏进行固有长轴扫描 目前MRI设备都能在2个方向倾斜切层面 具体实施时可先在体轴位图像上进行平行室间隔的长轴或短轴定位 然后再于获取的图像进行第二次定位 通常即可获得比较标准的心脏轴位像 心脏长 短轴断面像无斜切问题 可准确测量心腔径线和室壁厚度 以及进行心功能测定 便于与超声心动图对照 横断位是心脏大血管MRI扫描的基本层面 通常以其为基础 根据不同诊断要求 再外加其他方位的切层扫描 课间休息 正常 线表现 一 正常解剖从心脏和肺的前面观察 右心房构成右心缘 右心房向上与上腔静脉连接 其开口位右心房后部 房间隔形成右心房的后内壁 在房间隔的前方 右心房与主动脉根部邻近 右心室为心脏最前面的部分 与胸骨贴近 肺动脉瓣和右心室流出道位于主动脉根部之前方和左侧 室间隔将右心室与左心室分开 心脏的后上部为左心房 左 右肺静脉与左心房后部连接 左心室位左心房的前面和略偏左 在正位上 心脏的左心缘主要由左心室构成 右心房 右心房几乎呈球形 右心耳从房体的前上方向左侧突出 上 下腔静脉分别开口于右心房后壁的上 下线 三尖瓣位于右心房中心的前面并偏左 冠状窦开口于右心房壁上 位于三尖瓣口和下腔静脉之间 显影之右心房 在充气右肺的衬托下可显示其侧壁 右心房壁加上邻近心包的厚度小于4mm 右心室 右心室的正面观呈三角形 心尖朝下指向左侧 肺动脉瓣口位于头端 显著的小梁结构为右心室之特征 三尖瓣和肺动脉瓣由肌肉柱 室上峭或漏斗部 分开 在正位上右心室通常不构成心缘 在侧位上右心室的前缘构成心脏之前缘 左心房 左心房的前后径较扁平 不象右心房那样呈球形 四条肺静脉分别开口于左心房后壁之两侧 二尖瓣口位于左心房尾端和前部 略偏左 与右心房一样 左心房有突出之左心耳 在正位上左心耳构成左心缘 位于左心室和肺动脉之间 左侧位上左心房的后缘清晰可见 贴近充盈造影剂的食道之前壁主支气管通常沿左心房的后上缘走行 左心室 左心室呈椭圆形 心尖朝向前下方和左侧 主动脉瓣口和二尖瓣口靠近左心腔的底部 二尖瓣为二瓣叶 主动脉瓣为三瓣叶结构 室间隔从右后向左前方斜行 由肌部和膜部构成 心包 心包囊为围绕心脏的双层结构 均由浆膜覆盖 二层浆膜之间的腔隙甚小 正常情况下内含约20 l澄清液体 心包包绕整个心脏 沿肺静脉 奇静脉和上 下腔静脉伸展 心包亦覆盖肺动脉主干直至左 右肺动脉分叉处 以及2cm以内的升主动脉近端 在胸片上 在肺内气体衬托下 心包与心包下脂肪一起代表心脏阴影的真正边缘 与心脏结构不能分开 故无法显示 在CT和MRI图像上 正常心包很容易识别 心包脂肪垫很常见 最常位于心底部 二 正常表现 正常心脏投影心脏各房室之间的相互关系大致是 右心房居右 左心房居后偏上 右心室在横膈之上位于前方 左心室位于左后方心尖偏下 室间隔自右上斜向左下方 与横膈冠状面之间形成的角度随心脏的类型而不同 大致接近于45度 室间膈在前后方向亦形成一斜面 自后上斜向前下方 亦近于45度 1 后前位 1 心影右缘由两个凸出的弧构成 其长度近乎相等 上段较为平直 由上腔静脉及无名静脉构成 少数情况下可以是升主动脉 但一般情况下升主动脉不直接构成该段的边缘 上腔静脉壁薄 内压力低 而升主动脉壁厚 内压力高 升主动脉常压在上腔静脉的内缘 在老年 升主动脉阴影可构成右心缘中间的一段 下段弧度较凸 由右心房构成 右心房弧度距脊柱的距离约为上弧的两倍 正常的右心房与右心室交界处不显示 只有在垂直型心脏 横膈位置低 由于心脏旋转在右心缘下方可见房室交界呈一小的凹迹 右心膈角呈锐角 通常可见下腔静脉阴影通过其中 2 心影左缘分为三个明显的段 即主动脉弓 心腰及左心室 心腰可分为两个弧 两个弧的比例因人而异 其上弧为肺动脉主干的左壁及左肺动脉降支起始部构成 又称肺动脉段 其下弧为左心房的心耳构成 但不显示明显的凸出弧度 正常情况下 肺动脉圆锥 或漏斗部 不构成心缘 左心缘的最低一段直至心尖是由左心室流出道的前壁构成 在后前位胸片上 显示肺门阴影 其位置大致在第二至四前肋间区域 大多数情况下左侧高于右侧 约相差1厘米 最多可达3厘米 其直径不超过1毫米 后前位正常心脏大血管影像示意图1 右无名静脉2 上腔静脉3 奇静脉4 右上肺动脉5 右上肺静脉6 右下肺动脉7 右心房8 右下肺静脉9 三尖瓣口10 下腔静脉u 主动脉弓12 左肺动脉13t主肺动脉1LD9动脉瓣口15 左心房耳部16 主动脉瓣口17 二尖瓣口18 左心室19 右心室20 心包脂肪垫 20 2 右前斜位 1 心影前缘主要由三段构成 上段为主动脉升弓部的前缘 中段凸出的弧是肺动脉主干与右心室漏斗部共同构成 一般为漏斗部亦称圆锥部 在旋转角度小时多为肺动脉主干 当角度增大时多为右心室漏斗部 下段构成的部分随心脏转动的角度而不同 在45o时基本相当于室间沟 其最下缘相当于左心室心尖 当角度小于45o时 其构成部分为左心室 当角度增大时则由右心室构成 可能在心尖部一小部分为左心室的边缘 2 心影后缘上部模糊阴影为上腔静脉及主动脉构成 中段自气管分叉以下为左心房 界限较明确 其范围较长 较下段为右心房阴影 最下为下腔静脉 在深吸气时易于见到 位于横膈阴影之上右心房之后 当转动角度越大时 左房则显示越多而右房则显示越少 至600时右房基本上不构成心缘 正常情况下左心房不会达到横膈 右前斜位正常心脏大血管影象示意图1 右无名静脉2 上腔静脉3 奇静脉4 右b9动脉5 升主动脉及主动脉瓣口6 降主动脉7 左心房8 右心房9 下腔静脉10 左无名静脉11 主动脉弓12 纵隔胸膜 13 左肺动脉14 主肺动脉及肺动脉瓣口15 三尖瓣口16 二尖瓣口17 左心室18右心室 3 左前斜位 1 心影前缘在45度时 心影的前上缘甚至几乎全部心前缘可为右心房构成 转至60度或以上 前心缘除上缘一狭窄带为右心房以外几乎全部为右心室构成 一般情况下 上段轻度凸出阴影为升主动脉 中段稍向前倾斜的是右心房的心耳部 下段较明显凸出的是右心室 2 心影后缘在60深吸气时 脊柱与心影应分开 其上为左心房 其下为左心室 下腔静脉在深吸气时可见 位于横膈处左心室阴影的下方 3 心影上缘是主动脉弓降部 其下称主动脉窗 在解剖上 主动脉窗的前部及下方是左心房及左心室 其上方是主动脉弓 其后是脊柱 在主动脉窗的阴影内于左心房的上方有肺动脉及其左主支 气管分叉及左主支气管的近段也在此区域内 正常支气管分叉角度在左前斜位观察约35一40度 主动脉窗的密度取决于左肺动脉的宽度 当肺动脉小时则此空间大些 若肺动脉增大则透亮度减小 左前斜位正常心脏大血管影象示意图1 上腔静脉2 右肺动脉3 升主动脉4 主肺动脉5 肺动脉瓣口6 右心房7 三尖瓣口8 右心室9 室间沟10 左锁骨下动脉11 主动脉三角12 主动脉窗13 左肺动脉14 降主动脉15 左心房16 主动脉瓣口17 二尖瓣口18 左心室 9 下腔静脉 4 左侧位 前纵隔呈倒三角形 一般在第四肋处心脏与前胸壁相贴近 在横膈之上心脏再回收又形成一小的三角形间隙 心前壁叫 部分可以超出胸骨阴影之外 有时在深吸气时亦不能将心脏与胸骨阴影分开 1 心影前缘由右心室前壁构成 呈较平的突出的弧 直达横膈 其上方为右心室漏斗部 向上偏后方与肺动脉主干相延续 升主动脉在肺动脉之上偏后 其前壁近于垂直 胸骨后间隙的上段有一定的诊断重要性 当右心室流出道扩大向前突时 此间隙变小 2 心影后缘上缘为降主动脉 上部及中段为左心房也是心影后缘的主要构成部分 左心室仅在最下段横膈之上构成心缘 下部与横膈形成锐角 下腔静脉即位于横膈之上在左心室后壁处 在深吸气时可见到 但当左室扩大或横膈升高时则不显 室间隔位置大致在心影的前 中1 3交界处 左侧位正常心雎大血管影象示意图1 上腔静脉2 主肺动脉l 升主动脉4 肺动脉瓣口5 右心房耳部6 主动脉瓣口7 三尖瓣1218 右心室9 左肺动脉10 右肺动脉11 降主动脉12 左心房13 肺静脉14 二尖瓣15 左心室16 下腔静脉 5 心脏大血管的形态 心脏大血管在后前位上的形态 可按心纵轴与水平面夹角的大小分为垂直型心脏 斜型心脏 横型心脏 垂直型心脏斜型心脏横型心脏 2 145 45 45 影响心脏形态的生理因素 1 体型垂直型 见于体质瘦弱 胸廊狭窄 横膈低位的体型 主动脉显示较长 4腰狭窄 肺门血管较细长并呈垂柳状 亦称为滴状心 左右心横径之比小于2 1 心胸比率常只有o 4 0 30 斜型 青壮年最常见的类型 左右心横径之比大致为2 1 心胸比率约o 5 横型 见于肥胖体型 胸廊较短而宽 横膈位置高 主动脉弓较宽 4脏横膈面较长 心尖圆钝 心腰部与左心室之间相对地较凹陷 左右心横径之比大于2 1 心胸比率常大0 5 2 年龄初生婴儿右心室相对较大 在出生后4 6周内 因动脉导管尚未封闭 肺循环内压力高 要求右心室能适应心脏生理功能的需要 又因婴幼儿横膈位置较高 胸廓前后径大而高度短 故心影显示为圆球状 此时肺动脉段较大 主动脉弓较小 左右心横径几乎相等 各弧分界不清 心胸比率约为o 6 至2 3岁时心胸比率约为o 5 一般在5岁以后 随胸廓逐渐发育 心影相对缩小 至14岁左右心影近似成人 20岁左右大致确定其基本型态 20 30岁之间无大变化 40 50岁以后由于大动脉逐渐硬化 主动脉弓逐渐增宽 凸出和升高 若出现老年性肺气肿则心影趋向于垂直型 女性比同年龄男性女脏约小5 3 呼吸运动呼吸运动对心脏形态有明显的影响 ValsalVa试验 当深吸气后再摒住气增加腹内压时 心脏的变化为 在深吸气时 胸腔内压力降低 右心回血量增加 上腔静脉及右心缘扩大 由于血存留于肺内 左心回血量少 横膈下降 左心缘向中线移位 故左 右心缘均向右移 呈 假性纵隔摆动 当摒住气再增加腹内压时 胸腔内压力增加 压迫心脏及腔静脉 血流受阻 返回心脏的血量减少 心脏阴影缩小 Muuer试验 当深呼气后 摒住气再努力作吸气动作 这就造成胸腔内压力降低 在肋骨突然上举及横膈向下跳动时 心脏猛然向两侧扩大 心影变圆 右侧比左侧更明显 4 横膈位置横膈下降时心脏阴影亦随之向下拉长 并且稍有旋转 心尖向后 右心室稍向左转 左心室则偏后 肺动脉段延长或稍膨隆 心尖位于膈上比较圆隆 横膈上升时心脏横位 心尖稍向右旋 肺动脉段变短略凹陷 心尖在膈面或膈顶之下 在仰卧位由于横膈升高致心脏横位 回心血量增多显示上腔静脉阴影增宽 5 劳动强度体力劳动可使心脏外形略为丰满 根据一些统计资料 运动员心脏面积稍增大 与缎练时间的长短基本上是一致的 和运动量有直接关系 6 心动周期和心率随心动周期的不同 心脏的容量和形状都有较明显的变化 在平片上心影大小和形态也有一定变化 在心血管造影时则变化更为明显 最大收缩期和舒张期心脏横径可相差3 6 心脏收缩期心脏横径逐渐变小 舒张期心脏横径逐渐变大 心率的快慢亦影响心影的大小变化 心率加快 如心动过速时 舒张期心室充盈量减少 因而心影可缩小 相反 心率过缓 心室舒张期延长 心室过度充盈 心影可略增大 7 心脏大血管的大小 确定心脏整体有无增大最简单的方法 是在后前位像上测量心胸比率 心胸比率是心影最大横径与胸廓最大横径之比 心最大横径是心影左 右缘最突点与胸廓中垂直距离之和 胸廓最大横径是在右膈顶平面两侧胸廓肋骨内缘之间的距离 正常成人的心胸比率等于或少于0 5 8 正常心血管造影表现 包括DSA 右心系统 1 上 下腔静脉在行左 右侧上下肢顺行性造影时可分别显示 上腔静脉由左 右无名静脉于胸骨柄后缘打 合而成 下行中接受由背侧注入的奇静脉 此后几乎垂直进入右心房 下腔静脉约在第4腰椎水平由左 右髂静脉汇合而成 然后沿脊柱右前方上行人右心房 侧位像上 上 下腔静脉分别位于右心房的后上和后下方 2 右心房正位像上似椭圆形 与上下腔静脉间无清楚界限 右心房外缘稍膨隆 右心房壁厚约2 3mm 由一凹陷性切迹 三尖瓣环 与右心室流人道相连 正位上无清楚分界 侧位缘上右心房居右心室后方 呈卵圆形 3 右心室及肺动脉右心室在正位像上部分位于脊柱左缘左侧 略呈直立圆锥形 底向膈面 右缘以三尖瓣与右心房相连 左下为右心室心尖部 左缘为室间隔面 呈稍向左凹陷的边缘 顶端略呈管状 构成右心室流出道 右心室在侧位像上位于心脏最前方 略呈新月形 其前缘轻度向前隆凸 后缘为室间隔面 肺动脉干在正位像上由瓣口部开始斜向左上 在脊柱左缘分为左 右肺动脉 侧位像上肺动脉干位于主动脉前方 起自肺动脉瓣 止于左 右肺动