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冠心病合并慢性肾脏疾病的介入治疗进展 宋现涛 全球CKD和终末期肾脏疾病 ESRD 的发病率呈逐年上升趋势 CKD患者冠心病的发生率明显高于正常人群心血管死亡已成为CKD及ESRD患者的最主要死亡原因合并CKD的冠心病患者的远期存活率比普通人群明显降低 Circulation 2003 108 2154 2169 合并CKD的冠心病患者的治疗已成为心血管临床医生所面临的一个巨大挑战 普通人群与肾衰患者心血管死亡率的比较 Circulation 2003 108 2154 2169 MRFIT研究发现血肌酐浓度仅仅轻度升高也是冠心病和全因死亡的一个独立危险因素 HOPE研究发现 轻度慢性肾功能不全 血肌酐1 4 2 3mg dl 独立于其他因素 与心血管事件风险增加40 有关 血清肌酐清除率 70ml min是STEMI和NSTEMI患者死亡率的一个独立预测因素 肾小球滤过率 glomerularfiltrationrate GFR 每降低10ml min CVD的危险性增加19 GUSTO研究的多变量分析结果提示 CKD与其他危险因素 既往冠心病史 卒中 心力衰竭 MI病史等 相比 其与死亡 MI的发生更具独立相关关系 AHA在2001年的年会上总结认为 CKD是急性冠脉综合征患者发生心源性死亡 不良心血管事件的危险因素 2003年K DOQI临床应用指南指出 所有CKD患者均应作为CVD的高危人群 对CKD患者均应进行CVD危险因素的评价 在防治或纠正各种危险因素时 均应考虑到CKD的存在 2009年8月公布的一项研究证实 慢性肾病是唯一一个对冠心病再血管化病人的MACE发生率 心血管死亡联合终点 心肌梗死和脑血管事件均有预测意义的危险因素 CHD合并CKD的临床特点 年龄更大女性比例较多合并高血压 糖尿病 脑血管及外周血管疾病的几率显著增加临床症状表现为无症状心肌缺血和不典型心绞痛者较多 KidneyBloodPressRes 2005 28 275 279 CHD合并CKD的PCI疗效 依据小规模非随机临床试验 PCI有较好疗效Manske等报道一项小样本研究 26例ESRD患者被随机分至PCl或CABG血运重建组和药物治疗组 结果表明2年的心血管事件发生率在血运重建组为15 而药物治疗组为76 Rubenstein等进行的一项研究表明应用PCI的最新技术如支架和斑块消除术治疗合并CKD的冠心病患者能够提高患者近期和远期的临床疗效 Circulation 2000 102 2966 2972 AmJCardiol 2003 92 509 514 最近一项回顾性研究提示对于肾小球滤过率 60ml min的急性冠脉综合征患者 PCI要比药物和CABG术的疗效好 PCI对于合并CKD的冠心病患者已成为一种较好的治疗措施 尤其对那些不适合CABG术和经强化药物冶疗仍不能缓解的心绞痛患者是最佳的治疗选择 Circulation 2000 102 2966 2972 AmJCardiol 2003 92 509 514 CHD合并CKD的PCI治疗存在问题 1 CHD合并CKD的PCI手术的风险较大 术后有较高的心血管不良事件发生率当血浆肌酐大于1 0mg dl 88 4uml L 时 每增加0 1mg dl PCI后患者的总死亡率就持续增加 Gruberb等研究了CRF患者行PCI后的临床结果10076例行PCI的患者分3组 ESRD透析者占0 9 CRF占7 8 肾功能正常占90 6 KidneyInt 2003Feb 63 2 696 701 CatheterCardiovascIntew 2002Jan 55 J 66 72 研究结果 3组患者的PCI成功率均为97 有肾脏疾病的患者 不论透析与否 住院期间死亡率均较无肾功能障碍的患者明显增高 6 8 vs4 2 vs0 9 P 0 0001 随访1年 ESRD患者的死亡率是48 8 CRF患者的死亡率为25 7 无肾功能障碍的患者死亡率为5 5 P 0 0001 KidneyInt 2003Feb 63 2 696 701 CatheterCardiovascIntew 2002Jan 55 J 66 72 One yearKaplan MeiersurvivalcurvesstratifiedbyCrCllevels Circulation 2003 108 2769 2775 CADILLAC 2 CHD合并CKD的PCI术后造影剂肾病 contrastinducednephropathy CIN 的发生率也明显增加CIN定义 造影剂肾病通常是指应用造影剂后非其它因素引起的肾功能急性损害或肾功能损坏加重 血清肌酐增加 25 or血清肌酐 0 5mg dL 造影后48小时内和血肌酐基线比较 正常肾功能者介入术后CIN发生率为1 2 1 6 CIN发病率随血肌酐水平上升而升高 当血肌酐为106 1 256 4umol L 1 2 2 9mg dl 时 CIN的发病率逐渐上升 从4 升至20 慢性肾功能衰竭 CRF 患者介入术后急性肾功能不全 ARF 发生率可高达25 60 如CRF伴糖尿病CIN发病率更高 MinervaCardioangiol 2005 53 1 49 58MinevaCardioangiol 2004 52 5 419 432 Mehran评分的高低可部分预测对比剂急性肾损伤 AKI 发生率的高低 表1不同危险因素评分 表2不同危险评分CIN和需要透析的风险 对比剂肾病的预防 术前评估发生对比剂肾病的危险度 选择合适的对比剂 术前充分水化 应用N一乙酰半胱氨酸 目前还处于研究阶段的预防对比剂肾病的措施还有 术中放置冠状窦导管 在造影的同时 阻断冠状窦 并在造影后抽吸16ml血 初步研究提示可降低机体的造影剂浓度达44 左右 造影术中n时放置肾动脉导管 输注肾动脉扩张药物 如控制剂量得多巴胺 以促进对比剂的排泄 3 术中血流动力学紊乱冠脉介入治疗中可能发生的血流动力学障碍 也可能对慢性肾病的发生发展产生明显的影响 4 术后用药对慢性肾脏病的影响冠脉介入治疗后 特别是药物洗脱支架植入后长期大剂量阿司匹林的应用可能产生肾脏毒性 关于阿司匹林对肾脏的影响极少人关注 对于应用300mg 日剂量的阿司匹林 有可能导致肾间质炎症 需监控肾功能的变化情况 CHD合并CKD的PCI治疗适应症选择 1 评估冠心病情况由于比一般人群PCI风险大 因此术前应仔细评估患者行PCI的获益及风险 当患者行PCI术获益大于风险时才考虑行PCI手术从2个方面综合考虑 权衡利弊 从而慎重判断是否有必要行PCI治疗1 病人 病情及意愿2 病变 部位及程度 2 行PCI的肾功能指标目前相关方面还没有相应的医疗规范或专家共识性文件 一般情况下 当血清Cr60m1 min时行PCI比较安全 如果患者血清Cr 265 2umol L GFR 30m min 发生CIN的几率明显增加 此时行PCI需慎重 如果GFR 30m min 患者又必须行PCI术 应做好术前充分准备 术后密切监测尿量及肾功能变化 一旦发生ARF 应考虑进行透析治疗 CHD合并CKD冠脉病变特点和PCI技术难点 1 冠脉病变特点 随着肌酐清除率的降低冠脉多支病变 左主病变明显增加 在GFR重度下降者多支病变可达50 60 8 左主干11 0 23 冠脉病变常为弥漫性钙化病变 冠脉CT会高估冠脉病变的程度 而冠脉造影常明显低估冠脉病变的程度血管内超声 IVUS 可准确评价冠脉病变情况 IVUS发现钙化常位于斑块的基底部或表面 如果钙化覆盖整个斑块的表面 球囊扩张和支架植入常会导致并发症的发生 Circulation 2003 108 2769 2776 2 PCI技术难点合并CKD的冠心病患者PCI术中可能会碰到下列困难 由于病变的严重钙化 即使应用高压力扩张 球囊也不能完全扩开病变 却可能导致斑块和血管的夹层及破裂 甚至球囊的破裂 在扭曲和钙化的冠脉 导丝很难到达或通过靶病变 严重的斑块夹层和支架扩张不完全可能造成支架内亚急性血栓形成甚至血管闭塞 为避免以上困难的发生 应制定合理的PCI策略 由于病变钙化严重支架不能完全扩张 因此不应进行primary支架植入如果预扩张时球囊扩张不完全 应以1 25mm旋磨头先行旋磨如果狭窄前血管扭曲 支架不能顺利到达靶病变 应用消斑术能使血管表面变得得平滑 使支架容易通过支架到位后 应用非顺应性球囊进行高压力扩张使支架充分展开血管内超声 IVUS 对钙化的检出和定位价值很大 对PCI有重要的指导价值 对于斑块表面钙化的病变 应用高频旋切术 HFRA 十分有效 JInterventCardiol 1998 11 557 664 CHD合并CKD的PCI围手术期注意事项 1 评估危险因素 年龄 糖尿病 低血容量 心衰 感染 肾毒性药物等 并予以正确处理 预防PCI后ARF的发生 2 评估肾功能反映肾功能的主要指标 肾小球滤过功能 内生肌酐清除率 血尿素氮 血肌酐肾小管功能 尿比重 尿酚红排泄试验 尿渗透压血红蛋白和红细胞数 慢性肾衰的贫血是由肾实质损伤所导致的 其程度与肾功能的损害程度相平行 3 选择等渗造影剂 碘克沙醇NEPHRIC研究 在高危 术前有慢性肾功能不全或糖尿病 患者中使用等渗造影剂和低渗造影剂对肾脏毒性的随机双盲多中心研究 NewEnglJMed2003 348 491 499 NEPHRIC研究方法 欧洲的多中心试验17个中心 5个国家1999年1月 2001年9月 共135例接受冠状动脉血管造影或主动脉股动脉血管造影的病人入选随机分组接受碘克沙醇320mgI mL或碘海醇350mgI mL NewEnglJMed2003 348 491 499 NEPHRIC入选和排除标准 入选标准患者同时存在糖尿病和肾功能受损血清肌酐 133 mol l male 115 mol l female 或肌酐清除率 60ml min 排除标准不稳定的糖尿病血清肌酐 308 mol l应用二甲双胍 肾毒性药物 非固醇类抗炎药肾移植透析术前7天内或研究期间应用造影剂 NewEnglJMed2003 348 491 499 NEPHRIC实验流程 冠状动脉或主动脉 股动脉造影同时进行或不进行血管成形术充分水化 建议先口服或静点500毫升盐水再静点1000毫升盐水测0 2 3 7天的血清肌酐0 2 7天留取尿样所有检测均在中心实验室完成 NewEnglJMed2003 348 491 499 NEPHRIC主要终点 从基线到术后3天血清肌酐较基线增加的峰值 NEPHRIC次要终点 3天内血清肌酐增加峰值 44 2 mol l和 88 4 mol l的患者数血清肌酐从基线至7天的变化值基线与2天和7天尿中N 乙酰 氨基葡萄糖苷酶 碱性磷酸酶 白蛋白的变化总体安全性影像学发现和诊断信息的质量 NewEnglJMed2003 348 491 499 DifferencesinNephrotoxicitybetweenIodixanolandIohexolThebarsshowthenumbersofpatientswithamaximalincreaseintheserumcreatinineconcentrationbetweenday0andday3ofatleast0 5mgperdeciliterandatleast1 0mgperdeciliter whicharethetwomostcommonincrementsusedtodefinenephropathy NEPHRIC结论 应用等渗造影剂碘克沙醇血清肌酐增加的峰值明显低于低渗碘海醇使用碘克沙醇发生CIN的危险性比使用低渗造影剂碘海醇降低11倍应用碘克沙醇仅治疗5例患者就可避免1例造影剂肾病的发生 AmJMed 1989Jun 86 6Pt1 649 652 4 控制造影剂用量造影剂用量是引起CIN的独立危险因素Cigarroa等进行一项控制造影剂用量预防CRF患者肾功能损害的研究将Cr 159 1umol L的患者随机分成两组一组不限制使用造影剂用量 另一组严格限制结果发现限制组CIN发病率为2 而非限制组发病率为26 JInvasiveCardiol 2006Jun 18 6 EI69 172 YamamotoE报道2例慢性肾功能不全的患者为防止CIN的发生 他们应用娴熟的技术 严格限制造影剂的用量结果只用了不到20ml的造影剂就成功完成PCI术最大推荐造影剂用量 MRCD 的计算公式 剂量 体重 kg x5ml 血清肌酐 mg dl 5 PCI术前后水化治疗水化治疗是减少PCI术出现CIN的有效方法稀释血液中造影剂的浓度利尿作用促进造影剂的排泄根据ESUR的指南补液 0 9 氯化钠溶液 从注射造影剂前前4小时开始至给药后24小时 补液量至少为每小时100mL 6 PCI术前后血液净化治疗PCI后给予血液净化洽疗 血液透析 血滤 可以有效清除造影剂 但是否可以有效预防CIN 还存在争论MarenziG研究血液滤过相比等渗盐水水化治疗在CRF患者中对预防CIN的作用114名接受PCI手术的CRF的患者 SCr 265 2 88 4 umol L 随机分为2组 一组血液滤过 另一组等渗盐水水化结果显示血液滤过可以有效预防CN导致的肾功能恶化 效果比水化治疗好对于尿毒症患者施行