扩张型心肌病幻灯.ppt

扩张型心肌病 一 概念 是以心肌收缩期泵功能障碍引起充血性心力衰竭为主要特征的心肌病 是原发型心肌病最常见的类型 二 病因 一 与病毒感染有关病毒性心肌炎是最主要最可能的病因 由于病毒感染心肌 加上体液免疫和细胞免疫的存在 使病毒性心肌炎发展为扩张型心肌病 二 与自身免疫反应有关由于心肌肌球蛋白和某些攻击心脏的病毒蛋白具有类似片段 在人患病毒性心肌炎时 肌球蛋白有可能引导人体自身免疫成 敌我不分 使人体产生的抗病毒抗体既对病毒 又对人体正常心肌组织进行攻击 从而发生自身免疫性心肌损害 三 与冠状动脉微循环栓塞引起的心肌缺血有关 四 与家族和遗传因素有关 五 与酒精中毒原虫感染有关 六 某些代谢过程的障碍 三 病理 一 肉眼观 心腔变大 室壁变薄 可见纤维化斑痕 冠状动脉和瓣膜常无异常 经常有附壁血栓形成 DCM 病理 大体检查 室壁变薄全心扩大纤维瘢痕附壁血栓瓣膜及冠状动脉正常 二 镜下观心肌细胞的变性坏死特别是纤维化等不同程度的病变混合出现为主 DCM 病理 组织学检查 非特异性 心肌细胞肥大 变性 坏死 纤维化共存 四 临床表现心腔扩大充血性心力衰竭心律失常栓塞猝死 扩张型心肌病 五 实验室检查 一 超声心动图特点 一大 心室腔明显扩大 二小 二尖瓣开放幅度小 二尖瓣与扩大的心室腔相比相对较小 三薄 室间隔及左室后壁多变薄 四弱 室间隔与左室后壁运动减弱的特点 超声心动图 大而薄 室壁运动减弱 二尖瓣口呈钻石样改变 DCM 辅助检查 1 二 X线检查示心影扩大 晚期外观如球形 透视下见心脏搏动较正常为弱 三 心电图心律失常常见 后期尤然 以异位心律和传导阻滞为主 左心室肥大多见 常合并心肌劳损 晚期常有右心室肥大 也可有左或右心房肥大 心肌损害常见 以ST段压低 T波平坦或双相或倒置为主要表现 有时T波呈缺血型改变 少数患者可有病理性Q波 类似心肌梗塞 四 核素心室造影可显示心腔扩大与室壁运动减弱 左室射血分数减少 运动后更为明显 五 心导管检查早期近乎正常 左右心室舒张末期压可以稍增高 有心力衰竭时心排血指数减小 动静脉血氧差大 肺动脉及心房压增高 心血管造影示心腔扩大 室壁运动减弱 六 诊断缺乏特异性临床上看到心脏扩大 心力衰竭 心律失常 结合超声心动图证实心腔扩大与心脏弥漫性运动减弱即应考虑本病的可能除外各种病因明确的器质性心脏病 采取排除法 各种病因明确的器质性心脏病 诊断 各种特异性心肌病 排除 DCM 诊断 心力衰竭 心律失常 弥漫性搏动 临床 心脏增大 七 鉴别诊断 一 风湿性心脏病伴舒张期杂音 且在心力衰竭时较响 左房 左室或右室为主 超声检查有助于区别 二 心包积液心尖搏动常不明显或处于心浊音界左外缘之内侧 超声检查 心包内多量液体平段或暗区说明心包积液 三 高血压性心脏病心肌病可有暂时性高血压 但舒张压多不超过14 67ka 110mmHg 且出现于急性心力衰竭时 心力衰竭好转后血压下降 与高血压性心脏病不同 眼底 尿常规 肾功能正常 扩张型心肌病 缺血性心肌病 年龄 病史 可发生于任何年龄 中年多见 常 40岁 偏大 常 40岁 常有心肌炎病史 基本上无典型心绞痛史 可有家族史 有冠心病危险因素 经常有心绞痛 或有急性心肌梗死史 四 缺血性心肌病 扩张型心肌病 缺血性心肌病 超声心动图 常有四个心腔均扩大 室壁厚度均匀变薄 室壁弥散性运动减弱 少数病人有心室内血栓 以左心室扩大为主 室壁节段性变薄 有节段性运动减弱 部分病人有室壁瘤 冠状动脉造影 核素检查 心肌显像有不规则心肌扫描缺损 心肌放射性核素分布大致均匀 沿冠状动脉分布缺损 节段性放射性核素分布稀疏 正常 多支病变 扩张型心肌病 缺血性心肌病 五 先天性心脏病早年发病左心室不大紫绀较著超声心动图检查可明确诊断 六 继发性心肌病全身性疾病如系统性红斑狼疮 硬皮病 血色病 淀粉样变性 糖原累积症 神经肌肉疾病等都有其原发病的表现可资区别 心肌炎后心肌病 八 治疗 主要针对临床表现 坚持早期 综合 持续治疗 减少并发症发生 尽可能提高患者生活质量 一 一般治疗 1 早期诊断 积极寻找并治疗病因 2 营养缺乏者予以纠正 3 与长期饮酒有关 需戒酒 4 与细菌感染有关 应使用抗生素控制及消除感染 5 产后心肌病应劝其避孕或绝育 6 限制活动 适当休息 7 饮食以高蛋白 高维生素和易消化为主 限制钠盐摄入 二 药物治疗 1 有心力衰竭者 按心力衰竭治疗 密切观察药物反应 血管扩张剂 2 有心律失常者 按心律失常治疗 严密观察药物敏感度 3 有血栓 栓塞性并发症 给予抗凝治疗 4 能量合剂 5 中药治疗 6 足量应用维生素C 2 3克 日 7 有感染者 应使用足量有效的抗生素治疗 以控制感染 8 肾上腺皮质激素 根据病情酌情选用 对有心律失常或早期患者 有一定疗效 对结缔组织疾病等所致的心肌病有肯定疗效 扩心心力衰竭的治疗 一 控制水盐入量每天2 4g钠盐为适度 若出现低钠血症 血钠 130mmol L 时 应限制水的摄入 而不宜过多补钠 二 血管扩张剂首选硝普钠 从小剂量开始 10ug min 根据情况调整 可24小时维持1周 三 利尿剂可长期应用 排钾与保钾利尿剂联合 严重心衰首选呋塞米20 60mg 次 每天2 3次 减慢心率 降低心肌耗氧量抑制交感神经 减轻交感及儿茶酚胺对心脏和外周血管作用使 1受体密度上调 恢复心脏对 受体激动剂的敏感性 提高正性肌力药物的疗效 四 受体阻滞剂 五 强心剂 六 血管转换酶抑制剂小剂量开始逐渐加量 作用1 血管扩张作用 2 内分泌激活作用 3 抑制交感 4 抑制 型胶原合成 减轻心肌纤维化 5 抑制肾素 血管紧张素系统 影响心室重构 七 醛固酮受体拮抗剂小剂量应用 八 抗凝治疗 九 心脏起搏器治疗 十 心脏移植 十一 细胞移植 病程及预后