RA治疗的温故知新谈传统DMARDS的地位.ppt

RA治疗的温故知新谈传统DMARDS的地位 类风湿关节炎的早期诊断理念 类风湿关节炎的达标治疗理念 风湿科医生应负责RA的诊治风湿科医生和患者共同明确最佳诊治为目标医疗费用及相关费用均应该被考虑在内 类风湿关节炎的达标治疗理念 MTX与LEF RA治疗的里程碑 类风湿关节炎的治疗药物 传统的DMARDs 传统的DMARDs ArthritisCare ResearchVol 64 No 5 May2012 pp625 639 类风湿关节炎的分层达标治疗理念 类风湿关节炎的分层 病情 轻 重 类风湿关节炎的分层 预后 好 坏 小分子DMARDs仍然是目前RA治疗的主流 传统DMARDs主导不同严重程度的类风湿关节炎的治疗在本次调查研究中 约75 的类风湿关节炎患者接受传统DMARDs治疗 Meanpercentagesofrheumatoidarthritispatientsreceivingeachdrugclassacrossthesevenmajormarkets splitbyseverity 2010 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Mild 25 8 36 6 20 4 66 7 12 2 23 5 3 9 0 0 Moderate 27 7 39 3 22 6 75 9 29 6 31 9 7 0 0 0 Severe 30 0 39 8 24 8 79 0 49 6 40 3 11 9 0 0 Earlyactive 27 3 39 8 22 0 76 7 25 4 36 1 5 3 0 2 Simple analgesics Traditional NSAIDs COX 2 inhibitors Traditional DMARDs Immunosup pressants Biologic DMARDs Oralor injectable steroids Opioids No medication Rheumatoidarthritispatients Total 189 1 234 0 275 4 232 7 KOLPerspective WeusetraditionalDMARDsforordinaryarthritis even withoutadiagnosis Thereforeanyonewhohassomeinflammation inrheumatoidarthritis getsaDMARD EUkeyopinionleader Rheumatoidarthritis Risingcompetitionbylineandseverity MTX LEF MTX MTX MTX LEF 来氟米特 指南推荐 ACR2008指南 非生物制剂DMARD治疗建议ArthritisRheum2008 59 762 784 免疫调节作用 抑制NF B的表达byY Aikawaetal Inflamm res 2002 抑制B淋巴细胞产生的免疫球蛋白 byTanakaK etal 2003 抑制炎症因子的产生 IL 1 IL 6 IL 17 TNFetc byTanakaK etal 1992 KawakamiA etal 1999 AikawaY etal 2002 DuF etal 2008 独特的骨保护作用 促进成骨细胞分化 目前发现的唯一促进成骨细胞分化的DMARDbyKuriyamaK etal 2002 抑制破骨细胞生成byH Murao etal 2012 抑制金属蛋白酶MMP 1 MMP 3 保护关节软骨byDuF etal 2012 艾拉莫德结构式 艾拉莫德作用机制 艾拉莫德与MTX的联用依据 艾拉莫德和MTX的作用靶点不同 联合应用可具有协同互补作用 15 研究发现 艾拉莫德 MTX治疗24周 对主要疗效指标的改善作用显著优于安慰剂 MTX组 即单用MTX 16 研究发现 二者联用52周的ACR20与24周相似 但ACR50和ACR70的改善显著优于24周 缓解率 NS 无显著性 IGU MTX 甲氨蝶呤是最常用的小分子DMARDs 类风湿关节炎治疗指南推荐甲氨蝶呤作为传统DMARDs的核心药物 处方医生也是将甲氨蝶呤作为首选 基于以下的理由 给药方便 副作用小 价格便宜 有效率高 2010年传统DMARDs在1 4线治疗中各类药物使用的比例 Rheumatoidarthritis Risingcompetitionbylineandseverity 来氟米特 甲氨蝶呤 Long termefficacyofleflunomideondiseaseactivityandinhibitionofjointdamage retrospectivecomparisonwithmethotrexateforJapaneserheumatoidarthritispatients ModRheumatol 2009 19 5 513 21 回顾性研究 比较了分别用LEF和MTX治疗大约3年的RA病人 用DAS28 ESR比较它们在延缓关节损伤和改善临床症状方面的治疗效果 日本临床实践发现 与MTX标准治疗相比 LEF有明显的临床和放射学改善 LEF对放射学有明显改善 ModRheumatol 2009 19 5 513 21 图1 治疗前后DAS28 ESR 图2 评分年变化的累积概率图 LEF对放射学较MTX有明显改善 MTX LEF MTX MTX MTX LEF 来氟米特 指南推荐 ACR2008指南 非生物制剂DMARD治疗建议ArthritisRheum2008 59 762 784 生物制剂 RA治疗的里程碑 传统的DMARDs 联合 ArthritisCare ResearchVol 64 No 5 May2012 pp625 639 传统的DMARDs 联合 传统的DMARDs 联合 多中心RCT研究 24周MTX10 20mg w LEF100mg 3d 20mg d Kremeretal Ann Intern Med 2002 137 9 726 33 LEF MTX联合效果优于MTX单用 CombinationLeflunomideandMethotrexate MTX TherapyforPatientswithActiveRheumatoidArthritisFailingMTXMonotherapy Open LabelExtensionofaRandomized Double Blind PlaceboControlledTrial J Rheumatol 2004Aug 31 8 1521 31 LEF MTX联合优于MTX单用 有效治疗MTX治疗失败的RA患者 图1 双盲和开放阶段的试验设计 下列4条中有3条定义为疾病活动 9个疼痛关节 6个肿胀关节 45分钟晨僵 ESR 28mm h CombinationLeflunomideandMethotrexate MTX TherapyforPatientswithActiveRheumatoidArthritisFailingMTXMonotherapy Open LabelExtensionofaRandomized Double Blind PlaceboControlledTrial J Rheumatol 2004Aug 31 8 1521 31 A 0 24周之间ITT人群 n 263 Kremer etal2002 LEF MTX联合优于MTX单用 有效治疗MTX治疗失败的RA患者 图2 ACR20响应比例 B 24 48周之间继续开放阶段治疗的患者 n 192 LEF MTX联合优于MTX单用 LEF和MTX联合有效治疗传统DMARDs效果不好的RA患者 Leflunomideandmethotrexatecombinationtherapyindailyclinicalpractice AnnRheumDis2006 65 833 834 图1 接受来氟米特治疗30个月后的治疗持续时间和患者百分比 全部的接受LEF治疗的患者队列 n 60 n 37 LEF和MTX联合治疗 n 40 n 26 LEF单治疗 n 20 n 11 此外 MTX剂量也逐渐减少 14 35 患者剂量减少 另外11 27 5 患者停用MTX 支持两药联合用药的有益效果 表1 实验室检测肝酶升高 MTX与LEF治疗的安全性 ARD 2010 69 1 43 47 MTX LEF治疗肝损害的风险性高于MTX或LEF单药治疗风险大小与MTX剂量有关 MTX10 17 5mg 周