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全麻设计及注意事项 1989年麻醉人数4382例 22 5 22 5 46 3 8 7 临床工作量 全身麻醉 过程 诱导 维持和苏醒要素 遗忘 无痛 肌松药物 入睡 镇痛 肌松技术 控制呼吸 插管等保障 监测 辅助用药等 全身麻醉 麻醉药物 静脉麻醉药 丙泊酚 咪唑安定等吸入麻醉药 异氟醚 七氟醚等阿片镇痛药 芬太尼 瑞芬太尼等肌肉松弛药 维库溴铵 司可林等 现代麻醉技术 阿片激动剂 镇静剂 芬太尼 衍生物 丙泊酚 吸入麻醉剂 舒芬太尼 瑞芬太尼 异氟醚 七氟醚 全麻后理想状态 即刻清醒 配合无疼痛 能耐受无呼吸抑制危险血流动力学稳定 外科能做的手术 我们就能给麻醉 梦醒之间游刃有余 临床情况 手术开始时病人麻不住 手术结束后病人醒不了 一名外科教授的话 LC手术全麻 病例 女 48岁 58kg LC手术诱导 咪唑安定1mg 万可松0 6mg 丙泊酚25mg 25mg 30mg 瑞芬80 g 4min0 25 g kg min 万可松5 4mg维持 异氟醚1 5 1 2 瑞芬0 20 g kg min苏醒 停异氟醚吸入 丙泊酚25mg 停瑞芬太尼 芬太尼15 g拔管 术毕6min 病人完全清醒 病例报告 男 25岁 约55kg 民工 从7楼坠下诊断 脾破裂 入室神智清楚诱导 咪唑安定2mg 丙泊酚50mg KTM50mg Fentanyl0 1mg 维库溴铵6mg术中 异氟醚吸入维持麻醉 诱导后1h和1 5h分别追加维库溴铵1mg 术中生命体征 手术持续2 5h术毕 1 5h病人仍不清醒 临床表现 经拮抗后呼吸可瞳孔对称 正常动脉血气分析正常血糖 9 2mmol L 原因 脑外伤 挫裂伤颅内血肿脑缺氧 术前休克 但是 一般病人也有苏醒延迟多发生在某些医生身上效率 病人安全 形象 问题的提出 厨师备料一样配料一样厨具一样为什么菜的质量不同 麻醉医师麻醉药一样消耗品一样设备相同为什么麻醉质量不同 麻醉计划 术前用药药物选择及剂量苯二氮卓类 异丙嗪吸入为主 静脉麻醉为主 药物及剂量选择 内容 全麻设计前提条件全麻设计一般原则全麻设计临床举例 内容 全麻设计前提条件全麻设计一般原则全麻设计临床举例 前提条件 必要的药理学知识对病人情况的熟悉了解外科手术步骤了解外科医生性格培养良好临床思维有较好的麻醉药物 药理学 药效动力学药代动力学药物相互作用满足手术要求的最小剂量 概念的理解 药代动力学机体对药物的作用药效动力学药物对机体的作用 麻醉药进入体内后 哪去了 分布与排泄 脑内浓度 效应室与麻醉 血中浓度 深度与清醒 肺泡内浓度 吸入麻醉 生物相 biophase 概念 指药物的作用部位血浆药物浓度 生物相浓度血液到生物相组织的分布 Ke0 描述静脉麻醉药从血浆到生物相的速度快慢定义 药物在血浆和生物相浓度达到平衡的速率常数 Ke0概念和意义 芬太尼ke0 0 105 min丙泊酚ke0 0 239 min咪唑安定ke0 0 173 min t1 2keo概念 维持一个稳态血药浓度时 效应室浓度达到血浆浓度50 时所需时间t1 2keo越小 所需时间越少t1 2keo 0 693 keo芬太尼t1 2keo 0 693 0 105min 1 6 6min丙泊酚t1 2keo 0 693 0 239min 1 2 9min 时 量相关半衰期 Context sensitivehalftime 持续输注一段时间停药后 血药浓度下降50 所需的时间 1992HughesMa等 时 量相关半衰期 Context sensitivehalftime 半衰期短的药物 时 量相关半衰期可能很长反映了持续给药后药物在体内的实际状态 120 240 360 480 600 30 60 90 120 苏芬太尼 芬太尼 输注时间 min 瑞芬太尼 0 阿芬太尼 150 血浆浓度下降50 的时间 min 40 200 180 120 80 120 240 300 480 600 丙泊酚 咪达唑仑 硫喷妥钠 输注时间 min 血浆浓度下降50 的时间 min 0 芬太尼 乙咪酯 氯胺酮 DrugInteractions AdditiveinteractionSynergisticinteractionInfra additiveinteractionAntagonism Fentanyl naloxone 0 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 0 咪达唑仑 mg Kg Propofol诱导剂量 mg kg 诱导 诱导 0 0 5 1 0 1 3 2 5 3 0 0 0 02 45 咪达唑仑 mg Kg Propofol诱导剂量 mg kg 2 0 0 1 2 3 4 5 6 0 阿芬太尼 ng ml propofol血药浓度 g ml 维持 维持 0 1 2 3 4 5 0 80 阿芬太尼 ng ml propofol血药浓度 g ml 吸入麻醉的苏醒 1 新鲜气流量和通气量2 麻醉药种类3 吸入麻醉维持时间4 其他药物 麻醉方法作用5 体温6 疼痛刺激 麻醉时间对苏醒的影响 熟悉外科手术步骤 熟悉手术步骤掌握手术进程与外科医交流了解外科医生预计手术时间外科医生估计时间的2倍 培养良好临床思维能力 男 5岁 面部肿瘤 病例 男 41岁 肝血管瘤手术麻醉诱导 所有药注射完毕病人仍清醒 呼吸正常发现 所有药物注射皮下WHY没有早发现 能避免吗 建议用药顺序 Midazolam0 02mg kg 1mg 肌松剂预充 1 8 10 Fentanyl2ug kg丙泊酚1mg kg病人入睡后通气正常时万可松0 1 0 12mg kg据BP和HR追加丙泊酚 Total 1 5mg kg 静脉诱导注意事项 肌松剂预注 1 10诱导量 如 维库溴铵0 08mg芬太尼2ug kg丙泊酚气管内利多卡因50mg 麻醉诱导注意事项 危重病人应改静推为泵入 Propofol 必要时同时用多巴胺3 5ug kg min好处 血流动力学平稳 麻醉深度够严重休克病人改其他诱导药如乙咪酯 KTM等 思考 这个病人要是别人麻醉会出问题吗 是不是满足手术要求的最小麻醉剂量临床工作中一定要提倡标新立异吗 每例麻醉结束后要思考需要改进之处 病例 女性 51岁 10年前胃癌手术术毕作化疗致肾功能不全本次病情加重需肾透析治疗置入静脉导管出现血凝块为继续透析行尿激酶溶栓治疗结果 昏迷 颅内出血 较好的药物选择 静脉麻醉药 丙泊酚吸入麻醉药 七氟醚阿片镇痛药 瑞芬太尼肌肉松弛药 美维松 有效拮抗药 咪唑安定 氟马西尼罗库溴铵 Suggamadex 内容 全麻设计前提条件全麻设计一般原则全麻设计临床举例 全麻设计应遵循的原则 麻醉有效安全用药尽量简单个体化用药 特殊病人 新药物及新技术应用 术后怎样能早拔管 浅麻醉 肌松降血压药 受体阻断药早停药病人痛苦新药物丙泊酚 地氟醚等强行拔管病人危险 住院总的经历 我喜欢病人哼哼 表示病人还活着 一名进修医师 术中知晓 英国的妇科手术病人 1966 西京医院心外手术病人 1988 某院医疗纠纷病人 2003 内科ICU用肌松病人 2001 美国 瑞典资料 过度镇静与术后死亡率高有关 5057个40岁以上非心脏手术病人 前瞻性 BIS 45 深麻醉 术后一年死亡率明显增加 160万病人来自4537家医院得出同样的结果 多元回归证实 麻醉过深与术后1年死亡率间的关系 unknownmechanism 影响免疫反应影响术后早期恢复增加术后发病率老年人术后呼吸道感染应该引起麻醉医生注意 病例 联合用药 男 67岁 胃Ca 根治术术后90min仍不清醒催醒药 多沙普仑 纳络酮胃复安 联合 Q 用药合理吗 A 合理 全麻用药 1 Procaine复合液 Iso哌替啶 芬太尼 安定 一定要简单明了的联合用药 简明联合用药 丙泊酚 芬太尼 舒芬 丙泊酚 瑞芬太尼吸入麻醉 芬太尼吸入麻醉 瑞芬太尼 新技术 吸入麻醉药精确控制 靶控输注麻醉技术 PandaSurgery 高齡危重病人 心输出量减少药物浓度比预测高肝血流量减少药物分布慢肝功能降低药物清除慢自身代偿机制差药物副作用放大 休克病人 血容量不足 血药浓度比预测高微循环灌注差 药物分布慢肝血流量减少 药物清除慢 丙泊酚对自身药理学的影响 减少心输出量减少肝血流量对Propofol清除率降低药物的分布减慢 易忽视的问题 咪唑安定用量偏大认为吸入麻醉清醒快按建议的量给所有病人 常见错误 定时给肌肉松弛药满足外科医生要求单纯瑞芬太尼麻醉 内容 全麻设计前提条件全麻设计一般原则全麻设计临床举例 LC手术全麻 病例 女 48岁 58kg LC手术诱导 咪唑安定1mg 万可松0 6mg 丙泊酚25mg 25mg 30mg 瑞芬80 g 4min0 25 g kg min 万可松5 4mg维持 异氟醚1 5 1 2 瑞芬0 20 g kg min苏醒 停异氟醚吸入 丙泊酚25mg 停瑞芬太尼 芬太尼15 g拔管 术毕6min 病人完全清醒 清醒插管 纤维支气管镜引导下明视气管插管 清醒插管后诱导 诱导用药量要小于快速诱导 病例 男 66岁 体重95kg 胆结石问题 高血压 冠心病 房颤 OSAS计划 先表麻行清醒插管 顺利用药 芬太尼0 1mg 丙泊酚100mg 维库溴铵6mg维持 瑞芬0 1 0 15ug kg min异氟醚吸入 关腹时予万可松1mg术毕 20min拔出气管导管 巴黎军医院的病例 男86岁 脑瘤 肺Ca转移 手术Propofol4 g mlTCI瑞芬太尼0 25 0 3 g kg min不用肌松剂气管插管 AlbertinA etal Effectsoftwotarget controlledconcentrations 1and3ng ml ofremifentanilonMACBARofsevoflurane Anesthesiology2004 100 255 9 Aged20 50yr propofol cisatracurium 60 nitrousoxide sevofluraneGroups Noremifentanil n 27 1ng mlofRemi n 27 3ng mlofRemi n 20 Sympatheticresponsestosurgicalincisionweredeterm