RA类风湿关节炎.ppt

类风湿关节炎 RA 概念类风湿关节炎 Rheumatoidarthritis RA 是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫性疾病 类风湿因子 RF 阳性 类风湿关节炎吗 RF阳性 关节肿痛 类风湿关节炎吗 病因病理病因不明 感染遗传倾向病理1 滑膜炎2 血管炎3 类风湿结节 血管炎 临床表现1 一般症状 发热 疲倦 体重减轻等 2 关节症状 以双手 双足小关节明显 1 晨僵 关节僵硬 每天大于1小时 活动后缓解 2 疼痛和肿胀 超过6周以上 3 关节畸形 较晚期表现 肌萎缩 肌群间力量失去平衡 关节面受损 关节纤维性或骨性强直等引起 4 功能障碍 关节疼痛和结构破坏引起关节活动障碍 几种常见有特征的关节畸形1 尺偏畸形 因软组织松弛无力 除拇指外 其余四指的远端 均向小指一侧偏斜 导致 之 字形 2 鹅颈 畸形 MCP屈曲 PIP过伸 DIP屈曲 从侧面看上去很象鹅的颈部 3 钮扣花 畸形 PIP完全丧失主动伸直能力 固定于屈曲位DIP过伸 3 关节外表现1 类风湿结节是血管炎的一种表现 结节中心是纤维素样坏死组织 周围上皮样细胞浸润 外围是肉芽组织 肉芽组织间有大量淋巴细胞及浆细胞 2 类风湿血管炎多影响中小血管 可发生指甲下和指 趾 垫的裂片形出血和指 趾 坏疽 血管炎的皮肤损害 可见皮肤慢性溃疡和紫癜 3 肺部病变 肺间质病变 结节样改变 胸膜炎 4 心脏病变 心包炎 心瓣膜病变 5 胃肠道 上腹部不适 胃痛 恶心 黑便等 6 神经系统 神经受压 多发性单神经炎 7 血液学异常 贫血常见 原因可能是多因素的 Felty综合征 指类风湿关节炎患者伴有脾大 中性粒细胞减少 有的甚至有贫血和血小板减少 白细胞及血小板极少减少 如减少可能与药物 Felty综合征等有关 辅助检查1 血液常规 血常规 1 Hb 轻中度贫血 2 WBC 3 PLT ESR CRP 免疫球蛋白 评价疾病活动度的指标 2 类风湿因子 RF 是一种自身抗体 目前已知有5种RF IgM型 IgA型 IgG型 IgE型 IgD型 IgM型被认为是其主要类型 阳性率约70 80 作为诊断RA的一个重要指标 但不是唯一指标 其他疾病RF阳性 如系统性红斑狼疮 干燥综合征 硬皮病 结节性多动脉炎等 慢性肝病 肺结核 5 正常人也可以出现低滴度 3 抗环状瓜氨酸多肽 CCP 抗体 敏感性70 特异性95 高滴度与骨侵蚀 功能异常及关节外表现等有关 目前用于早期RA的诊断较为特异性指标 可能在临床症状出现前5年出现该抗体 4 关节滑液检查 呈混浊草黄色 白细胞2000 75000 106 L 约50 70 为中性粒细胞 RF一般阳性 粘蛋白凝固试验块松散 5 滑膜及类风湿结节活检对单关节 特别是大关节 的病变活检尤其重要 6 线检查 常规做双手 双足 胸片X线分4期 I期 关节周围软组织肿胀 骨质疏松 期 轻度骨破坏 活动受限 III期 骨破坏 半脱位 关节畸形 期 纤维性或骨性强直 7 CT扫描检查 CT扫描检查RA患者腕关节病变阳性率明显高于X线片 特别是对关节间隙的分辩能力 8 磁共振 MRI 也是检测早期骨吸收和骨侵蚀改变的灵敏手段 9 高分辨率超声能鉴别滑膜增厚与积液 鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚 诊断 RA病情进展的一般规律 炎症影像学致残 疾病病程 年 早期 0 5 10 15 20 25 30 ACR 中期 晚期 KirwanJR JRheumatol 2001 28 881 886 严重程度 任意单位 60 90 患者病程呈进展性 1987美国风湿病学会分类标准 ArnettFC etal Arthritisrheum1988 31 315 24 2009ACR EULARRA分类标准和评分系统 AletahaD etal ArthritisRheum 2010 62 2569 81 注 A D各项评分相加 积分 6 10则归为明确的RA RF 类风湿因子 CCP 抗环瓜氨酸肽抗体 如何早期诊断RA 症状特征血清学 抗CCP抗体 RF影像学 关节骨质破坏的早期识别普通X线 首次就诊时80 完全正常CT扫描检查 关节病变阳性率明显提高 特别对关节间隙的分辨能力 MRI 首次就诊时 80 发现异常可预测早期RA关节破坏 尤其是骨髓水肿高分辨率超声 对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通X线的7倍能检测滑膜炎和骨侵蚀能鉴别滑膜增厚与积液鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚PDUS检测血流 治疗 RA首要治疗目标是临床缓解 SmolenJ etal AnnRheumDis2010 69 631 637SmolenJ etal AnnRheumDis 2010 69 964 975 FelsonDT etal ArthritisRheum2011 63 573 586 ACR提出的RA临床缓解标准 符合以下六项或五项以上并至少连续2个月者1 晨僵时间低于15分钟2 无疲劳感3 无关节疼痛4 关节无压痛或活动时无关节痛5 无关节或腱鞘肿胀6 ESR 魏氏法 女性小于30mm h 男性小于20mm h 1 非甾体类抗炎药 NSAIDS 如 阿司匹林 布洛芬 洛索洛芬 双氯芬酸 吲哚美辛 美洛昔康 尼美舒利等 副作用 胃肠道 消化不良 腹痛 溃疡 出血 穿孔 提高NSAIDS治疗胃肠道耐受性 与食物同时服用 与水同时服用 保护胃粘膜剂的应用 减少诱发胃炎的因素 如酒 烟等 COX 2抑制剂 如塞来昔布 依托考昔 2 改变病情药或称慢作用药 DMARDS 3 糖皮质激素适用于 伴有血管炎等关节外表现的重症RA 不能耐受NSAIDs的RA患者作为 桥梁 治疗 其它治疗方法不佳的RA患者 伴局部激素治疗指征 剂量 除有系统症状强的松量每日不宜超过10mg 4 生物制剂 生物制剂是通过生物工程方法制造的生物大分子 靶向治疗目的是提高治疗部位的药物浓度 降低不良反应 减少药物用量 提高药物的安全性 有效性和患者的依从性 类风湿关节炎常用生物制剂 TNF 拮抗剂 抗CD20单抗 利妥昔单抗 rituximab美罗华 静脉滴注 第一疗程500 1000mg 两周后重一次 可在6 12个月后接受第二疗程治疗 Etanercept 依那西普 益赛普 恩利 皮下注射 每周二次 每次25mgInfliximab 英夫利昔单抗 类克 静脉滴注 3mg kg 次 第0 2 6周各一次 之后每4 8周一次 Adalimumab 阿达木单抗 修美乐 皮下注射 每二周一次 每次40mg IL 1拮抗剂 Anakinra 白介素 1 IL 6拮抗剂 Atlizumab 白介素 6 生物治剂筛查1 结核病史 胸片 PPD试验或T spot实验2 活动性乙肝感染禁用3 肿瘤患者 中医治疗 中医归属为 痹证 病机 风 寒 湿 热 痰 瘀等邪气滞留肢体筋脉 关节 肌肉 经络闭阻 不通则痛 中医治疗 治疗原则 祛邪通络 根据邪气的偏盛予以祛风 散寒 除湿 清热 化痰 行瘀 风痹 祛风通络 散寒除湿 防风汤 寒痹 散寒通络 祛风除湿 乌头汤 湿痹 除湿通络 祛风散寒 薏苡仁汤 风湿热痹 清热通络 祛风除湿 白虎加桂枝汤合宣痹汤 中医治疗 痰瘀痹阻症 化痰行瘀 蠲痹通络 双合汤 肝肾亏虚 培补肝肾 舒筋