ICU中的液体护理

尹红,ICU中的液体护理,输液的目的,补充体液丢失量，维持有效的血容量改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能维持水、电解质和酸碱平衡维持体液的正常渗透压供应脑组织需要的能量给药通路,危重病人的特点,器官功能障碍代偿能力下降液体失衡内环境紊乱需要量化、精细的液体管理！,对静脉输入液体的总量、种类、速度的管理,液体管理,液体护理,对静脉输入液体的总量、种类、速度的监护,怎么补？,补什么？,如何补？,怎样监护？,（一）体液容量、分布及生理作用,体液容量男性：60% BW (60岁，50 BW）女性：55 BW（60岁，45.5% BW）新生儿：80 BW婴幼儿：70 BW 12岁：65 BW,（一）体液容量、分布及生理作用,体液的分布(60kg),体内液 36L体总量 BW0.6,细胞内液体 24L（ICF） BW0.4,细胞外液体 14L（ECF） BW0.2,细胞间液 9LBW0.15,血管内液体 3LBW0.05,（一）体液容量、分布及生理作用,正常血容量,（一）体液容量、分布及生理作用,体液的生理功能1、结合水：生命物质的组成成分2、溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性3、构成内环境：生命基本单元-细胞的生存和代谢需要稳定的环境4、运输：维系能量和新陈代谢5、调节体温：血液的流动性和水的高导热系数6、保护作用：吸收能量,(二)体液平衡,摄入水 排出水饮水 显性：尿1.5L/d食物 粪0.1L/d“内生水”(300ml/d) 非显性：皮肤 0.5L/d 气道 0.3L/d基本 2.02.5L/d 2.4L/d,正常成人每日体液的平衡表,体温升高1.0皮肤蒸发0.3L/d,(二)体液平衡,唾液中性，pH为6.67.1，每日分泌约为11.5胃液酸性，pH为0.91.5，每日分泌约为1.52.5 L胰液碱性，pH为7.88.4，每日分泌约为12 L胆汁每日分泌约为0.81.0 L小肠液弱碱性，pH约为7.6每日分泌 约为13 L脑脊液正常约100150毫升,其它（以正常成人为例）：,消化液-,（三）体液调节,渗透性刺激：渗透压感受器（下丘脑视上核和室旁核）主通感受细胞外液渗透压的变化来实现对体液的调节。正常为280mmol/L，渗透压感受器非常敏感，当细胞外液渗透压有1-2%的变动时就可以影响抗利尿激素（）的分泌。非渗透性刺激：通过血容量与血压的变化刺激容量（左心房和胸腔大静脉处）与压力感受器（颈动脉窦和主动脉弓）而影响的分泌,以及启动肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）,（三）体液调节,渗透压调节：,（三）体液调节,调节及其作用图,（三）体液调节,醛固酮分泌调节,（四）决定液体分布的因素,晶体渗透压小分子物质构成,正常体液渗透压为290-310mOsm/L；细胞内外主要晶体（K、Na、Cl、Mg、HCO3、P）不能自由透过细胞膜；水分子、Glu、尿素可以自由通过；细胞内外渗透压须由水分子的移动维持平衡；决定细胞内外液体分布的关键因素是晶体渗透压；,（四）决定液体分布的因素,胶体渗透压大分子物质（10000道尔顿）,晶体物质可以自由通过血管内皮间隙；胶体物质不能通过血管内皮间隙；血管内胶体物质（血浆蛋白）浓度高于血管外液（1.5mOsm/L vs 0.3mOsm/L）胶体渗透压阻止血管内液向组织转移,（四）决定液体分布的因素,静水压液体对周围组织的压力；心脏搏动挤压血液流动，故血管内静水压高于组织静水压（25mmHg vs 5mmHg）；静水压促进血管内液体向组织转移血管内外液体的分布取决于胶体渗透压和静水压的共同作用,（四）决定液体分布的因素,(五)监测,常规指标：如心率、血压 、出入水量、尿量、皮肤温度、神志、毛细血管再充盈速度等平均动脉压（MAP）中心静脉压（CVP）肺动脉嵌压（PAWP）心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等 血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV）其他：血气分析 、血常规 、电解质与肾功能监测等,(五) 监测,（六）输液的种类,林格氏液(Ringers Solution)也称复方氯化钠,其组分为：氯化钠、氯化钾和氯化钙。每100ml含氯化钠85g、氯化钾30mg氯化钙33mg。电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近。不引起免疫反应能增加血容量，补充组织间隙的液体,缺点： 维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡仅20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量，需输入4-5倍的液体，增加组织水肿，肺水肿和颅内压风险,生理盐水,葡萄糖液,高渗盐水,常用胶体液组成成分,右旋糖酐,羟乙基淀粉,人血白蛋白,系统评估,个体化方案,对血容量不足的病人而言，多输一袋液体， 就可能避免做CRRT,但对有些病人多一袋液体，就可能是那根压死骆驼的最后一根稻草！,前面这三个问题与医生关系很大，也可以说是医生的事，但我们是不是不需要了解呢？当一个病人因补液过多而造成病情加重，做为监护者的我们是不是一点关系都没有呢？、要知道这些答案，首先我们必须了解正常体液的分布与调节，所以今天我从正常体液的分布与调节，体液失衡，液体种类等几个方面来和大家共同学习一下。因为在卢护长给我下达任务之前我也是一无所知，所以现在是现学现卖，有不对的地方请大家帮我指证。,毛细血管充盈试验（CRT） 【毛细血管充盈试验】 Capillary filling test 【别称】 毛细血管再充盈试验 微循环再充盈试验 【原理】 在血容量充足、毛细血管功能正常时，毛细血管开放，有大量血液通过，因而于表浅部位皮肤呈潮红色。对皮肤施加一定压力后，局部毛细血管血流中断，血液被挤向周围，皮肤呈白色，去除压力后，血流很快恢复，皮肤又重新变为潮红色。当血压过低、血容量不足、休克时，解除压力后毛细血管血流恢复缓慢，皮肤由白转红的时间延长。本试验可判断血液微循环状态。 【方法】 患者取平卧位，使身体各部位基本与心脏处于同一水平。用手指压迫患者指(趾)甲或额部、胸骨表面、胫骨前内侧面等皮下组织表浅部位，片刻后去除压力，观察按压局部皮肤颜色变化。 【结果判定】 1撤除压力后，局部皮肤颜色由白转红的时间2s为正常，试验阴性。 2由白转红时间3s，或呈斑点状发红为试验阳性，说明循环功能障碍。 【临床意义】 判断微循环功能状态。 1正常人阴性结果。 2阳性见于各种原因的动脉血液循环障碍，如各种原因的休克，肢体动脉梗阻性病变等。 3某一肢体阳性，其它肢体、部位阴性，提示该肢体动脉血液减少或中断，如脉管炎等疾患。 【适应证】 各种原因的休克，休克与低血压状态的鉴别，可疑肢体动脉阻塞者。 【禁忌证】 局部皮肤损伤、感染者。 【注意事项】 皮肤颜色过深，影响结果判定。环境温度过低，患者感觉寒冷