急性上消化道出血

,急性上消化道出血 急诊诊治流程,定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠, 胰腺,胆道)的急性出血分类：非静脉曲张性出血(Non-EVB)、静脉曲张性出血 （EVB),概 述,病 因,1、消化性溃疡：占50%， 大出血多为慢性溃疡，位于十二肠球部后壁或胃小弯出血程度取决于被腐蚀的血管：静脉缓慢，动脉快速,2、门静脉高压症：食管胃底曲张静脉破裂，占25%门静脉高压食管、胃底粘膜下静脉曲张变薄 粗糙食物损伤 返流胃液腐蚀 曲张静脉破裂门静脉压力增高 大出血难以自止,病 因,3、急性胃粘膜病变：占5% 酗酒、服用NSAIDs、肾上腺皮质激素药物 休克、脓毒症、烧伤、大手术中枢神经系统损伤,病 因,4、胃癌：占2-4% 癌组织缺血坏死、糜烂或溃疡侵蚀血管大出血 黑便比呕血更常见,病 因,5、其他：胆道出血、上消化道血管畸形、凝血机制障碍等疾病,病 因,急性上消化道出血的诊治,初步诊断,紧急评估,紧急处置,二次评估,药物治疗+内镜联合治疗,急性上消化道出血急诊诊治流程,出现下列征象可初步诊断为急性上消化道出血：,呕血、黑便及头晕、面色苍白心率增快、血压降低等,注意：应当排除某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血 服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起粪便发黑,一、初步诊断,患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏,二、紧急评估,A. 气道,B. 呼吸,C. 循环,二、紧急评估,1.常规OMI（吸氧、监护、静脉通道）,2.备血、,3.快速补液输血纠正休克,4.药物治疗,三、紧急处置,常用药物,生长抑素及其类似物,抑酸药物,血管加压素及其类似物,抗菌药物,止血药物,减少血流促进凝血,控制损害促进凝血,减少血流,促进凝血,减少早期再出血及感染,三、紧急处置,结构,14个氨基酸组成的环状活性多肽,减少内脏血流、降低门静脉阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌,作用机制,临床应用,肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一1Non-EVB的治疗,生长抑素,A. 可迅速有效控制急性上消化道出血21B. 预防早期再出血的发生22，23C. 有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高， 从而提高内镜治疗的成功率24D. 可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率E. 对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23,特点,生长抑素,1,2,用法,首剂量 250 g快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250 g/h 静脉滴注（或泵入），疗程5天,高危患者,高剂量输注（500g/h）生长抑素在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量15,16可根据患者病情多次重复250 g冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次,生长抑素,临床上常用PPI和H2受体拮抗剂（H2RA）,埃索美拉唑,兰索拉唑,奥美拉唑,雷尼替丁,法莫替丁,H2RA针剂,PPI针剂,提高胃肠道内pH值促进血凝块的形成促进病变部位愈合,抑酸药物,埃索美拉唑：起效较快 ，80mg IV,8mg/h奥美拉唑： 80mg IV,8mg/h,抑酸药物,明显降低静脉曲张出血,不良反应多,不降低病死率,垂体后叶素血管加压素特利加压素,血管加压素及其类似物,在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可适当选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注.,抗菌药物,活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高存活率,止血药物,疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物,其他药物,药物治疗,在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估全面评估,从以下三个方面进行评估：,2.有无活动性出血,1.病情严重程度,3.出血的预后,四、二次评估,1、病情严重程度的评估：病情严重度与失血量呈正相关, 休克指数是判断失血量的重要指标:,注：休克指数=心率/收缩压,四、二次评估,2、是否存在活动性出血的评估： 临床上出现下列情况 考虑有活动性出血,1,2,3,4,5,呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃,经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降,红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高,补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,胃管抽出物有较多新鲜血,四、二次评估,3、预后评价：1）Rockall评分系统：进行再出血和死亡危险性的评估,注：a收缩压100 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)，心率100次/min；b收缩压100 mmHg， 心率100次/min；c 收缩压100 mmHg ,心率100次/min；积分5分为高危，34分为中危，02分为低危。,四、二次评估,注：积分6分为中高危，6分为低危,2）Blatchford评分系统：无需内镜检查且敏感性高适合在急诊治疗中 早期应用,四、二次评估,A级6分；B级79分；C级10分,四、二次评估,3）Child-Pugh分级：评价肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能的最常用手段，有重要的预测预后价值,四、二次评估,内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查，应尽量在出血后2448h内进行；药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式,五、内镜检查和治疗,急性上消化道出血（或疑似）,紧急评估：意识状态评估A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间,紧急处置：气道保护，机械通气液体复苏、输血经验性联合用药：静脉生长抑素PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素广谱抗生素,二次评估：病史、查体、实