2014GINA指南解读

2014 GINA指南解读,仅供医疗专业人士参考,审批编号：409,276.022有效期：08/03/2016,GINA 2014：一次历史性的改版,GINA的历史：,GINA 2014 revised,1993年,世界卫生组织(WHO)联合美国国家心、肺和血液研究所(NHLBI)开始筹备支气管哮喘全球倡议(The Global Initiative for Asthma, GINA),1995年,发布首个全球哮喘管理和预防策略报告,2002年,建立GINA科学委员会,2006年,开始在每年12月份，结合上一年7月1日到当年6月30日发表的有影响力的研究文献对GINA进行每年一次的更新（update）,GINA历史上有三次大的改版（revised），分别是：GINA 2002、GINA 2006 和 GINA 2014,新指南，新特征,更新了哮喘定义，强调其异质性特征，不断变化的症状及可变性呼气气流受限是哮喘定义的核心要素强调了哮喘的确诊，以减少哮喘的治疗不足和过度治疗，添加了包括已接受治疗的特殊人群如何确诊的具体指导提供了评估症状控制和不良预后风险因素的实用工具（该概念在GINA 2009中提出）提倡哮喘综合管理，承认ICS是基石，同时提供了基于患者特征、可变风险因素、患者喜好等的个体化治疗框架强调在升级治疗前使现有治疗方案的获益最大化，如正确的吸入技术和提高治疗依从性哮喘恶化的连续管理，早期撰写哮喘自我管理的书面行动计划，在必要时通过初级保健管理和急性护理改进哮喘管理并随访,GINA 2014 revised.,哮喘的定义和诊断,哮喘新定义,哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。其定义包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息，气短，胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。,该定义基于共识达成，考虑的是典型哮喘的特征，同时与其他呼吸系统疾病相区别。,GINA 2014 revised.,哮喘诊断：更加重视可变性呼气气流受限在哮喘诊断中的意义,诊断特点,进行哮喘诊断的标准,1. 变化的呼吸道症状病史,1.确切的可变性呼气气流受限,做出哮喘诊断是基于识别特征性呼吸道症状模式，如喘息，气短（呼吸困难），胸闷或咳嗽，同时识别可变性呼气气流受限存在典型呼吸道症状的患者，获得呼气肺功能的过度变化证据是诊断哮喘的必要组成部分。,GINA 2014 revised.,指南定义的哮喘典型症状,下列特征为哮喘典型症状，如果存在，增加哮喘诊断的可能性：超过1个症状（喘息，气短，胸闷和咳嗽），尤其在成人患者夜间或早晨症状常常加重症状表现和强度随时间变化症状是由病毒感染（感冒），锻炼，接触过敏原，天气变化，大笑，或刺激物如汽车废气，烟雾或强烈的气味触发下列特征提示哮喘引起的呼吸道症状可能性低：无其他呼吸道症状的单独咳嗽长期咳痰气短伴有头晕，头昏目眩或外周刺痛（感觉异常胸痛运动性呼吸困难伴吸气噪音,GINA 2014 revised.,哮喘初始诊断流程,患者存在呼吸道症状这些症状是典型的哮喘症状吗？,详细的病史/哮喘急性发作病史/急性发作支持哮喘诊断吗？,是,否,是,否,临床紧急情况，不像其他诊断,经验性治疗评估治疗反应1-3个月内进行诊断性检查,进一步了解病史和检查以改变诊断确定改变诊断吗？,检查肺活量/PEF结果支持哮喘诊断吗？,是,是,否,基于其他诊断治疗,治疗哮喘,重复上述流程或安排其他检查确定哮喘诊断吗？,否,否,是,对更可能诊断哮喘的患者，考虑试验性治疗，或进一步调查,GINA 2014 revised.,已接受控制药物治疗者的哮喘诊断,GINA 2014 revised.,哮喘评估,新指南调整了对哮喘控制水平的评估,主要改变：当前临床控制更名为哮喘症状控制，症状控制评估中去掉了肺功能评估，仅将肺功能作为未来风险的危险因素,GINA对成年人、青少年和6-11岁儿童哮喘控制的评估,GINA 2014 revised.,哮喘预后不良的风险因素（未来风险）（ICS治疗不足是重要原因）,GINA 2014 revised.,描述哮喘控制情况，需同时包含症状控制和未来风险,描述哮喘控制情况示例：患者A ：哮喘症状控制良好，但由于他最近1年内有严重哮喘急性发作，因此他未来哮喘急性发作风险增加患者B：哮喘症状控制不良，同时存在多个未来哮喘急性发作的风险因素，包括肺功能低、正在吸烟和药物治疗依从性差。,GINA 2014 revised.,哮喘治疗,哮喘治疗目标：实现哮喘总体控制（OAC）,达到,减少,症状控制（之前称作当前临床控制）,未来风险,哮喘总体控制（OAC）1,2,GINA 2014 revisedBateman ED,et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(3):600-608.,指南强调，实现哮喘总体控制（OAC）应基于控制水平进行个体化管理,每个患者都要根据目前的哮喘控制水平，同时根据他们的哮喘控制现状的变化，持续不断地调整治疗方案,调整治疗,哮喘治疗药物非药物管理策略治疗可变风险因素,评估,诊断症状控制 & 风险因素（包括肺功能）吸入技术 & 依从性患者喜好,监测,症状急性发作副作用患者满意度肺功能,GINA 2014 revised.,新指南继续强调基于控制水平调整治疗方案对阶梯治疗方案进行了“三大”更新,更新一,增加了不同阶梯的“首选”控制药物推荐,更新二,提升了ICS和ICS+LABA治疗哮喘的地位,更新三,针对成年中重度哮喘，增加了按需使用ICS+福莫特罗的推荐,GINA 2014 revised.,指南推荐“首选”控制药物是基于多种类型研究中的获益风险证据,“首选”控制药物的推荐基于下列评估疗效有效性安全性可用性和花费,基于临床研究中症状、哮喘发作和肺功能的平均数据（来自随机对照研究、实用研究和观察性研究）,推荐“首选”控制药物，旨在提供最佳获益风险比的治疗选择,GINA 2014 revised.,新指南继续强调基于控制水平调整治疗方案对阶梯治疗方案进行了“三大”更新,更新一,增加了不同阶梯的“首选”控制药物推荐,更新二,提升了ICS和ICS+LABA治疗哮喘的地位,更新三,针对成年中重度哮喘，增加了按需使用ICS+福莫特罗的推荐,GINA 2014 revised.,指南推荐成年中重度哮喘患者“首选”ICS+LABA,STEP4,STEP5,STEP3,低剂量IC+LABA,中等/高剂量ICS+LABA,GINA 2014 revised.,该推荐适用于成人、青少年和6岁儿童* 对于6-11岁儿童，不推荐使用茶碱，且STEP 3 的首选治疗是中等剂量ICS* 对于被处方低剂量布地奈德+福莫特罗或低剂量倍氯米松+福莫特罗作为维持缓解治疗的患者，低剂量ICS+福莫特罗是缓解药物在中国不推荐18岁以下儿童和青少年使用信必可维持、缓解疗法，具体请详见产品说明书。,ICS/LABA具有协同作用,2-受体激动剂可以增强糖皮质激素的抗炎作用糖皮质激素可以增加2-受体表达糖皮质激素可以预防因长期使用2-受体激动剂而产生的受体下调,Barnes PJ, et al. Eur Respir J 2002; 19(1): 182-191,ICS+LABA,ICS,LABA,糖皮质激素受体,抗炎作用,支气管扩张,FACET证实：布地奈德+福莫特罗协同作用较单用布地奈德使哮喘得到更好控制,Pauwels R et al. N Engl J Med 1997;337:1405-11.,随机、双盲、平行组研究，入选852例哮喘患者，随机给予如下治疗：1. 布地奈德100g+安慰剂 bid；2. 布地奈德100g+福莫特罗12g bid；3. 布地奈德400g+安慰剂 bid；2. 布地奈德400g+福莫特罗12g bid。随访1年，主要终点：严重或轻度哮喘急性发作率（/患者/年）,2014最新Cochrane数据回顾性分析：评估ICS+LABA vs. ICS+LTRA的疗效,回顾18项RCT研究，共7208例常规ICS治疗哮喘控制不良的患者，其中16项入选成人和青少年患者（n=6872），2项入选6-17岁儿童（n=336）。评估ICS基础上加用LABA与加用白三烯受体拮抗剂（LTRA）相比的疗效和安全性。主要终点：需全身激素治疗的哮喘急性发作风险。,Chauhan BF, Ducharme FM. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD003137. DOI:10.1002/14651858.CD003137.pub5.,ICS+LABA较ICS+LTRA与需全身激素治疗的哮喘发作风险降低显著相关,Chauhan BF, Ducharme FM. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD003137. DOI:10.1002/14651858.CD003137.pub5.,13%P=0.03,ICS+LABA较ICS+LTRA与多项次要研究终点的改善相关,ICS+LABA较ICS+LTRA显著改善了多项次要研究终点，包括肺功能哮喘症状缓解药使用生活质量ICS+LABA较ICS+LTRA 因任意原因停药的风险更低(RR 0.84, 95% CI 0.74 to 0.96),Chauhan BF, Ducharme FM. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD003137. DOI:10.1002/14651858.CD003137.pub5.,2013一项研究评估真实世界中ICS+LABA vs. ICS+LTRA的依从性和疗效,目的：比较真实世界中，ICS+LABA vs. ICS+LTRA（白三烯抗剂）的依从性、预后和治疗花费使用1997-2007年间英国哥伦比亚、加拿大的管理数据库，入选12-45岁ICS单药治疗一段时间后，接受ICS+LABA （n=1032）或 ICS+LTRA （n=1032）治疗的哮喘患者，使用2种分析方法评估预后：意向分析（ITT）-用于固定治疗期2年后；不间断治疗分析（uninterrupted treatment analysis）-用于尽可能长的持续药物治疗者,Sadatsafavi M, et al. J Allergy Clin Immunol 2013;132:63-9.,真实世界研究显示：ICS+LABA 较ICS+LTRA与更好的依从性相关,P0.001,治疗天数覆盖比例,主要依从性终点：治疗天数比例（PDC， proportion of days covered ）,Sadatsafavi M, et al. J Allergy Clin Immunol 2013;132:63-9.,随访1年， ICS+LABA 较ICS+LTRA与更高的未间断治疗的患者比例有关,未间断治疗的患者比例（%）,患者比例（%）,Sadatsafavi M, et al. J Allergy Clin Immunol 2013;132:63-9.,ICS+LABA 较ICS+LTRA与更低的因哮喘门诊就诊、加用哮喘药物及使用SABA的患者比例相关,患者百分比（%）,P0.01,ITT分析,P0.01,P0.01,Sadatsafavi M, et al. J Allergy Clin Immunol 2013;132:63-9.,结论,真实世界中，ICS+LABA较ICS+LTRA联合治疗：具有更好的依从性具有更好的治疗效果,Sadatsafavi M, et al. J Allergy Clin Immunol 2013;132:63-9.,我们观察到，在真实临床中，ICS+LABA治疗通常较ICS+LTRA有更好的依从性。我们同时发现ICS+LABA治疗较ICS+LTRA的哮喘预后更好。,新指南继续强调基于控制水平调整治疗方案对阶梯治疗方案进行了“三大”更新,更新一,增加了不同阶梯的“首选”控制药物推荐,更新二,提升了ICS和ICS+LABA治疗哮喘的地位,更新三,针对成年中重度哮喘，增加了按需使用ICS+福莫特罗的推荐,GINA 2014 revised.,针对成年中重度哮喘指南增加了按需使用ICS+福莫特罗的推荐,STEP4,STEP5,STEP3,按需使用SABA或低剂量ICS+福莫特罗*,GINA 2014 revised.,该推荐适用于成人、青少年和6岁儿童* 对于6-11岁儿童，不推荐使用茶碱，且STEP 3 的首选治疗是中等剂量ICS* 对于被处方低剂量布地奈德+福莫特罗或低剂量倍氯米松+福莫特罗作为维持缓解治疗的患者，低剂量ICS+福莫特罗是缓解药物在中国不推荐18岁以下儿童和青少年使用信必可维持、缓解疗法，具体请详见产品说明书。,原理：福莫特罗可快速扩张支气管，迅速缓解症状,福莫特罗快速扩张支气管，与沙丁胺醇相似1,Balanag VM, et al. Pulm Phamacol Ther 2006; 19: 139-147,随机、双盲、平行组研究，入选104例年龄12岁的急性哮喘需要按需药物治疗的患者，随机给予布地奈德/福莫特罗或沙丁胺醇100 g 吸入，随访3小时。于基线、3,15,20,60,90,120和180分钟测定FEV1水平,原理：每一吸ICS都抗炎，直击疾病本质,Balanag VM, et al. Pulm Phamacol Ther 2006; 19: 139-147Symbicort Approved Product Information, August 2010.,3分钟扩张支气管1,每一吸ICS抗炎2,+,指南推荐按需使用ICS/福莫特罗的重要依据：2013 cochrance数据回顾性分析,联合布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗 vs 当前最佳临床实践（包括吸入激素维持）,入选13项随机平行组研究，共13,152例成人哮喘患者，其中一项研究同时包括224例儿童哮喘患者评估单个吸入装置的布地奈德/福莫特罗用于哮喘维持和缓解治疗，与ICS维持治疗（单独ICS或ICS作为当前最佳临床实践的一部分）和任意缓解治疗相比的疗效,Cates CJ, Karner C. Cochrane Database of Systematic Reviews2013, Issue 4. Art. No.: CD007313. DOI: 10.1002/14651858.CD007313.pub3,布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗 较 常规最佳临床实践与需口服激素治疗的哮喘急性发作风险降低显著相关,17%P=0.03,与常规最佳临床实践相比,Cates CJ, Karner C. Cochrane Database of Systematic Reviews2013, Issue 4. Art. No.: CD007313. DOI: 10.1002/14651858.CD007313.pub3,与单用ICS相比，布地奈德/福莫特罗维持缓解，与需口服激素治疗的哮喘急性发作降低更显著相关,与常规单用ICS相比,布地奈德/福莫特罗 vs 较高剂量ICS,47%P0.00001,46%P0.00001,布地奈德/福莫特罗 vs 同等剂量ICS,Cates CJ, Karner C. Cochrane Database of Systematic Reviews2013, Issue 4. Art. No.: CD007313. DOI: 10.1002/14651858.CD007313.pub3,基于众多证据，指南明确了ICS/福莫特罗维持缓解治疗的优势,与固定剂量ICS/LABA或高剂量ICS维持治疗加上按需使用SABA相比，ICS/福莫特罗维持和缓解治疗方案在较低的ICS剂量下，可显著降低哮喘急性发作，同时提供相似水平的哮喘控制156-159 (证据水平 A).,GINA 2014 revised.,总结：新指南的重要更新,调整了对哮喘控制水平的评估，主要改变：当前临床控制更名为哮喘症状控制将肺功能作为未来风险的危险因素进行评估,哮喘阶梯治疗方案三大更新增加了不同阶梯的“首选”控制药物推荐明确推荐ICS/LABA是成年中重度哮喘的“首选”控制药物针对成年中重度哮喘，增加了按需使用ICS/福莫特罗的推荐,更新了哮喘定义，强调了哮喘诊断需考虑不断变化的症状及可变性呼气气流受限两个核心要素,GINA 2014 revised.,布地奈德/福莫特罗简明处方资料,Symbicort_V(3) 2010-11-22 布地奈德/福莫特罗简明处方资料 成分 本品为复方制剂，其组份为布地奈德和富马酸福莫特罗。 规格 （1） 80微克/4.5微克/吸，60吸/支 （2） 160微克/4.5微克/吸，60吸/支 适应症 1. 哮喘 本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效2-受体激动剂的哮喘病人的常规治疗。 注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不适用于严重哮喘患者。 2. 慢性阻塞性肺病（慢阻肺） 针对患有慢阻肺（FEV1预计正常值的50%）和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗。 用法用量 1. 哮喘 对于本品，有两种使用方法： A维持治疗：本品作为常规维持治疗，另配快速起效的支气管扩张剂作为缓解药。 B维持、缓解治疗：本品作为日常维持治疗，和按需缓解治疗。A维持治疗 成年人（18岁和18岁以上）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。有些病人可能需要使用量达到4吸/次，一日2次。 青少年（12-17岁）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。 儿童（6岁和6岁以上）：80/4.5微克/吸，2吸/次，一日2次。 在常规治疗中，当一日2次剂量可有效控制症状时，应逐渐减少剂量至最低有效剂量，甚至一日一次给予本品。,B维持、缓解治疗： 成人（18岁和18岁以上）：推荐的维持剂量为1