加强CVA管理积极确诊,积极治疗成人Approved

加强咳嗽变异性哮喘（CVA）管理尽快遏制慢性咳嗽,讲者单位,审批编号： 142902.022，到期时间：2015/9/5,内容,咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担咳嗽变异性哮喘的本质咳嗽变异性哮喘的临床管理,内容,咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担咳嗽变异性哮喘的本质咳嗽变异性哮喘的临床管理,CVA的主要临床表现：慢性咳嗽,CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状和体征，但有气道高反应性,定义,主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈;夜间咳嗽为其重要特征;感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。,临床表现,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 全科医学临床与教育. 2009;7(5):453-456,2009 中国咳嗽的诊断与治疗指南,慢性咳嗽严重影响患者生活质量,李斌恺、赖克方、王法霞、钟南山.慢性咳嗽患者的生活质量调查.中华哮喘杂志( 电子版). 2011;5(1):11-14,对295例广州呼研所门诊慢性咳嗽患者，以调查问卷方式进行的调查。,临床中，碰到一个慢性咳嗽病人，有多大可能是CVA？,慢性咳嗽：不明原因的慢性咳嗽，咳嗽时间超过8 周, 以咳嗽为唯一症状或主要症状，X 线胸片无明显病变者。,周新.慢性咳嗽的定义病因与诊断程序. 中国实用内科杂志. 2006;26(1):5-6,2009年中日友好医院调查：不明原因慢性咳嗽病人中，33.3%为CVA,刘国梁,林江涛. 不明原因慢性咳嗽的病因构成和临床特征分析. 中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):422-425,入选2005年10月-2009年2月在中日友好医院门诊或住院的慢性咳嗽患者102例，共发生慢性咳嗽123例次。入选标准：(1)咳嗽时间8周；(2)常规胸部x线检查未见明显病变；(3)年龄14岁；(4)非吸烟者；(5)近8周内无急性呼吸道感染,2013年全国多中心慢性咳嗽病因调查：慢性咳嗽病人中，32.6%为CVA,前瞻性、多中心研究，中国8大城市的9家医院共同参与，于2009年3月-2010年2月12个月内连续入选慢性咳嗽患者，入选标准：(1)年龄15岁；(2)咳嗽为唯一或主要症状，持续至少8周，无肺部疾病的影像学证据；(3)受试者为调查区域当地居民；(4)从不吸烟或戒烟至少6个月。,Kefang Lai, Ruchong Chen, Jiangtao Lin, et al. CHEST 2013; 143(3):613620,小结1：,CVA的主要临床表现是慢性咳嗽，夜间为重慢性咳嗽严重影响患者的生活质量约1/3的成人慢性咳嗽由CVA所致,内容,咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担咳嗽变异性哮喘的本质咳嗽变异性哮喘的临床管理,哮喘的重要特征是慢性气道炎症,粘液分泌过多,嗜酸性粒细胞,肥大细胞,过敏原,Th2 细胞,血管扩张心血管形成,血浆渗出水肿形成,嗜中性粒细胞,粘液栓,巨噬细胞/树突状细胞,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,成纤维细胞增殖和胶原合成,Barnes PJ, et al. IMAJ 2003;5:68-72,平滑肌细胞肥厚/增生,与典型哮喘一样，嗜酸性粒细胞炎症在CVA发病中发挥重要作用,血嗜酸性粒细胞 L-1血清ECP水平 g-1支气管肺泡灌洗液分析总细胞数X106巨噬细胞 %淋巴细胞 %嗜酸性粒细胞%中性粒细胞 %上皮细胞 %支气管嗜酸粒细胞 mm-1,典型哮喘,咳嗽变异型哮喘,健康对照,统计分析,Niimi,et A,et al. Eur Respir J, 1998; 11: 10641069,入选14例CVA患者，21例典型哮喘患者和7例健康对照患者,CVA和典型哮喘患者的嗜酸性粒细胞炎症水平显著高于正常对照，但两组间无差异。,ECP：嗜酸性粒细胞阳离子蛋白；CA：典型哮喘；C：健康对照；CVA：咳嗽变异性哮喘,CVA与典型哮喘在诱导痰中的嗜酸粒细胞和嗜酸性细胞阳离子蛋白水平相似,Yoo Y, et al. Allergy ,2004: 59: 10551062,CVA,典型哮喘,正常对照,CVA,典型哮喘,正常对照,痰嗜酸性粒细胞计数（%）,痰嗜酸性细胞阳离子蛋白（g/L）,痰嗜酸性粒细胞计数,痰嗜酸性细胞阳离子蛋白水平,*P0.01,入选41例CVA患者，41例PC20匹配的典型哮喘患者和20例健康儿童作为对照，分析其诱导痰炎症细胞水平,*P0.01,De Diegol A, et al. Allergy, 2005: 60: 14071411,CVA与典型哮喘患者诱导痰中的炎症因子水平相似,P=NS,P=NS,P=NS,入选12例未使用激素治疗的CVA患者，15例未使用激素治疗的典型哮喘患者，分析其诱导痰中的炎症细胞水平和炎症因子水平,诱导痰中炎症因子水平,CVA与典型哮喘患者的气道反应性相似,Nakajima T, et al. Allergol Int, 2006;55:149-155,典型哮喘,咳嗽变异性哮喘,Log PD35Grs（单位）,PD35Grs：呼吸传导 (Grs)自基线下降35%时 乙酰甲胆碱的累积剂量,入选29例CVA患者，22例典型哮喘患者,与典型哮喘一样，CVA同样存在气道重构,Niimi A, et al. Lancet ,2000;356:564565,健康对照组,CVA,典型哮喘,基底膜厚度（m）,入选16例CVA患者，22例典型哮喘患者和8例健康对照患者，进行支气管活检，评估支气管壁的基底膜厚度。,平均厚度5.0m,平均厚度8.6m,平均厚度7.1m,30%的CVA患者可进展为典型哮喘,Fujimura M, Thorax. 2003;58(1):14-18.,入选82例过敏性咳嗽患者，55例CVA患者（其中35例长期吸入倍氯米松治疗，20例未治疗），中位随访时间：过敏性咳嗽随访4.8年，CVA随访3.7年。,进展为典型哮喘的患者比例,患者比例（%）,该研究提示，CVA是典型哮喘的前期表现，而过敏性咳嗽不是,小结2：CVA的本质就是哮喘,CVA的本质就是哮喘,CVA与典型哮喘具有相同的发病机制：慢性气道炎症CVA与典型哮喘具有相似的气道重构和气道高反应性30%的CVA可在数年内进展为典型哮喘,Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:75S79S,内容,咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担咳嗽变异性哮喘的本质咳嗽变异性哮喘的临床管理,病理基础,CVA的治疗原则与典型哮喘相似,指南,中国咳嗽指南2009年,权威指南推荐，CVA的治疗原则与典型哮喘相似,MORICE AH, et al. Thorax (2006) 61(Suppl. 1):i1-124. Peter V. /Dicpinigaitis,et .Chest 2006;129;75-79 /中华医学会. 中华结核和呼吸杂志, 2009,32:407-413 / Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S136 / Eur Respir J 2004; 24: 481492；Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:75S79S,病理基础,CVA与哮喘均存在气道慢性炎症及气道高反应性的病理和病理生理学特征,日本咳嗽指南2006年,欧洲慢性咳嗽诊断及治疗指南2004,ACCP CVA指南2006年,典型哮喘的治疗：ICS+LABA为中重度哮喘的首选控制药物,GINA updated 2014.,STEP4,STEP5,STEP3,低剂量ICS+LABA,中等/高剂量ICS+LABA,CVA患者初始治疗选择何种控制药物？,ICS,ICS+LABA？,首先，从尽快确诊CVA的角度看，需要快速、强效的初始抗哮喘治疗药物,CVA与典型哮喘相比：症状不典型，难以确诊,CVA的症状1,典型哮喘的症状2,慢性咳嗽是唯一症状,喘息气促胸闷咳嗽,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 全科医学临床与教育. 2009;7(5):453-456GINA 2014,2009 中国咳嗽的诊断与治疗指南强调：慢性咳嗽的诊断性治疗很重要,慢性咳嗽的经验性治疗是指在病因诊断不确定的情况下，根据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断。根据病史推测可能的慢性咳嗽病因，如患者的主要表现为夜间刺激性咳嗽，则可先按CVA治疗,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 全科医学临床与教育. 2009;7(5):453-456,ACCP指南强调：只有当抗哮喘治疗咳嗽症状缓解后才能确诊CVA,可疑CVA但体格检查和肺活量测定无法确诊者，应进行乙酰胆碱吸入试验以确诊哮喘。但是，只有当抗哮喘治疗咳嗽症状缓解后，才能确诊CVA。如果无法进行乙酰胆碱吸入试验，应进行经验性治疗；对激素治疗有反应不能除外非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎。A类推荐,Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:75S79S,从尽快确诊CVA的角度看，需要快速、强效的初始抗哮喘治疗药物，如ICS+LABA,其次，从成功治疗CVA的角度看，同样需要快速、强效的初始抗哮喘治疗药物,初始治疗的成败对于战胜哮喘意义重大,初始治疗的成败对于患者树立战胜疾病的信心、建立对医生的信任, 以及能否坚持长期维持治疗, 具有重要的意义2。,Bruce G. Bender Patient identified barriers to asthma treatment adherence responses to interviews, focus groups, and questionnaires Immunol Allergy Clin N Am 25 (2005) 107 130刘春涛，中国呼吸与危重监护杂志 2007年9月第6卷第5期第329-331页,许多患者没有在症状发作时感受到哮喘药物及时的作用，对药物缺乏信心,一旦确诊应尽早进行标准的抗哮喘治疗，即吸入糖皮质激素和支气管舒张剂（A类推荐）,2006美国胸科医师协会(ACCP)咳嗽指南推荐：一旦确诊CVA，即进行标准的抗哮喘治疗,Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:75S79S,Patients with cough due to asthma should initially be treated with a standard antiasthmatic regimen of inhaled bronchodilators and inhaled corticosteroids. Quality of evidence, fair; net benefit, substantial; grade of recommendation, A,2009 中国咳嗽的诊断与治疗指南明确推荐使用布地奈德/福莫特罗治疗CVA,CVA的治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数咳嗽变异性哮喘患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（2-受体激动剂或氨茶碱等）即可，或用两者的复方制剂，如布地奈德/福莫特罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周。咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）,咳嗽的诊断与治疗. 中华结核和呼吸杂志, 2009,32:407-413,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 全科医学临床与教育. 2009;7(5):453-456,布地奈德+福莫特罗联合使用具有协同作用,2-受体激动剂可以增强糖皮质激素的抗炎作用糖皮质激素可以增加2-受体表达糖皮质激素可以预防因长期使用2-受体激动剂而产生的受体下调,Barnes PJ, et al. Eur Respir J 2002; 19(1): 182-191,信必可,ICS（布地奈德）,LABA（福莫特罗）,糖皮质激素受体,抗炎作用,支气管扩张,布地奈德+福莫特罗：可快速扩张支气管，强效抗炎,1. Symbicort Approved Product Information, August 2010. 2. Balanag VM, et al. Pulm Phamacol Ther 2006; 19: 139-147,3分钟扩张支气管1,2,强效抗炎1,2,布地奈德+福莫特罗快速起效，与沙丁胺醇相似,Balanag VM, et al. Pulm Phamacol Ther 2006; 19: 139-147,随机、双盲、平行组研究，入选104例年龄12岁的急性哮喘需要按需药物治疗的患者，随机给予布地奈德/福莫特罗或沙丁胺醇100 g 吸入，随访3小时。于基线、3,15,20,60,90,120和180分钟测定FEV1水平,CVA患者使用布地奈德+福莫特罗联合治疗较单用布地奈德更快改善咳嗽症状,入选80例CVA患者，治疗组40例，给予布地奈德福莫特罗干粉(信必可都保)160 /4.5g早晚各1次吸人，对照组40例，给予布地奈德0.1mg早晚各1次吸入，随访3个月。,咳嗽症状减轻和消失时间,P0.01,P0.01,杨艳娟等.临床荟萃. 2010;25(19):1715-1717,时间（天）,布地奈德+福莫特罗治疗：5.5天咳嗽症状减轻，15.5天咳嗽症状消失,CVA患者使用布地奈德+福莫特罗联合治疗较单用布地奈德进一步改善肺功能,治疗前后FEV1水平,P0.05,FEV1（L）,杨艳娟等.临床荟萃. 2010;25