2013—心内科二病区—急性心肌梗死的治疗及护理讲座

急 性 心 肌 梗 死,主讲人 祝长芝,07:13,2,概 念,急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI) : 冠状动脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血坏死。临床表现：胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞和血清心肌酶增高、心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。,07:13,3,发病情况,在欧美常见，50年代美国本病死亡率300/10万人口，70年代以后降到200/10万人口。我国本病远不如欧美多见，近年明显增加,07:13,4,分 类,发病时间 有无ST段抬高,急性心肌梗死陈旧性心肌梗死（6个月）,ST段抬高性心梗（ STEMI） 非ST段抬高性心梗（ NSTEMI）,Q波性心肌梗死、非Q波性心肌梗死、心内膜下心肌梗死,07:13,5,病 因,一、不稳定粥样斑块破溃: 斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛、管腔内血栓形成 二、诱发因素晨起6时至12时交感神经增强、饱餐重体力活动、情绪过分激动或血压剧升休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常,07:13,6,07:13,7,发病机制,纤维帽,变薄,富含脂质的核,斑块破裂,07:13,8,发病机制,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上并发粥样斑块破裂,出血,血管腔内血栓形成,动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛,使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时,如该动脉与其它冠状动脉间侧支循环原先未充分建立,即可导致该动脉所供应的心肌严重持久缺血,1小时以上即致心肌坏死,在粥样硬化的冠状动脉管腔狭窄的基础上,发生心排血量骤降（出血,休克或严重的心律失常）,或左心室负荷剧增（重度体力活动,情绪过分激动,血压剧升或用力大便）时,也可使心肌严重持久缺血,引起心肌坏死,饱餐（特别是进食多量脂肪时）后血脂增高,血液粘稠度增高,引起局部血流缓慢,血小板易于聚集而致血栓形成；睡眠时迷走神经张力增高,使冠状动脉痉挛,都可加重心肌缺血而致坏死。,07:13,9,病 理,冠状动脉 示意图,07:13,10,病 理,心肌病变 心肌间质充血、水肿，炎症细胞浸润, 凝固性坏死 坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶 肉芽组织形成 坏死组织12周后开始吸收，逐渐纤维化，在68周形成瘢痕愈合,07:13,11,病 理,07:13,12,病理生理,急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭 Killip分级法级：无心力衰竭（肺部无湿啰音)级：轻度左心室衰竭(肺部有湿啰音，占双肺野 50)级：肺水肿(肺部有湿啰音，占双肺野50)级：心源性休克,07:13,13,临床表现,1、先兆症状发病前数日至数周可有心绞痛等前驱症状，常表现为不稳定型心绞痛，即发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显，多在安静休息、非活动时发作，含服硝酸甘油效果差。疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，或伴有心功能不全、严重心律失常、血压大幅度波动等，同时心电图示ST段一时性明显抬高（变异型心绞痛）或压低，T波倒置或增高（“假性正常化”），应警惕近期内发生心肌梗死的可能。此时应该立即住院治疗，防止其发展成为心肌梗死。,07:13,14,临床表现,2、症状：（1）疼痛：是最早出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质等与不稳定型心绞痛基本相同。疼痛剧烈，持续时间长，病人常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部，被误认为急性胃肠炎、胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；部分病人疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为牙痛、骨关节痛等。（2）全身症状：有发热（由坏死物质吸收所引起）、出汗、全身乏力、心动过速，一般在疼痛发生后2448小时出现，程度与梗死范围常呈正相关。（3）胃肠道症状：恶心、呕吐和上腹胀痛，多见于下壁心梗，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排出量降低、组织灌流不足等有关。（4）心律失常：见于75%95%的病人，多发生在起病12周内，而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。心律失常是急性心梗早期死亡的重要原因之一，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。,07:13,15,临床表现,体征 (一)心脏体征 心脏浊音界；心率 ，少数也可 ；听诊可有奔马律，心包摩擦音，各种心律失常 (二)血压 除极早期血压可外，几乎所有患者都有血压,07:13,16,并发症,一、乳头肌功能失调或断裂 心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样SM 二、心脏破裂 心室游离壁破裂，心室间隔破裂造成穿孔 三、栓塞 起病后12周，左心室附壁血栓脱落,07:13,17,并发症,四、心室壁瘤 （室壁瘤）：心电图ST段持续抬高。X线拍片、超声心动图、左心室造影可见局部心缘突出，搏动减弱或矛盾运动 五、心肌梗死后综合征 数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等,07:13,18,实验室检查,一、 WBC升高、C反应蛋白增高二、心肌坏死标记物,07:13,19,实验室检查,血清心肌酶（特异性、敏感性差）,07:13,20,其他检查,一、心电图 （一）特征性改变 ST段抬高的心肌梗死 面向透壁心肌坏死区的导联 1. ST段弓背向上抬高 2.宽而深的Q波（病理性Q波） 3. T波倒置（宽而深，两支对称） 在背向心肌梗死区的导联则出现R波增高、 ST段压低和T波直立并增高（对应面改变）,07:13,21,典型的急性前壁心肌梗死,07:13,22,其他检查,下壁AMI 超急期,AVR,AVL,AVF,V2,V3,V4,V5,V6,(二)动态性改变 ST段抬高的心肌梗死 1. 超急期 起病数小时内，异常高大两肢不对称的T波,07:13,23,其他检查,2. 急性期 数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，形成单相曲线。数小时2天内出现病理性Q波，同时R波减低，Q波在34天内稳定不变，70 80永久存在,前壁AMI(急性期),07:13,24,其他检查,3. 亚急性期 ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置,前间壁AMI亚急性期,07:13,25,其他检查,下壁AMI陈旧期,4. 慢性期 数周至数月后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复,07:13,26,诊 断,典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查心肌酶增高对老年患者，突然发生严重心律失常、晕厥、休克、心力衰竭突然发生较重而持久的胸闷或胸痛,07:13,27,鉴别诊断心绞痛,07:13,28,治疗原则,迅速再灌注，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死时间就是心肌，时间就是生命（到达医院后30分钟开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）,07:13,29,治 疗监护和一般治疗,一、监护和一般治疗1、监测、卧床休息、吸氧2、建立静脉通道3、护理措施：必需的热量和营养，保持大便通畅4、嚼服阿司匹林 150300mg,07:13,30,治 疗解除疼痛,二、解除疼痛 抗缺血治疗是针对疼痛的病因治疗，再灌注治疗是缓解疼痛的根本方法，还包括硝酸酯类、受体阻滞剂麻醉类 吗啡：24 mg，iv 盐酸哌替丁 (杜冷丁) ：50100mg，im，,07:13,31,治 疗再灌注治疗,三、再灌注治疗 （一）介入治疗直接经皮冠状动脉介入治疗（ PCI ）补救性PCI溶栓治疗再通者的PCI,07:13,32,治 疗再灌注治疗,直接PCI 适应证ST段抬高AMI，发病时间12h并发心源性休克，发病时间36h适合再灌注治疗，但有溶栓禁忌证非ST段抬高的AMI，梗死相关动脉严重狭窄,07:13,33,治 疗再灌注治疗,（二）溶栓疗法 急性心肌梗死溶栓治疗类适应证（ACC/AHA)持续性胸痛半小时，含服硝酸甘油不缓解两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mv ，肢体导联0.1mv）起病时间12h年龄75岁,07:13,34,治 疗再灌注治疗,溶栓剂的使用方法 : 尿激酶：150万左右于 30 min内静脉滴注 链激酶或重组链激酶：150万于1 h内静脉滴注,07:13,35,治 疗再灌注治疗,溶栓治疗的禁忌证及注意事项既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件颅内肿瘤近期（24周）有活动性内脏出血可疑主动脉夹层高血压病患者经治疗后血压仍180/110mmHg,07:13,36,治 疗再灌注治疗,溶栓治疗的禁忌证及注意事项目前正在使用治疗剂量的抗凝药（INR 23）近期（24周）周创伤史，创伤性心肺复苏术近期（3周）外科大手术近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺,07:13,37,治 疗再灌注治疗,主动脉冠状动脉旁路移植术（CABG) （搭桥术）,07:13,38,治疗心律失常处理,四、心律失常的处理 1. 室性早搏、室性心动过速 利多卡因 50100mg静脉注射，然后 24mg/min 静脉滴注 胺碘酮 150mg于10min内静脉注入然后 1mg/min静脉滴注 6h ，再 0.5mg/min 维持滴注1224h,07:13,39,治疗心律失常处理,2. 心室颤动、持续性多形室性心动过速，立即非同步或同步直流电复律，起始电能量 200J，如不成功可给予 300J 重复 3. 缓慢性心律失常：症状性窦性心动过缓、 度型AVB，HR 50次 /min等，阿托品剂量以0.5 mg 静脉注射开始，最大可用至 2mg。 度型AVB 、度AVB、心室停搏，临时起搏治疗,07:13,40,治疗控制休克,五、控制休克 1. 补充血容量：有血容量不足，或中心静脉压低者 2. 应用升压药：多巴胺 35g/kg/min 3. 血管扩张剂：硝酸甘油，从10g/min开始。硝普钠，从15g/min开始。,07:13,41,治疗心力衰竭,六、 心力衰竭: 利尿剂：速尿 2040mg， iv ； 吗啡：3mg稀释后，iv ； 洋地黄：24h内使用有增加室性心律失常的危险，故不主张使用，一周内慎用,07:13,42,治 疗其他药物,1. 受体阻滞剂: 缩小心肌梗死面积, 降低急性期病死率有肯定的疗效 常用药物：美托洛尔, 静脉注射剂量为 5mg/次, 间隔 5min后可再给予 12次。剂量为25100mg, 每日2次,07:13,43,治 疗其他药物,2. 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)和ARB 改善心肌重塑、减少心力衰竭发生率, 降低 死亡率 常用药物：卡托普利，起始6.25mg，然后12.525mg，每日2次。 缬沙坦（代文），80mg，每日1次,07:13,44,治 疗其他药物,3. 极化液 (GIK) 减少心律失常，促使抬高的ST段回到等电位线 配制方法：10%葡萄糖500ml +胰岛素 10 U+ 10%氯化钾15ml,07:13,45,治 疗其他药物,4. 抗血小板治疗 (1) 阿司匹林: 通过抑制血小板内的环氧化酶，血栓素A2(TXA2)合成减少 首次服用选择水溶性或肠溶阿司匹林嚼服，达到迅速吸收，剂量150 300mg/d,07:13,46,治 疗其他药物,(2) 噻氯匹定和氯吡格雷 ：主要抑制ADP诱导的血小板聚集噻氯匹定，口服 2448h起效, 3 5d达高峰。剂量为 250mg, 每日 2次 氯吡格雷，口服起效快 ,初始剂量 300mg /d, 75g/d维持,07:13,47,治 疗其他药物,5. 抗凝治疗 (1)普通肝素: 监测APTT或ACT (2)低分子量肝素: 预防血栓形成优于普通肝素，降低心脏事件优于或等于普通肝素。不需监测凝血时间,07:13,48,非ST段抬高性心肌梗死,治疗原则抗栓不溶栓：抗血小板、肝素介入治疗,07:13,49,心肌梗死的二级预防,A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与阿司匹林（Aspirin） B：阻滞剂（blocker）与控制血压（Blood pressure control）C：戒烟（Cigarette quitting）与降胆固醇（Cholesterollowering）D：合理饮食（Diet）与控制糖尿病（Diabetes control）E：运动（Exercise）与教育（Education）,07:13,50,护理措施,（1）心理护理:患者总认为自己病情严重，易产生焦虑、恐惧、紧张、悲观心理等，应先向病人及家属做好解释工作，讲明病情与情绪的利害关系，安慰病人不要失望，解除思想顾虑和精神紧张，使其树立乐观的情绪和战胜疾病的信心，密切配合治疗，充分发挥病人的主观能动性。（2）卧床休息:绝对卧床休息是治疗心肌梗死的重要一环，在发病的急性期（10天2周）内应绝对卧床休息，以减轻心脏负荷，减少耗氧量，防止病情加重。一切日常生活均由护士协助完成（如洗脸、刷牙、吃饭、大小便、翻身等），如无并发症者第2周可在床上活动，第3周可下床在室内活动。在急性期谢绝探视，以免心情激动诱发心律失常。（3）饮食与大小便护理:急性心肌梗死的病人在饮食上要给予低热饮食，少食多餐，保证足够的维生素。因病人多卧床，心功能下降，心搏出量减少，故应给病人进低脂、低胆固醇、清淡易消化的食物，避免饱食，导致心衰和心律失常的发生。急性期为了防止便秘、腹胀，保持大便通畅，34 天内应给流质饮食，避免进食刺激性食物，如病情稳定改为半流质饮食，也可口服缓泻剂，以减轻因用力排便而增加心脏负荷，诱发心律失常甚至室颤，导致死亡。,07:13,51,护理措施,（4）疼痛护理:疼痛是最早发现的症状，多突然发生，呈持续性心前区疼痛，使患者产生一种焦虑心理。护士应严密观察，让患者卧床休息，对不同患者采取不同的镇痛、镇静药物，保持室内空气新鲜，做好心理护理，消除紧张情绪，使患者从不良的心态中解脱出来，配合医生治疗。（5）吸氧:合理给患者使用氧气，急性期病人应给予持续高流量吸氧（46L/min），病情稳定或疼痛减轻后间歇低流量给氧（34L/min），维持12天，吸氧可改善心肌缺血、缺氧、缩小梗塞面积，提高患者血氧含量，减轻疼痛。（6）皮肤护理:患者长期卧床应避免褥疮的发生，应每12h时给病人翻身1次，按摩保护受压部位，保持床单清洁干燥。（7）严密监护:严密观察病情变化，预防三大并发症的发生（心律失常、心源性休克、急性左心衰），护士应每1530min测P、R、BP1次，记录24h出入量;做好心电监护，注意心音、心率、心律、胸痛的变化。同时，保证输液通畅，建立静脉通道，确保抢救药品及时输入体内，并同时注意输液速度（2030滴/min），纠正电解质紊乱。,07:13,52,家庭防治措施,绝对不搬抬过重的物品搬抬重物时必然要弯腰屏气，其生理效应与用力屏气大致类似，是老年冠心病人诱发心肌梗死的常见原因。放松精神愉快陕生活保持心境平和，对任何事物要能泰然处之;参加适当的体育活动但应避免竞争激烈的比赛，即使比赛也应以锻炼身体增加乐趣为目的，不以输赢论高低。适度锻炼一般来说，要达到锻炼的目的，每周至少要有三次认真的体育锻炼，每次不少于20分钟，但也不宜超过50分钟。开始时要先活动一下身体，如举臂、伸腿等。锻炼结束时要做一些放松活动，不应立即停止活动，更不应锻炼后马上上床休息，否则容易引起头晕，对心脏不利。在参加体育锻炼之前，应该先测定体力耐受程度。运动锻炼不要过度，过度会导致血压急剧上升，使左心室过度疲劳