高血压指南解读1(修改).ppt

高血压患者 药物评价与选择 2013ESH指南 降压才是硬道理 降压药物带来的获益主要是血压降低本身 降压外的特殊获益只占很少的比重 5大类药物均可作为初始或维持治疗 推荐等级 IA 药物评价与选择 1 何时启动降压药物治疗旧版指南推荐在无危险因素和器官损害的1级高血压患者在非药物治疗无效时使用降压药物治疗 合并糖尿病和有心血管疾病 慢性肾病的患者在正常高值阶段就可以开始降压药物治疗 新版指南 在广泛证据回顾的基础上提出了新的结论 具体推荐见表15和16 表生活方式改善和降压药物治疗的启动 注 SBP 收缩压 DBP 舒张压 药物评价与选择 药物评价与选择 2 降压目标旧指南推荐的目标血压在低到中危人群是140 90mmHg 高危人群 合并糖尿病 脑血管病 心血管病或肾病 是130 80mmHg 近来 欧洲心血管疾病预防指南建议糖尿病患者的目标血压为140 80mmHg 本指南仔细回顾现有证据推荐如表 药物评价与选择 2 降压目标对于血压是否越低越好以及是否存在 J型曲线 还无定论 血压降得越低 结局事件越少 的概念来源于一项超过100万人 随访约14年的大型荟萃分析 在基线无心血管疾病的人群 直至SBP为115mmHg DBP为75mmHg 血压水平仍与结局事件呈正相关 尚没有临床试验达到如此低的SBP数值 因此这一假设还需要比现有研究更大规模更长期的研究去证实 与 低一点儿 好一点儿 概念对应的说法是 J型曲线 关系 即SBP或DBP达到一定程度后继续降低获益将减小 J曲线的正确研究需要三个目标血压组的随机对照研究 目前仅HOT研究符合这个要求 但其入选的仅为低危高血压患者 且使用DBP为目标值 现有观察性研究对 J型曲线 结论也不一致 还有研究显示冠脉事件存在J点 而卒中没有 然而 由于此假说有其病生理理论 值得去设计恰当的试验去研究 药物评价与选择 3 生活方式改变恰当的生活方式改变是预防高血压的基石 在高血压的治疗中也非常重要 有针对性的生活方式的改变降压作用相当于单药治疗 其缺点是很难坚持 具体措施见表 生活方式改善建议 适用于所有高血压患者 药物评价与选择 4 药物治疗旧版指南综述了大量降压治疗的随机临床试验 提出降压治疗的主要获益来源于血压降低本身 新版指南再次强调利尿剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 和血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 均适用于初始治疗和维持治疗可以单独应用 也可以联合用药 随访间血压变异和治疗后长期平均血压水平哪个在临床更重要还没有定论 附表 降压药物治疗的推荐 常用降压药物的禁忌证和可能禁忌证 不同临床情况的药物选择 治疗策略和药物选择建议 注 CCB 钙拮抗剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 RAS 肾素 血管紧张素系统 药物评价与选择 表降压药物的禁忌证和可能的禁忌证 注 MS 代谢综合征 CCB 钙拮抗剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素受体拮抗剂 eGFR 估算的肾小球滤过率 药物评价与选择 表特殊情况的药物推荐 注 CCB 钙拮抗剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 药物评价与选择 药物评价与选择 4 药物治疗图1显示了单药和联合治疗的策略 图2显示了常用的两药联合方式 单片固定复方制剂可以减少每日服药片数量 改善依从性 提高血压控制率 注1 CCB 钙离子拮抗剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 注2 实线 优选组合 点线 有用的组合 有一些限制 虚线 可能但未经很好证实的组合 点划线 不推荐组合 特殊人群降压治疗策略 5 白大衣高血压和隐性高血压尚无随机试验研究白大衣高血压降压治疗是否减少终点事件 隐性高血压一旦确定应该给予生活方式干预和降压药物治疗 在治疗过程中应注意代谢性危险因素和靶器官损害 应采用ABPM或HBPM来评价降压的有效性 二者的治疗策略见表 特殊人群降压治疗策略 6 老年人 见表 特殊人群降压治疗策略 7 年轻成人在血压中度升高的年轻人 由于终点事件发生的延迟 几乎不可能有干预试验的证据 瑞典1项观察性研究入选征兵体检的健康男性 平均18 4岁 随访24年 发现SBP与总死亡率之间成U形关系 最低点为130mmHg 但与心血管死亡之间成血压越高 风险越大的关系 DBP与总死亡和心血管死亡的相关性强于SBP 阈值为90mmHg 这一人群约20 的总死亡可以用DBP解释 年轻的高血压患者有时仅表现为DBP升高 尽管没有降压获益的循证证据 这些年轻人的降压药物治疗仍要谨慎 尤其是合并危险因素者 应将血压降低到140 90mmHg以下 单纯SBP升高者可仅生活方式干预 特殊人群降压治疗策略 8 妇女随机对照临床试验的荟萃分析显示 男性和女性血压降低相似 血压下降对于两性的保护作用没有差别 不同药物在两性的疗效也相似 口服避孕药可以使血压轻度升高 约5 进展为高血压 未控制的高血压患者不宜应用口服避孕药 吸烟和35岁以上妇女应用口服避孕药应谨慎 正在服用的患者停用口服避孕药有助于改善血压控制 其他推荐见表 特殊人群降压治疗策略 9 糖尿病糖尿病患者中隐性高血压不少见 因此在表面血压正常者可考虑进行24小时ABPM 没有证据显示正常高值阶段开始降压药物治疗可以获益 同样没有证据支持降压目标为 130mmHg 噻嗪类和噻嗪样利尿剂常与RAS 肾素 血管紧张素系统 抑制剂合用 CCB与RAS抑制剂好的联合用药 受体阻滞剂尽管有降低胰岛素敏感性的作用 但在联合治疗中依然有助于降低血压 尤其是合并冠心病和心力衰竭的患者 高血压合并糖尿病的治策略推荐见表 特殊人群降压治疗策略 10 代谢综合征 MS MS是否是一个有用的临床概念还存在争议 没有证据显示降压药物对正常高值合并MS者降低心血管风险有益 治疗策略推荐见表 特殊人群降压治疗策略 11 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阻塞性睡眠呼吸暂停是一大部分夜间高血压或夜间血压无明显降低的原因 顽固性高血压患者是否需要系统监测夜间心血管和呼吸变化还无定论 但ABPM显示夜间血压异常或夜间血氧监测异常时应考虑 肥胖与阻塞性睡眠呼吸暂停关系密切 减重和锻炼应常规推荐 持续气道正压治疗是减少睡眠呼吸阻塞有效的方法 但对血压的改善有待研究 目前急需回答的问题是是否阻塞性睡眠呼吸暂停增加高血压的心血管风险 是否长期纠正睡眠呼吸暂停治疗可以降低血压且减少心血管风险 特殊人群降压治疗策略 12 糖尿病和非糖尿病肾病随机对照研究不支持血压降低至130mmHg以下可以降低肾衰或死亡的风险 透析患者几乎均合并高血压 荟萃分析显示降低SBP和DBP可减少心血管事件 心血管死亡和全因死亡 但具体的血压目标值还没有数据 利尿剂以外所有的降压药物均可使用 剂量取决于透析的稳定性和药物被透析清除的程度 血清肌酐 1 5mg dl或eGFR 估算的肾小球率过滤 30ml min 1 73m2 应停用噻嗪类利尿剂 换用袢利尿剂 高血合并肾病治疗策略推荐见表27 特殊人群降压治疗策略 13 脑血管病 见表 特殊人群降压治疗策略 14 心脏病 见表 特殊人群降压治疗策略 15 动脉粥样硬化 动脉硬化和周围动脉疾病所有降压药物在降低血压的同时均可减小动脉刚性 但不同治疗对脉搏波传导速度与中心动脉压的作用不一致 动脉刚性改变与心血管事件发生的关系也没有明确证据 周围血管病患者心血管事件风险高 选用哪种降压药物不重要 重要的是血压实际达到的水平 如周围动脉疾病患者有顽固性高血压 应考虑肾动脉狭窄可能 治疗策略推荐见表 特殊人群降压治疗策略 16 性功能完整的病史询问应包括性功能 高血压患者性功能障碍的患病率高于血压正常者 男性勃起功能障碍是无症状或临床靶器官损害的独立危险因素和早期诊断指针 降压药物与改善性功能的药物新型降压药物 ARB ACEI CCB和有血管扩张作用的 受体阻滞剂 对勃起功能无影响 甚至有益 磷酸二酯酶5抑制剂在高血压患者可以安全应用 可增加降压药的依从性 但合并用药中应慎用 受体阻滞剂和禁用硝酸酯类药物 特殊人群降压治疗策略 17 顽固性高血压高血压人群中顽固性者占5 30 与心血管和肾脏事件高危相关 仔细的体格检查和实验室检查非常重要 ABPM应常规进行 顽固性高血压患者还应密切随访 定期测量诊室血压 动态血压至少1年1次 家测血压应较频繁 每年应评估靶器官结构和功能 特别是肾脏 治疗策略推荐见表 特殊人群降压治疗策略 18 高血压急症和亚急症高血压急症定义为血压显著升高 SBP 180mmHg或DBP 120mmHg 伴急进性的靶器官损害 单独血压升高不伴急性器官损害不属于高血压急症 常常由于停药 减药或焦虑造成 加强口服药物治疗或治疗焦虑即可 高血压急症治疗方式取决于靶器官损害的类型 无需降压 急性卒中 快速强力降压 急性肺水肿或主动脉夹层 大多数患者最初一小时血压降低 25 开始使用静脉药物 逐渐改为口服 所有推荐均来源于专家经验 没有随机对照研究的数据 决定如何进行治疗应个体化 特殊人群降压治疗策略 19 恶性高血压恶性高血压属于高血压急症 临床定义为 极度升高的血压伴随缺血性靶器官损害 药物选择 没有对照研究数据 目前的治疗是使用静脉降压药物逐渐增加剂量 快速起效而又逐渐降低血压 以避免突然降低血压导致的进一步器官损害 常用药物 拉贝洛尔 硝普钠 尼卡地平 硝酸甘油和呋塞米 治疗应个体化 利尿剂效果不佳时 为纠正容量可以进行超滤或临时透析 特殊人群降压治疗策略 20 围手术期高血压高血压是必要手术延期的常见原因之一 但这是否必要还需要商榷 对患者进行总的风险评估可能更重要 降压药物是否应该服用到术前一刻是常常有争议的问题 可乐定和 受体阻滞剂不能突然停药 手术当日不宜服用利尿剂 ACEI和ARB也建议在手术当日不服用 术后体液恢复后再开始服用 术后血压升高常常与焦虑和疼痛有关 对症治疗可降低 建议也均为专家经验 Class b LevelC 特殊人群降压治疗策略 21 肾血管性高血压老年人动脉粥样硬化性肾动脉狭窄常见 但很少进展到高血压或肾功能不全 肾动脉狭窄合并高血压或肾功能不全的患者是否可以从介入治疗获益还有争议 非对照研究显示肌纤维增生介入治疗获益明显 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的大部分研究显示介入治疗并不能显著获益 目前 对于动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者 如过去的6 12个月肾功能稳定 血压通过药物治疗可以控制 不建议介入治疗 Class LevelB 特殊人群降压治疗策略 22 原发性醛固酮增多症单侧病变首选手术治疗 双侧肾上腺病变 特发性肾上腺增生及双侧肾上腺腺瘤 或不能接受手术治疗的单侧病变者选择盐皮质激素受体拮抗剂治疗 螺内酯最低有效剂量是每日100mg 合用小剂量的噻嗪类利尿剂 氨苯蝶啶或阿米洛利以避免更高剂量的螺内酯导致不良反应增加 依普利酮为新型选择性盐皮质激素受体拮抗剂 作用是螺内酯的60 因没有抗雌激素和孕激素的作用 不良反应少 特殊人群降压治疗策略 23 相关危险因素的治疗 见表 表高血压相关危险因素的治疗 个体化用药如何治疗血压及逆转可能的危险因素达到最大限度降低死亡和心血管事件 高血压的优化治疗 SELECT SELECT 优化治疗 SmoothReduction 平稳降压 S 高血压的优化治疗 SELECT 如何理解平稳降压 平稳降压主要指 1 24小时控制血压平稳下降 减少血压波动即变异 2 抑制血压的晨峰现象 以降低心血管事件 动态血压研显示平稳降压与波动性降压对靶器官的保护不同 24小时平稳降压能更好逆转左心室肥厚即保护靶器官 血压变异指一定时间内血压波动程度 它独立于平均血压能加重靶器官损害 明显增加心脑血管病的发生率和死亡率 EarlyReduction 早期降压 E 高血压的优化治疗 SELECT LongTimeReduction 长期降压 L 高血压的优化治疗 SELECT EffectiveReduction 有效降压 E 高血压的优化治疗 SELECT CombinationTherapy 联合治疗 C 高血压的优化治疗 SELECT TOTALRiskReduction 总治疗所有相关的可逆性危险因素 T 高血压的优化治疗 SELECT 总危险治疗 高危 极高危病人有临床心脑血管病 肾脏疾病 糖尿病患者 除治疗其原发伴随疾病外 血压控制靶目标为130 80mmHg 调脂药物有确诊心血管病或2型糖尿病患者应考虑他汀疗法使血浆TC及LDL C分别降到 4 5mmol L 175mg dl 及 2 6mmol L 100mg dl 极高危病人可再低些为2 01mmol L 80mg dl 高血压病人无明显心血管病 但有心血管高危险 10年内 20 事件危险 应考虑他汀治疗 即使基线TC及LDL C并不升高 总危险治疗 抗血小板治疗 无心血管事件的高血压病人 若无溃疡病及其他出血危险 应用小剂量阿司匹林 75 150mg d 年龄 50岁 血清肌酐程度轻度升高或有一项高心血管危险都应服阿司匹林 但为了避免脑出血的危险 应在血压控制后加服抗血小板治疗 血糖控制 有效血糖控制在高血压及糖尿病患者极为重要 这种病人饮食控制及药物治疗糖尿病应将空腹血糖 6 1mmol L 108mg dl 糖化血红蛋白 HbA1c 6 5 至少应 7 0 降压与降脂药物联合治疗高血压病伴有高胆固醇症病人的大型随机对照研究ASCOT试验 是较全面控制高血压及多个有关心血管危险因素的典型 SmoothReduction 平稳降压 S EarlyReduction 早期降压 E LongTimeReduction 长期降压 L EffectiveReduction 有效降压 E CombinationTherapy 联合治疗 C TOTALRiskReduction 总治疗所有相关的可逆性危险因素 T 控制血压及逆转所有相关的危险因素达到最大限度降低死亡和心血管事件 随访 降压药可以停药不 高血压患者起始治疗后2 4周应评价降压药物的降压作用和可能的不良反应 血压达标后随访间期可延长为几个月 建议至少每2年评估危险因素和无症状靶器官损害 正常高值血压和白大衣高血压至少每年测定诊室血压和诊室外血压 检查心血管危险因素 在检查的同时 教育患者进行生活方式的改善 医生治疗惰性是世界范围血压控制不佳的主要原因之一 随访时患者血压较高应寻找原因 如果由于疗效不足导致的血压控制不佳 应该立即更改治疗方案 治疗后靶器官损害的逆转反应了治疗带来的发病率和致死性心血管事件的减少 因此在治疗过程中要不断评价 随访中的检查还包括血脂 血糖 血清肌酐和血钾 一些患者治疗后血压在相当长的时间内保持良好控制 可以逐渐减少服用降压药物的数量和剂量 这可能与健康生活方