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文档简介
病例讨论,番禺区人民医院呼吸内科刘知陶,病人一般情况,胡XX,男性,65岁,退休。有COPD病史10年无禽鸟、发热病人接触史90天内无住院治疗,本次发病前30天内门诊无静脉使用抗生素。,现病史,患者因“发热、咳嗽、气促1周”入院。患者发病一周前开始出现寒战、发热,T37.5-38,咳嗽,咯较多灰黄色稠痰,气促明显,精神、睡眠差,食欲下降,体重无明显增减。在当地卫生站治疗,无好转。,体格检查,T :38,P :100次/分, R :26次/分,Bp:120/80mmHg桶状胸,左下肺闻及湿性罗音。,实验室检查,血气(吸氧3L/min):pH 7.358,PO2 68mmHg,PCO2 34mmHg。血常规: Hb 109g/L,WBC 7.74G/L,GR 84%肝功生化:ALT 9u/L,Na 127mmol/L,ALB 31.4g/L肾功:BUN5.19mmol/L sCr72mmol/L,入院时胸片,诊断:1.社区获得性肺炎(IIIB)2.COPD病情评估PSI:85分(IV级)CURB-65评分:1分,入院诊断以及病情评估,初始治疗,头孢曲松2.0 iv qd常规抗炎、扩张支气管、祛痰治疗,治疗48小时,一般情况:呼吸困难加重,精神萎靡。PE: T 39.6,HR 130次/分,R 28次/分,Bp130/85mmHg,双下肺闻及湿性罗音以及呼气相哮鸣音,SPO2 最低50%。再次实验室检查:血气(3L/min):pH 7.384,PO2 52mmHg,PCO2 56mmHg。血常规:Hb 110g/L,WBC 18.75G/L,GR 90.9%生化:Na 129.7mmol/L BUN9.2mmol/L sCr83mmol/L支原体抗体:7.1mmol/LR呼吸频率30bpmBBP90/60mmHg65岁 头四项每项计一分,共四分, 2分需住院,有修正因素的中-重肺炎(非ICU
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