第16章传染病.ppt

第十六章P350传染病 InfectiousDisease授课教师 高冰 主要内容 1 结核病2 伤寒3 细菌性痢疾 传染病概论 概念 病原微生物侵入人体所引起的能传播给他人的一类炎症性疾病病原微生物 细菌 病毒 立克次体 支原体 螺旋体 真菌等基本病变 炎症 基本环节 传染源传播途径易感人群传播途径 消化道 接触传播 呼吸道 血液传播 虫媒传播 母婴传播 嗜组织 器官性如 伤寒杆菌经消化道定位于回肠淋巴组织 痢疾杆菌经消化道定位于结肠等阶段性 潜伏期 前驱期 发病期和愈复期基本病变 皆属炎症 共同特点 致病机制 进入细胞 直接引起细胞死亡 病毒 释放内 外毒素杀伤细胞 或释放酶降解组织 损伤血管引起缺血坏死 细菌 引起机体免疫反应 由免疫介导机制引起组织损伤 细菌 病毒 第一节结核病 一 概述由结核杆菌 TB 引起的慢性肉芽肿性炎症 可累及全身器官 以肺结核最常见 占90 一 病因及发病机制病原体 结核杆菌 人 牛 鸟 鼠四型 以人 牛型对人致病 传染源 肺结核病人 主要是空洞型肺结核 在谈话 咳嗽或喷涕时 排出大量含结核杆菌的微滴 被他人吸入致病传播途径 呼吸道 主消化道 次皮肤 少见 致病机制 TB菌致病物质 无侵袭性酶 不产生内 外毒素 与菌体成分有关 TB 脂质 诱发结核结节形成蛋白 具抗原性 引起变态反应多糖 半抗原 参与免疫反应 免疫反应 变态反应 Tcell 致敏Tcell 炎性因子皮肤反应因子淋巴细胞毒素 局部炎性渗出干酪样坏死 4 8周 TB抗原 二 基本病变 1 渗出性病变条件 病变早期或感染菌量多 毒力强 变态反应较强 而免疫力低下病变 以浆液和纤维素渗出为主部位 好发于肺 浆膜 滑膜和脑膜等处去向 吸收 痊愈 转为增生为主 恶化 出现干酪样坏死 结核病渗出性病变 渗出性病变和TB 2 增生性病变 条件 感染菌量少 毒力小 免疫力强病变 细胞增生为主 形成特征性结核结节 即结核性肉芽肿结核结节组成 中央干酪样坏死 周围有类上皮细胞 郎罕巨细胞及聚集的淋巴细胞和少量成纤维细胞 类上皮细胞 吞噬结核菌的巨噬细胞 胞体大 胞浆丰富 染色淡 边界不清 呈梭形或多角形 核呈圆形或卵园形 1 2核仁 排列紧密象上皮细胞郎罕巨细胞 多个类上皮细胞互相融合而成的一种多核巨细胞 核排列在胞体周围呈花环或马蹄状 结核结节 淋巴细胞 成纤维细胞 郎罕巨细胞 类上皮细胞 结核性肉芽肿 结核结节肉眼 单个不易看到 几个结节融合时 如粟粒大小 可略突起于脏器表面 呈灰白色 有干酪样坏死时呈淡黄色 边界清楚去向 病变较稳定痊愈 类上皮细胞 郎罕巨细胞 成纤维细胞 纤维化 形成瘢痕恶化 重新出现渗出性病变 并出现干酪样坏死 使病灶扩大 3 变质性病变 条件 感染菌量多 毒力强 免疫力低 变态反应强病变 干酪样坏死 结核病的特征性病变肉眼 组织坏死彻底 淡黄 均匀细腻 状如奶酪镜下 红染 无结构的颗粒状物 坏死组织中含有数量不等的结核杆菌 干酪样坏死 干酪样坏死 去向 愈合 溶解吸收 机化 包裹 钙化恶化 坏死物液化 经自然管道排出 或在体内蔓延播散小结 以上三种病变常同时存在 以某种病变为主 并可相互转化 结核基本病变与机体免疫状态关系 机体状态结核杆菌病变免疫力超敏反应菌量毒力病理特征变质低强多强干酪样坏死渗出低较强多强浆液或浆液纤维素性炎增生较强较弱少较低结核结节 三 基本病变转化规律 取决于机体抵抗力和结核菌致病力之间的斗争1 转向愈合 1 吸收 消散 2 纤维化 钙化 2 转向恶化 1 浸润进展 病灶范围不断扩大 2 溶解播散 干酪样坏死液化后 经自然管道排出 局部形成空洞 同时 可播散到邻近部位 二 肺结核病 最常见结核病分类 原发性肺结核 继发性肺结核 一 原发性肺结核1 发生情况概念 机体初次感染结核杆菌年龄 多见于儿童 又称儿童型肺结核特点 易扩散 淋巴道或血道扩散 2 病变特征 原发综合征 肺内原发病灶部位 右肺多见 上肺下部或下肺上部 靠近胸膜处肉眼 d1cm左右 病灶呈园形 色灰黄或灰白镜下 开始渗出性病变 继而干酪样坏死 周围有结核性肉芽组织形成 结核性淋巴管炎 结核菌或携带结核菌的巨噬细胞进入淋巴管 引起结核性淋巴管炎 结核性淋巴结炎结核菌沿淋巴管到达肺门淋巴结 引起相应淋巴结的肿大 发生干酪样坏死 形成结核性淋巴结炎X线检查 不对称的亚铃状 原发性肺结核 原发综合征 原发病灶 结核性淋巴结炎 3 临床表现 无明显的症状和体征 仅表现为结核菌素试验 少数严重者出现倦怠 食欲 潮热 盗汗4 转归痊愈 约占98 恶化 少数 结核菌侵入淋巴管 血管或支气管引起扩散 原发性肺结核转归示意图 二 继发性肺结核 1 发生情况定义 机体再次感染结核菌所发生的肺结核年龄 多见于成人 又叫成人型肺结核特点 病变易局限再次感染结核菌两种假说 外源性感染学说 内源性感染学说 2 病变 部位 多位于肺尖或锁骨上 下区 特点 变态反应 迅速 剧烈 干酪样坏死免疫反应 病灶易局限 形成结核结节 病程长 病变复杂 播散途径 主要经支气管播散 原发性肺结核和继发性肺结核比较 3 类型 1 局灶型肺结核 无活动性 部位 右肺尖和锁骨上 下区病变 继发性肺结核早期 病灶一个或多个 d0 5 1cm 多以增生为主临床 多无症状 体检时发现X线 境界清楚的结节状阴影转归 愈合 大多 病灶局限 纤维化 钙化 恶化 发展为浸润性肺结核 2 浸润型肺结核 活动性 继发性肺结核最常见类型 80 以上部位 同局灶型肺结核病变 大多局灶型发展而来 少数一开始即为浸润型 多以渗出为主临床 多见20 30岁年轻人 低热 盗汗 乏力 微咳 甚至咯血 痰中可查TBX线 边缘模糊的云絮状阴影 转归 愈合 多在半年左右完全或部分吸收 或转为增生性病变 最后经纤维化 钙化痊愈恶化 浸润进展 渗出性和干酪样坏死不断扩大 溶解播散 干酪样坏死物质液化 经支气管排出后形成急性空洞 坏死物质又可经支气管造成肺内播散 浸润性肺结核转归示意图 3 慢性纤维空洞型肺结核 开放性 成人慢性肺结核常见类型多由浸润性肺结核急性空洞发展而来病变 多样 肺内一个或多个厚壁空洞 空洞周围肺组织明显纤维化 胸膜增厚 空洞同侧或对侧许多肺新旧不一 大小不等病灶厚壁空洞 内层干酪样坏死 含有大量TB 中层结核性肉芽组织 外层纤维瘢痕组织 慢性纤维空洞型肺结核 慢纤洞病变 慢纤洞 迁延反复 空洞与支气管相通 含菌干酪样坏死物随痰咳出 成为结核病的传染源转归 愈合 小空洞瘢痕 大空洞开放愈合 恶化 支气管播散 肺广泛纤维化 体积缩小 变形 变硬 胸膜增厚并与胸壁粘连 肺循环阻力增加 肺动脉高压 肺心病 临床 慢纤洞病变及转归示意图 4 干酪性肺炎 最严重 少见发生 免疫力极低 变态反应强烈 多由浸润型肺结核转化而来病变 广泛渗出 并很快干酪样坏死 病变肺叶实变 黄色干酪样 常见多个薄壁空洞镜下 肺泡腔浆液 纤维素渗出 M L浸润 广泛干酪样坏死 并有大量TB 干酪样性炎 临床 严重中毒症状 即高热 恶寒 咯血 呼吸困难等 有 奔马痨 之称转归 发展迅猛 多数短时间死亡 5 结核球 定义 孤立的 有纤维组织包裹的 境界清楚的球形干酪样坏死灶 d超过2cm以上者 称结核球或结核瘤 d多2 5cm 单个 肺上叶发生 较大干酪样坏死灶 纤维包裹形成转归 相对静止 多年无进展 多采取手术摘除 恶化 坏死灶扩大 液化 包裹破溃 形成空洞 进而引起支气管播散 结核瘤 6 结核性胸膜炎 各型肺结核的并发症病变 分渗出性和增生性渗出性 较常见 浆液纤维素渗出 常有胸腔积液 易完全吸收痊愈增生性 多为局限性 局部胸膜增厚 粘连 很少胸腔积液 三 血源性结核病 原因 原发性 继发性肺结核及肺外结核血行播散类型 1 急 慢性全身粟粒性结核病2 急 慢性肺粟粒性结核病3 肺外结核病 1 全身性粟粒性结核病 急性 原因 大量结核菌侵入肺静脉经左心到大循环 播散到全身脏器病变 各器官均匀密布 粟粒大小 灰白色境界清楚的结节病灶慢性 原因 少量多次结核菌进入血流病变 病灶大小不一 同时可见增生性 渗出性 干酪样坏死等病变 脾急性粟粒性结核 2 肺粟粒性结核病 局限于双肺的粟粒性结核病 原因 肺门 纵隔或气管旁淋巴结结核 结核菌经附近静脉 右心 肺动脉 结核菌经胸导管 右心 肺动脉全身粟粒性结核病的肺部表现 AIDS患者结核病特点 3 结核病新病例与HIV感染有关 结核病发病率明显增高 临床特征不典型 常见纵隔淋巴结结核 像原发性肺结核 50 以上病例有结核菌扩散 60 80 病例有肺外结核病 四 肺外结核病 病因1 原发性肺结核病血源播散2 淋巴结结核淋巴道播散3 咽下含菌食物或痰液直接感染特点多数只限于一个器官 多呈慢性经过 一 肠结核病 1 原发性肠结核很少见 常发生于小儿饮用含结核菌牛奶感染病变特点 原发综合征肠原发性结核性溃疡结核性淋巴管炎肠系膜淋巴结炎 2 继发性肠结核 病因绝大多数继发于活动性空洞型肺结核病 反复咽下含结核菌痰液好发部位回盲部 约占85 病变类型溃疡型增生型 病变类型 溃疡型 典型结核性溃疡多呈环形 长轴与肠管长轴垂直 溃疡边缘参差不齐 多较浅 底部有干酪样坏死 其下结核性肉芽组织浆膜面纤维素渗出 可见多数灰白色结核结节连接成串并发症 肠梗阻多见 出血 穿孔少见 肠结核病 溃疡型 增生型 较少见特点肠壁内有大量结核性肉芽组织 纤维组织显著增生 肠壁高度肥厚变硬 肠腔狭窄 粘膜可有浅溃疡或息肉临床表现慢性不完全低位肠梗阻 右下腹包块 二 结核性腹膜炎 好发人群 青少年病因 多继发于溃疡型肠结核 肠系膜淋巴结结核或结核性输卵管炎病变 湿 干性两型湿型 腹膜上密布无数结核结节 腹腔大量腹水干型 腹膜上除结核结节外有大量纤维素渗出 广泛粘连 三 结核性脑膜炎 好发人群 小儿病因 结核菌血道播散病理变化 蛛网膜下腔 有多量灰黄色混浊胶冻样渗出物 可见灰白色TB结节并发症 脑膜脑炎 闭塞性血管内膜炎 脑软化 蛛网膜粘连 脑积水 颅内压升高 脑疝 四 泌尿生殖系统结核病 1 肾结核病好发年龄 最常见20 40岁 男多于女病变特点单侧多 形成多数结核空洞肾结核 输尿管结核 膀胱结核 男性 与泌尿系统结核病有密切关系多发生于附睾 尿道 精囊前列腺 输精管 附睾 睾丸女性 多由血道或淋巴道播散而来输卵管结核最多见 其次为子宫内膜后果 不孕 2 生殖系结核病 五 骨与关节结核病 病因 多由血源播散好发人群 儿童和青少年1 骨结核好发部位 脊椎骨 指骨及长骨骨骺等处病理分型干酪样坏死型 冷脓肿 窦道增生型 结核性肉芽组织 脊椎结核 最常见 多侵犯第10胸椎至第2腰椎病变起于椎体 发生干酪样坏死 破坏椎间盘和邻近椎体 脊柱后凸畸形坏死物液化形成结核性脓肿 沿筋膜间隙流注 形成远隔 脓肿 脊椎结核 好发部位 髋 膝 踝 肘等病因 多由骨结核直接蔓延病变关节滑膜内有结核性肉芽组织形成 关节腔内有浆液 纤维素性渗出 摩擦碰撞 灰白圆形小体 关节鼠 结局 关节强直 2 关节结核病 六 淋巴结结核 好发部位 颈淋巴结结核最常见 其次支气管及肠系膜淋巴结结核病变 颈部淋巴结结核干酪样坏死物液化可穿破皮肤 在颈部形成经久不愈的窦道 俗称瘰疬 第二节伤寒 概念 伤寒杆菌经消化道传染 引起的全身单核巨噬细胞系统增生为主的急性传染病传染源 患者或带菌者传播途径 消化道 夏秋季最多易感人群 儿童及青状年多见 病变特点 全身单核 吞噬细胞系统的巨噬细胞反应性增生 吞噬功能增强 以回肠下段淋巴组织的病变最为显著 肠伤寒 临床表现 持续高热 相对缓脉 脾肿大 皮肤玫瑰疹及中性粒细胞减少 病原学 病因 伤寒杆菌 G 一 菌 有鞭毛 能运动 在含胆汁培养基中生长活跃主要抗原 菌体抗原 O 鞭毛抗原 H 荚膜抗原 Vi 致病因素 内毒素 发病机制 二 病理变化及临床病理联系 病变部位主要累及全身单核巨噬细胞系统肠道淋巴组织 肠系膜淋巴结 脾 肝 骨髓等回肠下段淋巴组织最显著 肠伤寒 病变特征 急性增生性炎 主要巨噬细胞增生伤寒细胞 胞浆中吞噬有伤寒杆菌 受损淋巴细胞 红细胞及坏死细胞碎屑的巨噬细胞伤寒细胞常聚集成团 形成小结节 称伤寒肉芽肿或伤寒小结特点 病灶内无中性粒细胞 伤寒肉芽肿模式图 伤寒细胞 一 肠道病变 部位 回肠下段集合 孤立淋巴小结最常见 最显著分期 四期 每期一周 病程大约一个月 髓样肿胀期 坏死期 溃疡期 愈合期 1 髓样肿胀期 第1周 病变回肠下段淋巴组织明显肿胀 凸出粘膜表面 色灰红 质软 表面形似脑回临床 菌血症 毒血症 体温 头痛 乏力 脾肿大食欲减退 腹部不适 消化不良等血 骨髓细菌培养阳性率高 髓样肿胀 2 坏死期 第2周 病变 局部坏死组织凹陷 表面粗糙 灰白或被胆汁染成黄绿色临床稽留热 相对缓脉 表情淡漠 肝脾肿大 皮肤玫瑰疹 血WBC 粪 尿细菌培养 阳性 3 溃疡期 第3周 病变坏死肠黏膜脱落 溃疡 边缘隆起 底不平 集合淋巴小结形成的溃疡椭圆形 长轴与肠长轴平行 溃疡较深 穿孔 出血临床危险期 肠穿孔 最严重并发症 死因之一 肠出血血培养 一 但粪 尿 溃疡 穿孔 4 愈合期 第4周 病变肉芽组织填平溃疡 边缘上皮再生临床体温恢复 疤痕愈合溃疡长轴与肠管平行 疤痕不造成肠腔狭窄 二 其他病变 肠系膜淋巴结 肝 脾及骨髓肿大 镜检可见伤寒肉芽肿和灶性坏死胆囊 无明显病变 伤寒杆菌易在胆汁中大量繁殖心肌 变性 坏死肾 肾小管上皮细胞细胞水肿皮肤 淡红色小斑丘疹 称玫瑰疹肌肉 腹直肌 膈肌 股内收肌凝固性坏死 第三节细菌性痢疾 概念 痢疾杆菌引起肠道传染病 简称菌痢病原 福氏或宋氏痢疾杆菌传染源 患者或带菌者传播途径 消化道易感人群 儿童 青少年流行特征 夏 秋季多发 发病机制 痢疾杆菌 消化