房颤的治疗周四讲课修改

心房颤动的规范化治疗,流行病学,最常见的持续性快速心律失常人群中的患病率2美国共约有220万患者，每年新增16万以上患病率随年龄而增加，5059岁为0.5，80 89 岁为9,3,心房颤动的流行病学,累积发生率男性为2.2%、女性为 1.7 %70左右的房颤发生在器质性心脏病患者大约30的房颤无任何可寻的病因病死的最主要原因是缺血性脑卒中，其发生率随年龄增加明显升高,心房颤动在心律失常的病人中占12.5至13.0,陈灏珠等：中华内科杂志，2003；42：829832,14% 病态窦房结综合征,13% 心房颤动,8% 房室传导阻滞,7% 预激综合征,8%室上性心动过速,39% 期前收缩,11% 其它,58.3%室上性心动过速,20.8%期前收缩,12.5% 心房颤动,4.2% 室性心动过速,4.2% 其它,50年代,90年代,病 因,传统基本心脏病依次排列常为：风心病、甲亢、冠心病、高心病、心肌病、先心病、肺心病、缩窄性心包炎、病窦、原因不明（特发性）,病 因,19992001年我国41家医院9297例房颤住院病人基本病因回顾性分析（单项）,中国医学论坛报 2003年7月3日 第2版,解剖生理病变基础,心房扩大，压力增高（高血压、冠心病、风心病、心肌病、甲亢，左房为主；先心病、肺心病，右房常见） 心房肌缺血、梗死、纤维化（高血压、冠心病、风心病） 心房肌炎症、坏死、纤维化（风心病、心肌病、甲亢） 心房各部分割成小岛电活动不一致,特发性房颤,可能有导致折返的异常旁道 可能自律神经失调，心房对其介质敏感 如迷走兴奋释出Ach 作用于M受体激活IkAch 增加钾离子外流加速细胞复极化APD缩短，ERP离散度增加如交感兴奋激活Iks和Ikur APD、ERP缩短（心房肌ERP）可能为家族性基因突变染色体10q2224（Brugada 1997）11P15.5的KCNQ1（陈义汉 2003）6q1416（Ellinor 2003）,发病机理,1.多发微波折返学说（Moe 1962年，Multiple wavelet re-entry）多发微波以紊乱方式经过心房互相碰撞、再激动和再形成有足够的心房组织块来维持此多发微波折返,Moe GK：Arch Intern Pharm Ther 1962;140:183188,Allessie 1984年：核心微波折返环概念。 至少需要56个折返环，少于3个房颤不能维持。Winfree 1989年：自旋波概念。 心肌兴奋波旋涡形成自旋波Kecskemeti 等 1985年：心房易感性概念,心房内有传导减慢区域和多种不应性，使心房异位 搏动在“易感期”造成多发微折返,Allessie MA et al:Circulation 1984;70:123,发病机理,2.快速发放冲动灶学说（Haissaguerre 等 1997年，Rapid firing focus）左、右心房，肺静脉，冠状静脉窦和腔静脉口或其内一定距离处肌袖，有快速发放冲动灶，驱使周围心房组织产生房颤，然后由多发微波折返机制维持。快速发放冲动停止后房颤得以继续。,Haissaguerre,M et al:N Engl J Med,1998;339:659666,12,发病机理,认为起自肺静脉肌袖。2000年，Chen等发现肺静脉心肌组织具有自律性。现在一般认为，这些具有自律性的细胞产生房早，然后引发房颤。,13,郭继鸿：新概念心电图 2002,发病机理,3.其他学说自律性学说：心房内有多个自律灶，其兴奋性增加(Scherf 1947)环行运动学说：环行中“母环”不断发放冲动激动环外心房肌“子环”（Mines 1913，Lewis 1920）, “母环”逆钟向运行，依托三尖瓣峡部和右心房界嵴等。,Scherf,D.:Proc Soc Exp Bio Med 1947;64:233239Mines,G.R.:J Physiol 1913;46:349383Lewis,T.et al:Heart,1920;7:191245,维 持 机 制,1.电生理重构。房颤一旦启动，引起电生理改变心房肌不应期缩短，离散度增加，动作电位时程缩短，使房颤更易维持或终止后再启动，房颤发作间期延长直至持久性（房颤连缀现象，AF begets AF）窦房结功能不全。房颤发作之间出现窦缓和窦性静止，进一步增加异位搏动发生和再启动房颤的能力房颤终止后电重构约在一周后消失。,Allessie MA et al: Am J Cardiol 1996;77:10A23A,维持机制,2.组织结构重构 房颤中左心房增大有助于房颤的维持（转复窦性 并维持窦律后左心房增大减轻，情况可好转）心房肌萎缩、纤维化等心房肌局部RAS激活，促进间质纤维化,Grant AO:Am J Cardiol,1998;82:43N49N,维持机制,3.离子通道重构 房颤时心房肌细胞离子通道发生功能性变化，主要 成为维持房颤的功能性基质，但也可能是启动机制 钠离子通道密度下降，钙离子通道密度下降, Ito 、IKr 、IKs 、Ikur 密度下降,临床分类,引自ESC和NASPE资料,临床主要表现,快速不规则心搏，病人不适、焦虑 房室传导不协调，影响心脏舒缩功能，心搏量 减少，心力衰竭心房内血液停滞，引起血栓栓塞,临床特殊表现,从窦性突发房颤，心室率很快时引起头昏、黑矇或晕厥 从房颤突转窦律，有较长间歇时亦可发生头昏、黑矇或晕厥原有器质性心脏病者引发心衰甚至肺水肿，心绞痛可有尿频、尿量也多，尿色淡，比重低,药物治疗目标,控制心室率转复窦性心律维持窦性心律，预防复发防治血栓栓塞并发症射频消融,控制心室率,23,控制心室率/转复窦律相关临床研究,目前的随机对照研究RACE (Rate control vs.Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation)PIAF (The Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation)STAF(The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation)AFFIRM (The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management),24,RACE,病例数：522例病例来源：1997-1999年之间住院患者入选标准：有持续性房颤曾接受过电转复平均随访时间：2.3年实验终点：死于心血管事件、心衰、血栓并发症、出血或安装起搏器及严重的药物副作用分组：随机分两组，两组均采用华法林抗凝治疗 (1)电转复后维持窦律组 (2)控制心室率组结果：在死亡和心血管事件及出血合并症方面无明 显区别 复律者房颤复发较多，心衰发生率低,25,PIAF,评价地尔硫卓控制心室率与维持窦律对生活质量影响结果显示两组间症状和生活质量均无差异维持窦律组运动耐量提高维持窦律组住院率高于控制心室率组,26,STAF,德国的一项前瞻性、多中心研究病例数：200例平均随访时间：19月分组 (1)维持窦律组 (2)控制心室率组结论 两组生活质量等无差异 维持窦律组住院的比例大、时间长(多次转复和 用抗心律失常药有关),27,AFFIRM Clinical Trial,AFFIRM: A Large, Multicenter Trial Studying Rate Versus Rhythm Control病例数：4060例病例来源：1995-1999年之间加拿大和美国213个中心平均随访时间：3.5年病人平均年龄：70岁分组：随机分两组，两组均采用华法林抗凝治疗 (1)维持窦律组 (2)控制心室率组 ACC Annual Scientific Session 2002 on March 18, 2002,28,AFFIRM Clinical Trial,结果显示两组死亡率没有明显区别，但维持窦律组死亡率有增加趋势(356vs.310)维持窦律组住院率高于控制心室率组生活质量两组没有区别考虑到死亡率和住院率及费用，控制心室率组可能更有优势,29,AFFIRM Clinical Trial,结论心室率控制可被认为是主要的治疗，或者短时间窦律不能维持者的次要治疗华法林抗凝治疗必须持续，即使窦律也应如此本研究是在老年病人中进行的，该结果是否适合年轻人尚不清楚,30,控制心室率,指征： 心室率100120次/分，尤其有器质性心 脏病者 房颤并发心衰者 不拟转复或转复不成功者目标： 维持心室率在6080次/分（静息时）和90115 次/分（中量活动） 改善心衰症状 初发或阵发者心室率控制后可能自行转复窦性,31,治疗措施,洋地黄类（尤适用于有心衰者） 西地兰 0.4mg i.v. 46小时后再给0.20.4mg 地高辛 0.25mg0.375mg q.d. 7日后0.125mg0.25mg q.d.阻滞剂（有心衰或低血压者不用或慎用） 艾司洛尔 300g/kg于1分钟内滴注，然后50 g/kg min 维持（15分钟可见效） 美托洛尔 5mg i.v. （12mg/min），如需要5分钟后再注 射5mg。口服50mg b.i.d. 阿替洛尔 25mg b.i.d. 普萘洛尔 10mg t.i.d.,32,钙拮抗剂（有心衰或低血压者慎用或不用） 地尔硫卓 0.15mg0.35mg/kg，2分钟以上i.v.，5 10分钟后可再给（4分钟可见效）。 30mg60mg t.i.d. p.o. 维拉帕米 5mg10mg缓慢i.v.（5分钟可见效）。 40mg80mg t.i.d. ，维持量40mg t.i.d. 胺碘酮 150mg i.v.gtt 10分钟滴完，维持量0.5mg 1.0mg/min 200mg t.i.d. 维持量200mg q.d.同时给予抗血栓治疗,33,甲亢伴发房颤 治疗甲亢，用阻滞剂或钙拮抗剂， 慎用洋地黄预激综合征伴房颤 普罗帕酮75mg i.v.，1020分钟 可重复，100mg200mg t.i.d. p.o. 胺碘酮i.v.，口服。禁用洋地黄类， 维拉帕米，地尔硫卓，阻滞剂迷走神经介导的房颤 氟卡尼，双异丙吡胺 禁用洋地黄类，阻滞剂，普 罗帕酮交感神经介导的房颤 阻滞剂，洋地黄类，普罗帕 酮，胺碘酮,房颤控制心室率口服用药,药物 负荷量 起效 维持量 主要副作用 地高辛 0.25mg q.2.h.po.到1.5mg 2h 0.125-0.375mg/d 洋中毒、AVB、SB 硫氮卓酮 NA 2-4h 120-360mg/d 低血压、AVB、SB 美托洛尔 NA 4-6h 25-100mg Bid 低血压、AVB、SB 普萘洛尔 NA 60-90min 80-240mg/d 分次 低血压、AVB、SB 异搏定 NA 1-2h 120-360mg/d 分次 低血压、AVB、SB 胺碘酮 600mg/d 7天 1-3周 200mg/d 光敏、甲状腺、肺纤维化 400mg/d7天,复律及维持窦性心律,36,转复和维持窦性心律,为什么： 1.消除症状 2.改善血流动力学 3.减少血栓栓塞性事件 4.消除或减轻心房电重构,转复窦性心律,指征： 房颤并发心衰，心室率已控制，心功能已改善心室率100120次/分，得不到控制（尤其合并预激综合征）房颤持续时间55），巨大左心房(45mm)心室率自然缓慢（病态窦房结），或有高度至完全性房室传导阻滞已数次转复但不能维持窦性心律房颤持续1年以上有风湿活动、急性心肌炎症时，或感染未控制洋地黄中毒、低血钾,40,药 物 转 复 心 律,48h内 药物复律起重要作用 48h 药物复律成功率，电复律成功率较高 药物选择： Ia、Ic及III类药物用于复律及维持窦律 类药，胺腆硐使除颤阈值，索他洛尔、洋 地黄、新III类药DFT 影响维持窦律因素：左房体积、病程、原发心脏 病、年龄、心功能状态及用药剂量,41,转复窦律的药物,明确有效的药物 胺碘酮、 伊布利特、 多非莱德、哌氟酰胺、普罗帕酮、奎尼丁疗效稍差或研究未完善的药物 -受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、地高辛、双异丙吡胺、索他洛尔,42,房颤持续时间48h或持续时间不明者，复律前 后按常规用华法林作抗凝治疗 经胸电复律不成功， 可用药物降低除颤阈值后 再使用电复律技术 类药物和胺碘酮使除颤阈值增高，索他洛尔、 新类 药和洋地黄降低除颤阈值 继发于甲状腺功能亢进的房颤，复律应延迟到 甲状腺功能恢复正常后进行,抗心律失常药物转复心律,推荐用于超过7天房颤病人药物转复,药物 给药途径 推荐级别 证据水平有效药物多非利特 口服 I A胺碘酮 口服或静脉 a A依布利特 静脉 a A氟尼卡 口服 b B心律平 口服或静脉 b B奎尼丁 口服 b B效果较差或尚未充分研究普酰胺 静脉 b C索他洛尔 口服或静脉 A地高辛 口服或静脉 C,对持续房颤普罗帕酮，胺碘酮和多非利特p.o.有效前两者治疗后30日的效果才优于安慰剂其中胺碘酮与DEA累积有关多非利特疗效可在72小时即达到，并适于有心衰者,Slavik RS et al,小于7天的房颤复律推荐用药,药物 给药途径 推荐级别 证据水平证明为有效药物 多非利特 口服 I A氟尼卡 口服或静脉 I A依布利特 静脉 I A心律平 口服或静脉 I A胺碘酮 口服或静脉 IIa A奎尼丁 口服 IIb B 效果较差或尚未研究 普酰胺 静脉 IIb C地高辛 口服或静脉 III A索他洛尔 口服或静脉 III A,对阵发房颤60ml/min 0.5mg Bid QT延长，TdP 40-60ml/min 0.25mg Bid 根据肾功能，体表面积、 20-40ml/min 0.125mg Bid 年龄调整剂量 4mmol/L）及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症,禁忌证：洋地黄中毒致房颤或房颤伴低血钾；伴有高度或二度房室传导阻滞及房颤前有病窦。外周动脉栓塞史或怀疑左房内有血栓者（相对禁忌，抗凝三周）慢性房颤超过5年，心室律不用药物控制亦缓慢；或心胸比例大于0.55，左房内径大于50mm孤立性房颤，发生于较为年轻（60），且未发现明确心肺疾患的患者，复律后尽管用抗心律失常药物，但仍难以维持窦律。估计复律后难以用药物维持或不能耐受胺碘酮或其他抗心律失常药物。风湿性心脏瓣膜病房颤伴风湿活动或亚细，中毒性心肌炎急性期伴房颤。,55,药物复律与电复律 (1)二者都有效，电复律比药物复律有效 (2)血栓栓塞、脑卒中的危险性与复律方式无关 (3)电复律需镇静、麻醉、药物复律无需麻醉 (4)通常先选用药物复律，它的缺点有促心律 失常作用,56,复律后窦性心律的维持,没有一个药物在维持窦律方面是完美的维持窦律成功的定义是房颤发作的次数和每次 发作时间减少以及发作的严重性减轻根据房颤严重程度和是否有基础心脏病决定用药药物的选择原则：患者易顺从(应用方便、价格合理、 停药概率低) 风险尽可能小 (脏器毒性和致心律失常作用),维持窦性心律，预防复发用原来转复心律的有效药物电复律后用奎尼丁、双异丙吡胺、氟卡尼、索他洛尔、普罗帕酮、胺碘酮，也可用阻滞剂维持窦律1年1056（胺碘酮可达83），2年以上1020。但病死率1年达2.9（奎尼丁），0.4（胺碘酮）新近认为AT的I型（AT1）受体拮抗剂氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦有减少房颤复发作用。ACEI赖诺普利，群多普利也有减少房颤发生的作用,58,无器质性心脏病者： 可首选 C类药物；索他洛尔、dofetilide和丙吡胺可作为 第二选择 有高血压病者： 选择与前者相同，若有左室肥厚，可引起尖端扭转性室 速，胺碘酮可作为第二选择，有重度心室肥厚者不宜 有心肌缺血者： 避免使用类药物，第一选择是索他洛尔或 dofetilide和 受体阻滞剂合用。若脏器毒性反应可接受，可用胺碘酮。 若伴有心力衰竭，胺碘酮首选,复律后维持窦律的药物选择,房颤病人用于维持窦律药物剂量,胺碘酮 100-400mg/d 光敏、肺纤维化、甲功异常 丙吡胺 400-750mg/d Tdp、HF、青光眼、尿潴留 多非利特 500-1000mg/d Tdp、 氟尼卡 200-300mg/d VT、CHF、加强AVN传导 普酰胺 1000-4000mg/d Tdp、狼疮样变 心律平 450-900mg/d VT、CHF、加强AVN传导 奎尼丁 600-1500mg/d Tdp、CHF、SB (房颤-房扑) 索他洛尔 240-320mg/d 加重哮喘,ACC/AHA/ESC指南建议用药： 胺碘酮 双异丙吡胺 多非利特 氟卡尼 普鲁卡因胺 普罗帕酮 奎尼丁 索他洛尔,61,什么时候停用抗心律失常药？,房颤发生机制可逆（如酗酒或心脏术后）诱因去除后停药,用药前房颤为阵发性，无明显血流动力学恶化 可考虑停药（但有复发可能）抗凝应继续,发作时房颤伴血流动力学恶化，每次需直流电复 律才成功不宜停药,62,药 物 的 监 测,PR间期： 哌氟酰胺 ,普罗帕酮 , 索他洛尔, 胺碘酮QRS间期: 哌氟酰胺 ,普罗帕酮QT间期: 索他洛尔,胺碘酮,双异丙吡胺,63,药 物 的 监 测,应用IC类药物，QRS波宽增加不超过用前15%监测QRS波宽可做运动试验，提高HR显示QRS波增宽IA、III类药物，校正QT间期不超过520ms间断检测K+、Mg2+和肾功能，肾功能不全，引起药物 蓄积,防治血栓栓塞并发症,65,防治血栓栓塞并发症房颤48小时后可能房内有血栓形成，食管超声心动图发现14左心耳有血栓。准备复律的病人有血栓者复律前给华法林510mg/d，使凝血酶原时间为正常的1.3倍1.8倍，国际正常化比率（INR）达2.03.0，3周后复律，复律后继续服药34周（防心房顿抑而再形成血栓的可能）,66,抗 凝 药 物,阿斯匹林：抑制血小板粘附、聚集、释放功能，动脉 血栓形成主要与血小板激活有关，故主要 阻止动脉血栓形成。 华法令：抑制肝脏微粒体内Vit K依赖性凝血因子合成 （II、），延长凝血酶原时间，对 静脉血栓形成有明显抑制作用。心房内血栓 形成机制大致同静脉