CRRT的护理

CRRT的护理,长征医院急救科 卢春娟,内容提要,简介临床应用指征CRRT与ICU CRRT护理,基本理念：通过体外循环干预的方法，清除循环中（部分组织中）存在的一些致病性介质，解除对生命的威胁，同时又有效的维护“内环境平衡” 。,CRRT功能,CRRT治疗主要是模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)生理、温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡等 使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力为身体机能的恢复创做有利条件保护器官免受进一步的损害,CRRT临床应用指症,一般认为针对肾脏或其功能治疗非肾脏疾病未来发展趋势-预防性使用CRRT在主要症状如ARF、ARDS、SIRS或MODS出现前，提早开始CVVH，控制炎症介质或细胞因子的产生，防止严重症状的发生，提高病人存活率，缩短病人住院时间等在欧洲-已被广泛认同制定-规程,肾脏支持对多器官支持作用,1、内环境稳定：CRRT可迅速纠正钠和其他电解质和紊乱，对水的摄入不受限制。2、液体平衡和心脏支持：CRRT容易达到液体平衡，降低组织和器官的水肿，恢复心脏理想的前后负荷。3、热能交换：体外循环有潜在的体温调节作用，可丢失100KJh的热能，可调节机体对炎症反应和减少器官氧消耗。4、脑保护降低代谢产物的蓄积、酸中毒。骨髓支持，败血症和尿毒症可导致骨髓抑制，尿毒症毒素的蓄积可影响红细胞的生成和血小板的功能，CRRT时可有效清除小分子、中分子毒素，可恢复骨髓功能。还有免疫调节作用 。,CRRT与ICU,在欧美的重症护理医学 Intensive Care Medicine里，治疗重症病人急性肾衰竭在亚洲其它地区如香港、台湾、星加坡、日本和澳大利等，CRRT在ICU里的使用也已经超过15年中国1983年 肾科90年代CRRT 开始在ICU应用,国内发展史,1983年 肾科在早期，当重症病人需要治疗急性肾衰竭时，需借助肾科的力量进行间断性的血液透析治疗 (Hemodialysis)90年代，ICU引入CRRT,CRRT治疗方式,动脉-静脉：技术简单，但须动脉 插管，所以会出现动脉插管并发 症，目前少用。静脉-静脉：无须动脉开放，由血 泵辅助，是目前临床主要应用方式。,置管部位的选择,颈内静脉比锁骨下置管血栓形成少，但更易感染，特别在气管切开时锁骨下静脉易造成锁骨下静脉及其分枝狭窄和血栓形成(硅胶管可能无此影响)，可用于短期内等待造瘘形成的患者股静脉紧急情况必需快速置入导管时，或心肺功能脆弱患者。颈内或锁骨下静脉置管失败，或卧床患者,抗凝剂的选择,肝素：肝素抗凝是在血液净化过程中，防止体外循环凝血最常用的方法。使用原则是根据患者具体情况结合凝血的检测指标，以最小剂量达到较好的抗凝效果而定。 局部枸橼酸抗凝：枸橼酸抗凝对系统性凝血影响较少，所以在高危出血患者中使用枸橼酸抗凝的越来越多。 低分子肝素：对凝血酶的作用较弱，出血风险相应降低。缺点：分子量较小可能在的过程中会被清除一部分。不同厂家生产的低分子肝素分子量存在差异其抗凝效果及安全性可能有所不同。不过回越来越广泛使用。高危出血多脏器衰竭患者可采用无抗凝剂CRRT治疗。,使用抗凝剂的观察要点,肝素：观察皮肤有无出血点、淤青、置管部位有无渗血，口鼻腔黏膜、有气管插管或切开的患者注意气道的出血情况，伤口、尿、大便、引流液的颜色。枸橼酸：主要表现为低钙血症，注意有无抽搐现象,动脉压：主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系，血流量不足时负压值增大。静脉压：反映静脉入口通畅与否的良好指标。跨膜压：反映滤器要完成设定超滤率所需的压力。TMP过大反映滤器凝血或设定超滤率过大，超过滤器的性能。,常见报警原因及处理,动脉压动脉压力呈极端负压状态静脉压静脉压力呈极端正压状态血液中有气泡清除气泡血液中有微量气泡置换液袋已空更换液体袋,保证血流通畅,置入合适的血管通路避免患者体位多变，如屈膝、 屈髋、牵拉管子造成导管折 叠、贴壁、甚至脱落。,导管的护理,导管要妥善固定敷料每天更换，渗血多时及时更换。更换时观察插管部位有无红肿，缝线是否牢固。操作时注意无菌操作。,基础护理,观察生命体怔的变化，做好保暖工作。使用肝素抗凝的患者穿刺后按压时间应延长，动脉穿刺后必要时须加压包扎。正确留取标本，根据医嘱合理用药。准确记录出入量,滤器凝血的先兆,观察滤器两端的血液分布是否均匀，有无凝血块。滤器纤维颜色有无变深。管路、滤器内血液有无分层。单位时间内超滤量明显减少。跨膜压是否进行性升高。,管路凝血的先兆,管路中血液颜色变深回路静脉压增高在现有的血流量下超滤明显减少机器报警,置管即刻并发症,出血/血肿：避免误穿动脉、压迫止血气胸/血胸：操作规范，有血、气胸形成根据病情穿刺抽吸或闭式引流处理一过性心律失常、心脏传导阻滞：避免导丝或导管插入过深，如发生应立即将其退出心脏神经淋巴管损伤：臂丛、膈神经、胸导管等其它：气栓、肺动脉破裂、导管打结、瓣膜损伤、心脏穿孔、填塞等,导管留置远期并发症,血栓形成和血管狭窄导管相关血栓发生率20-70%1，血管狭窄30-50%，锁骨下静脉置管最易发生导管相关感染短期无隧道经皮导管菌血症发生率3-10%1导管相关感染随时间延长而增加， 4d明显增加股静脉1W10%锁骨下静脉3W8%(颈内与锁骨下相似),透析低血压,80%的透析低血压发生在透析治疗的中后期（透析时间2小时），透析初期发生透析低血压可出现于接机时容量下降或过敏反应及重症心脏病的患者。血压指标：透析中收缩压100mmHg，或收缩压下降超过基础血压（透析前血压）的25%；舒张压30mmHg；如透析前患者收缩压100mmHg，透析中收缩压下降至少10mmHg并伴有相应临床症状。伴随的临床症状：头晕、心慌、出汗、恶心、吐、无力、面色苍白、意识丧失，打哈欠等。,易造成低血压的因素,透析治疗超滤量过大或过快引起的短期内有效循环血容量的不足是透析低血压最常见的原因。透析温度升高可使患者的外周血管舒张，回心血量下降和外周阻力减低