二病区护理查房

护理查房,二病区 2015-05-18,病史介绍,患者男，46岁，因眠差、乱语、多疑、行为无序一年，病程20年于2015-05-12 11:00入院。首次住本院治疗。 患者20年前无明显诱因出现夜不入眠，有时甚至通宵不眠。胡言乱语，内容旁人不能理解，称周围的人都在揪他，认为有人在他的饭菜中下毒。坚决不肯吃别人盛的饭，只吃自己盛的饭。有时大喊大叫称别人是“杀人魔王”。,病史介绍,生活逐渐变得懒散，不思劳作。孤僻，不与别人交流，一人独坐一处。曾在外院予以住院治疗（具体治疗不详），好转出院后不能坚持服药，病情反复后主要表现为夜不入眠，无目的地乱走，有时自言自语说周围人在揪他，在他饭菜中下毒，有时无故将饭碗摔坏，近日来称有人下毒害他故不愿意吃饭，因无法管理故而送来本院治疗。,诊断,未分化型精神分裂症呕吐原因待查,药物治疗,05-12 11:30 利培酮(单克)，佳静安定口服；天麻素静滴。05-13 14:30 无故冲动，乱发脾气，并欲伸手打人，劝说不听，遵医嘱给予冲动行为干预治疗。05-16 02:00 呕吐一次，呕吐物为胃内容物，汇报医生未作特殊处理。08:00 患者表现不语，活动较少，拒食拒药。,护理评估,生命体征：T: 36.3 P: 72 次/分 R:18 次/分 BP:120/80mmHg营养状况：饮食无规律，有时饮食量较少，常常拒食。睡眠状况：每天总睡眠时间在2-7.5小时之间。排泄状况：二便正常。,护理评估,自理状况：生活懒散，个人卫生需督促或协助料理。意识状况：患者意识清晰。精神症状：独坐一处，自言自语，有时东张西望或无故 埋头自笑，被动接触，数问一答或数问不答，有时答非所问，否认自己有精神病。,护理评估,心理社会状况：初中毕业，未婚，平时劳动能力一般，与人相处关系一般。其他方面评估：患者既往体健，无重大疾病史。家族史：否认。药源性过敏史：否认。服药依从性差。实验室及其他辅助检查 05-13 血钾离子测定 3.36mmol/L 余辅助检查未见明显异常结果,护理诊断,营养失调（低于机体需要量）与被害妄想、进食量少、呕吐等因素有关有暴力行为危险（对他人） 与妄想及冲动控制能力有关不合作 与自知力缺乏，否认自己有病有关,护理诊断,生活自理能力减损 与生活懒散等精神症状有关思维过程改变 与妄想及自知力缺乏有关睡眠节律紊乱 与被害妄想等精神症状有关社交障碍 与不合理的想法及敏感多疑有关,营养失调：低于机体需要量,相关因素：与被害妄想、进食量少及呕吐等因素有关。护理目标:患者能够食欲增加，体重稳定，保持良好的营养状态。护理措施： 1、评估患者的饮食习惯及现存问题，为患者提供良好、安全、有序的就餐环境，促使患者的情绪平稳。,营养失调：低于机体需要量,护理措施：2、可安排患者集体进餐，促进患者食欲，增加安全感，使患者放心进食。同时对患者进行心理疏导，并告知患者保证营养的供给对身体康复的重要性。 3、进餐时注意观察患者进食的量，适时给予鼓励、督促，以保证患者进食的量。,营养失调：低于机体需要量,护理措施：4、鼓励患者多饮水，以保证水分的摄入。5、必要的遵医嘱予以鼻饲，如置管不合作，忌强行插管，须及时汇报医生。6、遵医嘱予以补液、止吐、及营养支持等治疗，并做好观察。,有暴力行为危险（对他人）,相关因素：与情绪不稳定及被害妄想有关。护理目标：患者在住院期间能学会控制情绪的方法，控制 暴力行为，不发生冲动伤人行为。护理措施： 1、做好病区的安全管理工作，注意环境的安全性，减少不良刺激。 2、将患者置于工作人员的视线范围之内，10-15分钟巡视一次。,有暴力行为危险（对他人）,护理措施：3、注意观察患者的言行，评估可能引起患者冲动的原因，并及时和医生沟通。4、当患者处于冲动状态的时候，可先给予口头限制，同时耐心和患者沟通，劝说无效时可汇报医生，遵医嘱予以保护。,有暴力行为危险（对他人）,护理措施：5、实施保护性约束的时候要两人或以上人员协同，做好自身防护，同时做好观察并记录。6、健康宣教，教会患者控制和发泄情绪的方法。7、鼓患者看电视，分散注意力，或以言语的方式表达自己的感觉。8、遵医嘱给予药物治疗。,不合作,相关因素：与自知力缺乏，否认有病有关。护理目标：患者能对疾病有正确认识，主动服药，正确理解疾病与治疗的关系。护理措施：1、掌握患者病情，与患者建立良好的护患关系。2、认真评估患者不合作的原因，并采取相应措施。3、给药时做到认真负责，做到药物到手，服药到口，看药下肚。,不合作,护理措施：4、服药后认真检查患者的口腔、手、衣袋、药杯。患者须在工作人员的视线下活动半小时方可离开。5、病情允许的情况下对患者进行健康教育指导，使患者对疾病有正确认识。6、患者拒绝治疗的时候须耐心劝说，劝说无效时可喂服，必要时汇报医生请医生协助或遵医嘱予以鼻饲。7、出院前做好出院指导。,生活自理能力减损,相关因素：与呕吐引起的不适及生活懒散等精神症状有关护理目标：1、患者在生活自理能力下降期间身体清洁无异味。2、患者在住院期间不发生因护理不当而引起的并发症。护理措施： 1、做好晨午间护理，督促或协助患者洗脸、刷牙、更衣等，以保持患者全身清洁无异味。,生活自理能力减损,护理措施：2、做好饮食护理，喂食或协助进食。3、督促或协助患者洗澡每日一次。4、气温变化时及时为患者增减衣服。5、鼓励患者在能力范围内自我料理。6、做好患者在补液治疗期间的生活护理，满足患者的合理需求。,睡眠形态紊乱,相关因素：与多疑、妄想等精神症状有关。护理目标：患者两周内睡眠时间逐渐增加，每日睡眠达8小时以上。护理措施： 1、保持病室整洁、安静，减少噪音。 2、合理安排治疗过程，最大限度减少患者在睡眠时间的干扰。,睡眠形态紊乱,护理措施： 3、睡前及夜间适当限制液体摄入量，并在上床前排尿，防止夜间排尿次数过多而影响睡眠。 4、白天合理安排作息时间，午睡时间不可过长，防止白天睡眠过多而影响夜间睡眠。 5、向患者解释睡眠或休息紊乱的成因和可能的避免方法，如：起居有规律。睡前放松。避免饮用刺激性的饮料等等。 6、遵医嘱服药，给药时看药下肚，以确保治疗效果。,思维过程改变,相关因素：对内部或外部刺激的不正确理解、猜疑、妄想等因素有关。护理目标：患者能保持现实定向力，正常与人沟通。护理措施： 1、以一种平静、细心照料的方式与患者接近。 2、避免许下不能兑现的诺言。 3、如患者对医务人员抱猜疑态度的时候，开始接触应少而简单，待其疑虑减少再逐渐增加接触。,思维过程改变,护理措施：4、仔细观察患者言语与非言语表现，如自言自语、无故自笑。指导其把注意力从表达妄想转移到以讨论现实为中心的情境。5、避免让患者以为你确认或同意扭曲的现实，要巧妙地表示质疑。6、帮助患者更有效地沟通。7、帮助患者限制自己的行为。8、提供给患者有帮助的健康指导。,社交障碍,相关因素：与多疑、妄想、缺乏社交技巧有关。护理目标：患者能以改变后的沟通方式表达自己的需要。护理措施： 1、与患者讨论他感兴趣的但又不需要许多回忆的事情。 2、当谈论过去的经历时，帮助患者与此时此地联系起来。 3、帮助患者参与适合其认知水平的社会活动。,社交障碍,护理措施：4、当患者特别窘迫时，帮