高血压的联合治疗与社区管理.ppt

高血压的联合治疗与社区管理无锡二院徐欣 常见心血管疾病危险因素 不健康生活方式 吸烟饮酒缺乏身体活动不合理膳食长期的精神压力 异常生理状态 高血压血脂异常高血糖超重和肥胖 高血压糖尿病吸烟血脂异常 内皮功能紊乱左心室肥厚冠脉钙化颈动脉狭窄炎症 心梗卒中肾衰心衰外周血管病 死亡 危险因素 疾病进展 心血管疾病 事件 心血管事件链 心血管疾病危险因素监测 人口统计学信息主要行为危险因素状况吸烟 膳食 身体活动和饮酒 心理压力等主要慢性病如高血压 糖尿病 高脂血症 心脑血管事件等的自报患病状况 知晓 治疗和控制状况等测量 身高 体重 腰围 血压等有条件的地区可检测血糖 血脂等生化指标 患者健康教育 认识心血管常见危险因素了解改变不良行为和生活习惯的重要性治疗目标因人而异坚持规范化药物治疗了解血压 血糖 血脂监测的重要性急性合并症的应对措施了解并积极配合完成社区随访计划 心血管疾病危险因素的评估与管理 血糖管理 2010 中国心血管疾病预防指南 2010 中国高血压防治指南 2010 中国2型糖尿病防治指南 2011 中国血糖监测临床应用指南 2007 中国成人血脂异常防治指南 2011 中国成人肥胖症防治专家共识 健康生活方式 不论是否已接受药物治疗 均需建立健康的生活方式并持之以恒生活方式不佳是药物治疗失败的主要原因生活方式是跟踪随访的重要内容之一 健康生活方式 保持心理平衡合理饮食适当摄入钠盐选择升糖指数低的食物减少膳食脂肪限制饮酒规律运动保持理想体重BMI 18 5 23 9kg m2腰围 90cm 男 85cm 女 戒烟 8 健康生活方式 合理饮食 合理饮食的重要性健康生活方式重要组成部分所有治疗的基础单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制 血糖 血脂 血压 饮食治疗应尽可能做到个体化 饮食治疗原则控制总热量 合理均衡各种营养物质 脂肪 不超过30 碳水化合物 55 60 蛋白质 15 20 消耗能量 消耗能量 摄入能量 摄入能量 超重肥胖代谢紊乱 减肥 能量平衡与体重控制 摄入能量 消耗能量 保持体重 健康生活方式 有氧运动 运动带给心血管系统的益处加强心血管系统的功能和整体感觉改善胰岛素的敏感性改善血压和血脂运动的原则适量 经常性和个体化保持健康为目的的体力活动有氧运动 至少150min 周中等强度活动如慢跑 快走 骑自行车 游泳等 主要内容 高血压的流行病学特点高血压的诊断与临床评估高血压的治疗策略提高高血压控制的最有效手段优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理典型病例分析与点评 中国高血压的流行特点 存在 三高 三低 三个误区 患病率高 致残率高 死亡率高知晓率低 治疗率低 控制率低不愿服药 不难受不服药 不按医嘱服药 中国高血压防治指南2005年修订版 全国普查显示 中国高血压患病率不断升高 我国人群高血压患病率呈增长趋势 估计目前全国有高血压患者近2亿 中国高血压防治指南2005年修订版 我国高血压患者的知晓率 治疗率和控制率都很低 2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示 高血压患者的知晓率 服药率和控制率较1991年普查数据有所提高 但仍处于非常低的水平而2000年美国以上三率已分别达70 59 和34 中国高血压防治指南2005年修订版 主要内容 高血压的流行病学特点高血压的诊断与临床评估高血压的治疗策略提高高血压控制的最有效手段优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理典型病例分析与点评 高血压的定义 在未用抗高血压药情况下 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg为高血压 按血压水平将高血压分为1 2 3级 收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg单列为单纯性收缩期高血压 既往有高血压史 目前正在服降压药 血压虽然低于140 90mmHg 亦应该诊断为高血压 中国高血压防治指南2009年基层版 高血压的诊断 诊断标准 在未用抗高血压药情况下 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg诊断注意事项 必须用标准的方法进行测量 至少非同日3次测量 达到诊断标准 方可诊断 曾确诊高血压 目前服用降压药 血压值虽然正常 仍为高血压 排除继发性高血压 中国高血压防治指南2009年基层版 血压的标准测量方法 测量工具 汞柱式血压计正确姿势 取坐位 右肘部 血压计和心脏置于同一水平袖带位置 气囊应包裹80 的上臂 袖带下缘在肘弯上2 5cm听诊器位置 听头置于肘窝肱动脉处 勿将听头压在袖带下面听诊声音变化 柯氏音第I时相合第V时相作为收缩压和舒张压值 柯氏音不消失者 以第IV时相 变音 的读数定为舒张压 中国高血压防治指南2009年基层版 高血压患者的临床评估 临床评估资料采集排除继发性高血压明确患者血压水平分级明确有无其他心血管病危险因素明确是否醋在靶器官损害及并存的相关疾病明确危险分层及相应的处理原则 中国高血压防治指南2009年基层版 高血压患者的临床评估 资料采集 病史询问 发病年龄 血压一般及最高水平 降压药使用情况 有无继发性高血压症状 饮食习惯 烟酒嗜好 体力活动量 既往病史 冠心病 心衰 脑血管病 外周血管病 糖尿病 血脂异常 支气管痉挛 睡眠呼吸暂停综合征 肾脏疾病 家族史 高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中等及其发病年龄 了解家庭 工作 个人心理及文化程度等社会心理因素体格检查 多次测量非同日血压 老年人测坐位 立位血压 身高 体重 腰围 心率 心律实验室检查 尿常规 血常规 空腹血脂 血肌酐 血尿酸 空腹血糖 心电图 心超 眼底 中国高血压防治指南2009年基层版 以下的几种情况应警惕继发性高血压发病年龄小于30岁高血压程度严重 如高血压水平3级及以上 血压升高伴肢体肌无力或麻痹 常呈周期性发作夜尿增多 尿中泡沫增多或有肾脏病史阵发性高血压 发作时伴头疼 心悸 皮肤苍白及多汗等下肢血压明显低于上肢 腹主动脉 股动脉和其他下下肢动脉搏动减弱或不能触及降压药物效果差 血压不易控制 高血压患者的临床评估 排除继发性高血压 中国高血压防治指南2009年基层版 高血压患者的临床评估 排除继发性高血压 常见引起继发性高血压的病症肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症大动脉疾病呼吸睡眠暂停综合征 中国高血压防治指南2009年基层版 高血压患者的临床评估 血压水平分级 中国高血压防治指南2005年修订版 高血压患者的临床评估 心血管病危险因素 社区可查 中国高血压防治指南2005年修订版 高血压患者的临床评估 靶器官损害 社区可查 中国高血压防治指南2005年修订版 高血压患者的临床评估 并存的其它疾病 社区可查 中国高血压防治指南2005年修订版 根据血压水平分级以及合并的心血管病危险因素 靶器官损害和并存的其它疾病 将高血压患者的危险程度分为4层 低危 中危 高危 很高危 高血压患者的临床评估 危险分层的依据 中国高血压防治指南2005年修订版 高血压患者的临床评估 确定危险分层 中国高血压防治指南2005年修订版 高血压危险分层的意义 按危险分层 预估患者10年内发生主要心血管事件的危险概率为个体化治疗提供依据 确定治疗方案帮助患者了解自己的病情 更好的配合治疗 主要心血管事件 心血管病死亡 非致死性卒中和非致死性心肌梗死 中国高血压防治指南2005年修订版 高血压患者的临床评估 各危险分层相应的处理原则 中国高血压防治指南2005年修订版 主要内容 高血压的流行病学特点高血压的诊断与临床评估高血压的治疗策略提高高血压控制的最有效手段优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理典型病例分析与点评 高血压的危害 血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素 基线收缩压每升高10mmHg 脑卒中RRR增加49 舒张压每升高5mmHg 脑卒中危险增加46 1收缩压120 139比 120mmHg 冠心病RRR增高40 在140 149mmHg则增高130 2 中国高血压防治指南2005年修订版 降压的主要目的是减少心血管事件风险 心血管事件风险 1 JournalofHypertension2007 25 1105 1187 2 中国高血压防治指南 高血压杂志2005 13 suppl 42 43 抗高血压治疗的主要获益源自降压本身 2007ESH ESC高血压指南 国际大量随机化对照的降压临床试验 Advancesintreatmentofhypertension CHINAPRESCRIPTIONDRUG 2004 P 32 34 高血压的治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率目标血压 普通高血压患者血压降至140 90mmHg以下老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下年轻人或糖尿病及肾病 冠心病 脑卒中后患者降至130 80mmHg以下如能耐受 所有患者的血压还可以进一步降低 尽可能降至120 80mmHg以下 但冠心病患者的舒张压低于60mmHg时应引起关注在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有危险因素 并适当处理病人同时存在的各种临床情况 中国高血压防治指南2009年基层版 高血压治疗的时机 于不同日多次测量收缩压140 179或90 109mmHg 评估心血管病危险因素 靶器官损害及并存的其它疾病 开始改善生活方式 危险分层 高 很高危 中危 低危 立即药物治疗 随访观察3个月后未达标 即开始药物治疗 随访观察6个月后未达标 即开始药物治疗 中国高血压防治指南2005年修订版 高血压的非药物治疗 生活方式干预 无论是否接受药物治疗 均需进行生活方式干预降压效果明确例如 肥胖者体重减轻10kg 收缩压下降5 20mmHg例如 膳食限盐 食盐 6g 收缩压下降2 8mmHg规律运动 限制饮酒均可使血压下降全方位干预限盐 减少脂肪摄入 多吃蔬菜水果监测及控制体重 BMI 24kg m2 腰围 90cm 男 85cm 女 有规律的运动限酒 戒烟减轻精神压力 保持心理平衡 中国高血压防治指南2009年基层版 药物治疗原则采用较小的有效剂量 获得疗效 并使不良反应最小逐渐增加剂量或联合用药 争取3月内血压达标推荐尽量使用能持续24h长效制剂 1次 天给药若使用中 短效药 须用药2 3次 天为有效降压 而不增加不良反应 可采用联合用药2级以上高血压或高危高血压 常需联合用药才能达标 高血压的药物治疗 治疗原则 中国高血压防治指南2009年基层版 血压达标的时间 原则 能耐受 尽早达标 长期达标对1 2级高血压且药物能耐受 血压达标时间4 12周对药物耐受性差 血压达标可延长老年人 血压达标时间可适当延长 中国高血压防治指南2009年基层版 常用降压药的种类 5大类降压药均可作为初始 CCB 受体阻滞剂 ACEI ARB 利尿剂均可用作高血压的初始或维持治疗掌握各类药物的适应症和禁忌症个体化治疗 选择适合的药物定期随访 了解降压效果和不良反应 中国高血压防治指南2009年基层版 常用降压药 钙拮抗剂 中国高血压防治指南2009年基层版 常用降压药 受体阻滞剂 中国高血压防治指南2009年基层版 常用降压药 ACEI和ARB 中国高血压防治指南2009年基层版 常用降压药 利尿剂 中国高血压防治指南2009年基层版 ManciaGetal JHypertens2007 25 1105 1187 单药治疗和联合治疗策略 主要内容 高血压的流行病学特点高血压的诊断与临床评估高血压的治疗策略提高高血压控制的最有效手段优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理典型病例分析与点评 联合治疗的必要性 为了加强降压 单药治疗常力不能及 且单药剂量增大易出现不良反应大多数高血压病人为控制血压须用两种或以上降压药联合单药治疗只干预一种机制 而联合治疗干预多种机制可达到更好的血压控制联合用药一般只需低剂量 可减少或抵消不良反应 中国高血压防治指南2005年修订版 循证医学 降压达标需要多种药物联合治疗 BakrisGLetal AmJKidneyDis 2000 36 646 61 单药治疗vs联合治疗一项调查显示 联合治疗方案在中国占到60 2006年协和数据库门诊数据 机制1机制2机制3 病人1病人2病人3 联合治疗的优势 药物联合通过不同的机制互补降压 提高疗效 中国高血压防治指南2005年修订版 联合治疗的优势 降压疗效优于单药剂量加倍 NephrolDialTransplant 2006 21 1469 1474 联合治疗的优势 血压控制率显著高于单药剂量增加 HasebeN etal JHypertens2005 23 445 53 联合治疗的优势 安全性优于单药剂量增加 HasebeN etal JHypertens2005 23 445 53 不同种类降压药物之间的联合用药 ManciaGetal JHypertens2007 25 1105 1187 病例一 男性 50岁 发现血压升高一周一周前单位体检测血140 90mmHg 无任何不适 2天前本社区诊所测血压140 96mmHg 体检 BP140 92mmHg HR76次 分 律齐 BMI25 1kg m2个人史 吸烟1包 天 12年 不饮酒 经常熬夜 偶尔运动高血压家族史 无 57 疑虑讨论 病史体检重点在哪里 该做哪些检查 58 询问病史要注意哪些要点 发病年龄 血压最高水平 降压药的使用个人史 生活方式 饮食 酒 烟 体力活动合并临床疾患 冠心病 脑血管病 外周血管病 糖尿病 血脂异常 睡眠呼吸暂停征 肾病史家族史 高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 及其发病年龄社会心理因素 家庭 工作 文化程度 体格检查要点 正确测血压 双侧上臂 老年人 糖尿病患者要测坐位 立位血压测身高 体重 腰围心率 心律 大动脉搏动 大血管杂音 颈 腹 背部等 60 实验室检查 61 本例患者检查结果 62 评估患者 63 评估结果 一 诊断 原发性高血压I级中危 危险因素 吸烟 血脂异常 早发心血管家族史 肥胖 缺乏体力活动 64 评估结果 二 鉴别诊断 排除继发性高血压肾脏疾病 水肿 蛋白尿 血尿 贫血等原发性醛固酮增多症 原醛 低血钾 血浆醛固酮和肾素活性测定嗜铬细胞瘤 阵发性高血压 伴典型的嗜铬细胞瘤三联征即阵发性 头痛 多汗 心悸 库欣综合征 向心性肥胖 性功能减退等 肾动脉狭窄 肾动脉杂音 肾血管彩超检查主动脉缩窄 双下肢血压明显低于上肢阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 重度打鼾药物性 激素 某些中枢神经类药物及中草药 如甘草 等 鉴别诊断 续 评估结果 三 治疗方案 暂不需要药物治疗 每日监测血压2次 140 90mmHg 评估结果 四 治疗方案 非药物治疗 68 评估结果 五 健康教育重点内容高血压危害 尽早治疗可以预防心脑血管病的发生高血压危险因素及危险因素控制确诊高血压需做哪些检查家庭自测血压的方法 中国高血压患者教育指南 2013 69 意义 高血压诊断与治疗的参考信息评价疗效 调整治疗的参考依据提高患者治疗参与度与依从性测定频率 新诊断高血压患者血压稳定达标者血压波动未达标 家庭自测血压 可减少环境因素影响 高血压诊断参考标准 135 85mmHg 70 社区医生常见疑虑 初次发现患者血压升高如何处理 哪些情况提示继发性高血压 社区初诊时哪些情况需要转诊 71 1 社区初诊血压升高 轻 中度升高 血压升高但未达重度 4周内重测2次 均达到高血压诊断标准 诊断为高血压 复测未达到诊断标准 则增加测血压次数 有条件者做动态血压或家庭血压测量 同时开始生活方式干预 重度升高 SBP 180mmHg或DBP 110mmHg 安静休息 排除其他干扰 如复测仍重度升高 即诊断高血压 考虑转诊或启动治疗 72 以下表现提示继发性高血压 73 提示继发性高血压的体征 柯氏面容 皮质醇增多 异常血管杂音 肾动脉狭窄 主动脉瓣舒张期杂音 主动脉瓣关闭不全 其他 3 初诊高血压转诊指征 合并严重的临床情况和靶器官损害年轻且血压水平高达3级怀疑继发性高血压妊娠和哺乳期妇女怀疑白大衣高血压 需明确诊断 三 高血压药物治疗和社区管理 76 病例二 男性 58岁 高血压2年 头痛1天2年前诊断为高血压 当时测血压140 98mmHg 医生嘱用珍菊降压片1 tid治疗 平时偶测血压 血压控制不详 今因头痛来社区门诊查体 BP170 106mmHg BMI29 4kg m2 HR82次 分 律齐 各瓣膜区未闻及杂音 双下肢无水肿既往史 吸烟30年 每天30支 不饮酒母有高血压病史 77 检查结果 78 评估内容 该患者的诊断是什么 需要补充哪些检查 是否需要调整降压治疗方案 如何调整 A 原药加量B 换用另一种降压药C 联合用药降压的目标值是多少 是否要加用调脂药物和抗血小板药物治疗 79 评估结果 一 诊断高血压2级 高危高脂血症高尿酸血症慢性肾脏病 Chronickidneydisease CKD 肥胖 80 评估结果 二 调整降压药物治疗方案 CA 原药加量B 换用另一种降压药C 联合用药或复方制剂联合用药 小计量的ACEI 或ARB CCB强化非药物治疗 合理膳食 适当运动 减重 戒烟 81 评估结果 三 降压目标值 130 80mmHg 评估结果 四 调脂药物治疗 中国高血压基层管理指南 2014年修订版 83 评估结果 五 抗血小板治疗小剂量阿司匹林 75 100mg d 必备条件1 血压 160 100mmHg必备条件2 具有以下情况之一 缺血性心血管病高危者 高血压50岁以上 伴吸烟 肥胖 血脂异常等心血管危险因素之一者 伴靶器官损害 CKD 糖尿病患者 高血压基层管理指南 2014年修订版 84 疑虑讨论 更快达标or缓慢达标 如何选择和调整降压药物 CKD患者如何优化干预 药物的性价比 单药or联合用药 85 血压达标 原则 对1 2级高血压且药物能耐受 血压达标时间4 12周对药物耐受性差 血压达标时间可延长老年人 血压达标时间可适当延长 86 降压药物治疗使用原则 小剂量开始尽量用长效药物尽量联合用药个体化治疗 87 C AA DC DC BF C D AC A BC A C D AC A BD A C BC DC AD AF CADB 降压治疗初始小剂量单药或两种药 确诊高血压 血压 160 100mmHg低危 中危患者 血压 160 100mmHg高危患者 伴心脑血管病或糖尿病 第一步 第二步 加其它降压药 如可乐定等 第三步 注 A ACEI或ARB B 阻滞剂C 钙拮抗剂D 利尿剂F 复方制剂ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 阻滞剂治疗中血压未达标 可原药加量或加另外一种药 88 无论使用何种降压药物 单药治疗仅能使部分患者的血压达到目标水平大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案 单药or联合治疗 89 优先推荐的联合药物方案 CCB ARBCCB ACEICCB 噻嗪类利尿剂ARB 噻嗪类利尿剂ACEI 噻嗪类利尿剂CCB 小剂量 受体阻滞剂 90 氯沙坦钾100mg进一步降低2型糖尿病高血压患者的血压 Pablos Velasco etal JHypertens2002 20 4 715 719 氯沙坦50mg n 87 治疗4周时 氯沙坦100mg n 33 继续治疗4周 与基线相比 P 0 001 与基线相比 P 0 001 SBP DBP 与基线相比 P 0 001 与基线相比 P 0 001 血压下降均值 mmHg 针对所有患者针对未达标患者 SBP DBP 4周后血压 130 85mmHg 氯沙坦钾强效降低高血压合并2型糖尿病及微量蛋白尿患者血压 LozanoJV etal NephroDianTransplant 2001 16 85 89 n 422 与基线相比 P 0 001 不推荐的药物组合 同类药物组合ACEI ARB 93 随访 给予患者合适的降压药物 瑞舒伐他汀10mgqn 一个半月后社区门诊随访 该患者头痛症状消失 查体 血压140 80mmHg HR80次 分 齐 双肺 双下肢踝部轻度水肿检查结果 尿常规 肝功能正常血肌酐110umol L UA415umol L血脂TC5 80mmol L LDL ch3 06mmol L 94 该病例思考 治疗方案调整依据什么 是否需要转诊 随访频次及随访时要注意哪些内容 此时如何进行健康教育 95 评估结果 一 加用小剂量的利尿剂如托啦塞米2 5mgqd或呋塞米10mgqd 注 患者尿酸高 有肾功能减退 不适合用氢氯噻嗪利尿 96 评估结果 二 目前情况暂不需要转诊随访如出现以下情况时考虑转诊 1 按治疗方案用药2 3月血压仍不达标 2 血压波动大 临床处理有难度 3 服用降压药后出现难以解释和处理的不良反应 4 血压控制平稳 再度出现血压难以控制时 5 高血压伴有多重危险因素和靶器官损害且处理困难时 97 评估结果 三 随访频次3月1次 注意血压 药物不良反应 临床情况等 98 评估结果 四 随访时的健康教育重点内容如何进行血压的长期监测和自我管理告诉患者就诊前应该做什么准备 如目前的用药清单 带上药品包装 近3 7天每天晨起服药前血压和入睡前血压自测情况记录 新出现的症状和问题坚持危险因素控制 99 社区医生常见疑虑 高血压药物有哪些常见不良反应 如何处理 如何对高血压进行有效的社区管理 100 高血压药物常见不良反应 101 不良反应的处理 轻度不良反应 适当减量明显不良反应 停用原药 换其他种类降压药如出现痛风 停用噻嗪类利尿剂HR 50次 分 停用 阻滞剂不能耐受干咳者 停用ACEI 102 高血压患者的社区管理流程 生活方式干预贯穿始终 治疗 103 社区工作模式的转变 开药 评估 干预 转变 评估健康危险因素 药物干预 健康指导建立健康行为方式 四 高血压急诊的社区诊治 105 病例三 患者 男性 48岁 胸背痛一天患者一天前突发胸背部疼痛 疼痛为撕裂样 无出汗 心悸 无黑朦 晕厥查体 右上肢血压180 120mmHg 左上肢血压170 115mmHg HR90次 分 律齐 双足背动脉搏动弱ECG 正常肌钙蛋白 CK CK MB BNP正常胸片提示 纵隔增宽 106 思考 是否为高血压急症 尽快明确 靶器官受累程度 迅速评估 社区如何处理 社区处理中的注意事项 107 高血压急症 短时期内 数小时或数天 血压重度升高收缩压 220mmHg 或 舒张压 130mmHg或伴有重要器官组织如心脏 脑 肾 眼底 渗出 视乳头水肿等 大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害 108 病情严重 必须认真对待及时转诊 靶器官损伤快速评估 通过主要临床表现迅速评估有无潜在的靶器官损伤胸闷 胸痛 心肌缺血或心肌梗死 胸背部撕裂样疼痛 主动脉夹层 急性心梗 呼吸困难 肺水肿或充血性心衰 神经系统症状 如肢体瘫痪或意识改变 脑血管意外 阵发性头痛 心悸 面色苍白 嗜铬细胞瘤 阵发性肌无力和痉挛 醛固酮增多症 109 社区处理 紧急呼叫120 救护车转上级医院稳定患者情绪选用合适降压药物监测血压变化及生命体征 尽快转至综合性医院 110 注意事项 1 及时准确评估病情并告知家属 如心电图检查 2 合理降压 有节奏 有目标地降低血压 开始24小时内 血压降低20 25 48小时内 血压不低于160 100mmHg1 2周内 血压逐步降至正常水平3 转诊 111 转诊 转诊条件症状基本控制生命体征在适当范围转运中注意事项头部抬高15 侧向左或右 保持呼吸道通畅注意意识 瞳孔 血压等变化运送途中注意安全 车平稳等 112 高血压急症的处理 一 降压时需充分考虑到患者的年龄 病程 血压升高的程度 靶器官损害和合并的临床状况 因人而异地制定具体的方案 如果患者为急性冠脉综合症或以前没有高血压病史的高血压脑病 如急性肾小球肾炎 子痫所致等 初始目标血压水平可适当降低 113 高血压急症的处理 二 若为主动脉夹层动脉瘤 在患者可以耐受的情况下 降压的目标应该低至收缩压100 110mmHg 一般需要联合使用降压药 并要重视足量 受体阻滞剂的使用 降压的目标要考虑靶器官特殊治疗的要求 如溶栓治疗等 不同临床情况高血压急症的血压控制详见相关章节 一旦达到初始靶目标血压 可以开始口服药物 静脉用药逐渐减量至停用 114 社区医生常见疑虑 高血压急症可选用什么样的降压药物 115 高血压急症降压药物选择 起效迅速 作用持续时间短 停药后作用消失较快 不良反应小 降压过程中严密观察患者心率 血压的变化 不能影响患者重要器官 心 脑 肾 血流灌注 根据不同病情选用降压药口服短效降压药 如卡托普利等 但不主张舌下含服硝苯地平 静脉药物 硝酸甘油 乌拉地尔 拉贝洛尔 硝普钠等 116 五 难治性高血压的社区诊治 117 病例四 男性 52岁 因血压升高20年 加重伴头晕半年患者20年前体检测血压140 150 90 95mmHg 无不适 未诊治 10年前起血压升高明显 最高至180 110mmHg 开始服用降压药物 间断应用多种药物近半年血压控制不佳 在三联用药情况下血压波动160 180 100 110mmHg 时感头晕 无视物旋转 头痛 肢体活动不利 118 病例四 1个月前降压药调整为硝苯地平控释片30mg 比索洛尔5mg 厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片 血压仍在150 100mmHg左右病程中无肢体麻木 乏力 夜尿增多 心慌 胸闷 饮食