社区卫生计划设计实施方案

1 / 20 社区卫生计划设计实施方案 为了使社区卫生服务工作能进一步有效的开展，明确我们今后工作的重点和方向，制定具有针对性的社区卫生或健康干预措施，即为辖区居民提供并落实切实可行的公共卫生和基本医疗服务，以逐步解决社区主要的卫生问题，达到不断提高居民保健意识、健康水平和生活质量的目的。为此我们就必须要深入社区开展社区居民健康调查，掌握关于社区卫生状况的第一手资料，了解居民健康状况及其所关心的健康问题等，才能作出切合实际和具有指导意义的社区卫生诊断报告。 为了保证做好这次社区卫生诊断，我中心按照 上级部署和有关文件要求，现制定社区卫生诊断工作计划和实施方案如下： 一、成立社区卫生诊断工作领导小组： 组长：略 下设 5 个工作小组： 1、资料收集组：略 2、居民卫生调查组：略 3、服务对象满意度调查组：略 4、质量控制组：略 5、汇总统计组：略 二、工作任务： 2 / 20 按社区卫生诊断工作要求，根据我中心及社区居民实际情况，各工作小组既要明确分工又要相互协调。建议上述资料收集组、居民卫生调查组和质 量控制组等各抽调一人，组成三人以上“联合调查小组”，集中在某社区或小区逐户摸底收集资料，为撰写社区卫生诊断报告做好资料准备工作。 1、资料收集组：具体收集各类现有资料，收集有关社区人口学、环境与卫生资源情况以及本地区死亡与传染病发病等资料。 2、居民卫生调查组：根据抽样结果，对抽中的调查对象，按照调查要求，落实现场调查的各项工作，按计划实施，保质保量地完成居民卫生调查任务，并定期向领导小组汇报工作进度，对疑难问题及时汇报解决或采取补救措施。 3、服务对象满意度调查组：按照 服务对象分组的选择要求，采用偶遇法，与服务对象进行面对面的询问调查，并按照调查方案要求完成调查。 4、质量控制组：负责计划设计、样本抽取、调查员培训、现场调查与现有资料收集，发现问题及时纠正。同时牵头组织社区卫生诊断工作的评估验收以及总结报告工作。 5、汇总统计组：负责审核、汇总收集的资料，将调查资料输入电脑，按照要求提交各类电子数据。按照分工要求，设计数据库以及进行统计分析应由专业技术人员承担。 3 / 20 三、实施方案： 首先明确并落实各专业小组工作任务和责任，实行组 长负责制和分片包干制。各专业小组要按照计划要求，按时、按质、按量完成居民健康调查资料的收集、整理及统计工作。 1、首先中心负责人及相关人员参加卫生局召开的关于社区卫生诊断培训会，并向街道分管领导汇报，寻求支持和帮助。召开中心及服务站动员大会，要求全体职工共同关注并积极参与社区卫生诊断工作。对中心和服务站参与社区卫生诊断各类工作人员进行基础培训和相关分工项目专项培训。为了使此项工作有序顺利的开展，要制定工作流程并进行模拟操 2、为了弄清和掌握社区卫生诊断方案的内容和论证方法，使之科学 、严谨，得出较全面、正确的社区卫生诊断报告结论，应邀请相关专业人员进行指导。 3、社区卫生诊断工作一般分两个阶段进行：第一阶段，做好社区卫生诊断资料收集工作；第二阶段， 做出较为完善的社区卫生诊断报告。 4、社区卫生诊断是中心重要工作之一，其所收集的资料对开展其它公共卫生服务具有重要的作用。因此为了共同掌握第一手资料，我们从中心抽调 8 人，每服务站抽调 2人共同组成社区卫生诊断工作小组，专门从事社区卫生诊断4 / 20 的资料收集和整理工作。 5、实行中心、服务站一体化管理模式，发挥各自优势，共同参与，资源共享，成果共享。 6、做好社区卫生诊断，不仅是开展社区公共卫生服务一项十分重要的基础性和前提性工作，还能为今后与相关单位配合开展其它公共卫生服务奠定基础。因此我们要加强中心、服务站、居委会、学校和幼儿园等多方协作和联动，共同做好社区卫生诊断资料的收集、整理和撰写。 XX 社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目实 施方案 各中心卫生室： 为深化医药卫生体制改革，进一步做好我办基本公共卫生服务工作，根据山东省卫生厅、山东省财政厅、山东省中医药管理局关于进一步做好国家基本公共卫生服务项目工作的通知、高新区基本公共卫生服务项目实施方案等文件精神，结合我办实际，制定本实施方案。 一、工作目标 实施国家确定的基本公共卫生服务项目，对城乡居民健康问题实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制各种传染病和慢性疾病，提高广大居民的生活质量，保障城乡居民获得最基本、最有效的公共卫生服务，逐步实现基本公共卫生服务均等化。 5 / 20 二、工作任务及要求 根据高新区卫生办统一安排部署，总体要求抓规范，2016 年基本公共卫生服务项目和内容，即建立居民健康档案、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压、型糖尿病等慢性病和重性精神病管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、中医药健康管理、卫生监督协管服务。具体任务及要求如下： 健康档案。按照规范要求，通过免费健康查体、重点人群随访服务，及时更新健康档案，提高档案的利用率，减少直至杜绝死档的存在。新建档案一律采用规范的格式内容，凡 与规范格式内容等不一致的表单、记录一律停止使用。对规范中新增 的服务项目要通过插入活页、添加信息等方式补充完善档案内容；对未按规范建立、补充或完善的居民健康档案，今后工作中均按“不规范档案”处理，在信息报送时一律不得统计在内，否则视为虚假档案。要加强项目资料的归档整理，特别要加强居民健康档案、重点人群管理数据底册、目录索引的建立，确保数据来源清晰，项目管理规范，档案查找便捷。在今后检查或考核中，对不能提供数据底册的、不能快速查找的档案，一律视为无效档案。各项目实施机构在建立和使用档案的过程中，要做到按规范要求，记录内容齐全完整、真实准确、基础内容无缺失，6 / 20 对服务对象 的个人隐私及相关信息严格保密。 健康教育。基层医疗卫生机构要有具备开展健康教育的场地、设施、设备、并保证设施设备完好，正常使用。要定期举办健康教育讲座、宣传栏内宣传内容每两个月至少更换一次，社区卫生服务中心每年利用各种健康主题日开展不少于 9 次健康教育咨询活动并发放宣传材料，每个机构每年提供不少于 12 种健康宣传印刷资料，每个机构每年播发音像资料不少于 6 种。各种活动要有完整的健康教育活动记录和影像等资料。 预防接种。加强人员培训以及对服务站的管理，提高服务能力，保持免疫规划疫苗适龄儿 童底子清晰。在进行入学入托查验工作中，要重点加强掌握查验判断标准、跟踪漏种儿童补种进度、补种记录及时登录证等工作。 儿童保健和孕产妇保健。由社区卫生服务中心组织实施。要与儿童预防接种实施有机结合。社区卫生服务中心要设立儿童 保健和孕产妇保健科。科室要与预防接种门诊相邻。0-6 岁儿童预防接种前要首先进行儿童保健，做好登记。可同步对符合条件的儿童母亲实施孕产妇保健。在婴幼儿 68、 18、 30 月龄时分别进行 1 次血常规检测。在 6、 12、 24、36 月龄时使用听性行为观察法分别进行 1 次听力筛查。 为4-6 岁儿童每年提供一次健康管理服务。除新生儿家庭访视7 / 20 在家中进行外，其余婴幼儿健康管理均在社区卫生服务中心进行。孕早期健康管理要进行血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎检查。督促孕产妇在孕 28 36 周、37 40 周去有助产资质的医疗卫生机构各进行 1 次随访。社区卫生服务中心、中心卫生室要有辖区内 0-6 岁儿童及孕产妇动态管理的花名册，负责预防接种、健康保健等相关信息的传达。社区卫生服务中心按照规范整理好儿童保健、孕产妇保健的相关资料备查。 老年人健康管理服务。相关表单、记录和体检项目要与规范严格一致，对辖区内 65 岁及以上老年人，每年进行一次免费健康体检，其中的辅助检查要符合规范要求的“ 6+1”项目，化验单、心电图要存档，体检表要认真、完整、真实填写，做到不漏项、不错项，血糖、血压项目更要规范、真实填写。查体同时对其生活方式、健康状况进行评估和健康指导，认真填写老年人生活自理能力评估表。 高血压、糖尿病等慢性病患者健康管理服务。按照规范要求，全年提供 4 次面对面随访，可与患者就诊相结合，每年至少进行 1 次健康体检，可与随访相结合，新建档案患者按照相应要求的次数随访 。随访表与健康体检表设计与记录符合规范要求。连续两次血压控制不满意有建议转诊记录。冠心病、脑卒中患者健康管理参照高血压、8 / 20 糖尿病健康管理规范开展。 重性精神病患者健康管理服务。各单位要尽快提高重性精神病患者的管理率，加强重性精神病患者档案的规范管理。按规范要求对重性精神疾病患者进行随访评估、分类干预、年度体检，规范填写重性精神疾病患者随访服务记录表及重性精神疾病患者个人信息补充表，年度内进行一次体检，完善体检表，保存辅助检查原始报告。 传染病及突发公共卫生事件报告和处 置。社区卫生服务中心要加强对中心卫生室的监管。传染病及突发公共卫生事件报告、报告卡填写等工作按照国家法律法规及有关管理规范执行。网络直报系统中的报告卡片数与登记传染病病例数相符，做好相关服务记录。所有中心卫生室都要配备传染病及突发公共卫生事件登记本和报告卡。都要有传染病及突发公共卫生事件传染病管理制度和报告程序。手足口病防治等传染病健康教育和儿童管理登记等资料要留存入档备查。 中医药健康管理。每年为辖区内 65 岁及以上常住居民提供 1 次中医药健康管理服务，按照老年人中医药健康管理服务记录表前 33 项 问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象，根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。在儿童 6、 12、 18、 24、9 / 20 30、 36 月龄时对儿童家长进行儿童中医药健康指导，向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导；在儿童 6、 12 月龄给家长传授摩腹和捏脊方法；在 18、 24 月龄传授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在 30、 36 月龄传授按揉四神聪穴的方法。 卫生监督协管服务。各单位要积极开展卫生监督协管工作，注意发现问题，提高卫生协管信 息报告及巡查频次，并做好 相关工作记录，记录完整、内容齐全、书写规范。 三、保障措施 规范项目组织管理。卫生和计划生育办公室负责基本公共卫生服务项目的全面组织管理，具体负责组织协调对项目实施单位进行培训、督导、考核；各街道社区卫生服务中心的公共卫生科及儿保妇保科负责辖区基本公共卫生服务项目的落实和管理，同时，社区卫生服务中心对一体化管理的中心卫生室要落实技术指导和督导考核的职责；卫生办相关人员明确分工，负责健康教育、预防接种、传染病防治、慢性病管理、重性精神病管理、卫生监 督协管、儿童保健和孕产妇保 7 个项目的管理、培训、考核和督导落实；老年人健康管理由基层医疗机构家庭医生具体负责。基本公共卫生服务项目实施单位必须人手一册国家基本公共卫生服务规范，作为落实项目的理论指导。 10 / 20 严格绩效考核。结合我办实际制定我办考核办法，定期组织开展项目绩效考核。社区卫生服务中心对中心卫生室及相关工作人员每月进行 1 次督查、考核。督查考核要做到“六有”，即有通知、有记录、有结果、有结果使用、有社会公开、有整改报告。考核结果与改进服务和经费补助、人员工资相挂钩。严格奖惩，对于考核不合格 的基层医疗卫生机构和个人，要扣减相应的补助资金并追究责任人和单位负责人的责任，情节严重的取消其提供服务的资格。对违法违纪的单位和个人，要按照有关法律、法规严肃处理。 2016 年社区卫生服务中心健康宣传 工作计划及实施方案 我中心及所辖小东门站辖区范围为西堤、金陵寺、小东门 3 个居委会。 2016 年，为进一步加强和促进社区卫生服务的发展，主要做好以下几方面工作： 一、健康管理工作方面，巩固完善社区卫生服务工作，继续推进社区卫生服务网络建设，基本形成一个布局合理的社区 卫生服务网络。为辖区居民建立健康档案，每年有一次以上的检查记录，逐步纳入计算机管理；开展社区健康调查，作出社区诊断，针对主要健康问题，制定和实施社区健康促进；定期对辖区居民进行健康体检；定期对居民健康状况进行评估。使居民健康档案建立率 100% ，特别是妇女、儿童、 65 岁以上老年人、慢性病人、残疾人、低保对象健康11 / 20 档案建立率 100%。 二、广泛开展健康教育宣传工作。 1、目标 与多单位合作，开展各种形式的健康教育活动，通过健康教育与健康促进活动 ，提高医务人员的卫生知识水平、健康意识以及住院病人、辖区居民相关知识知晓率，健康教育行为形成率，提高对慢病、孕妇、儿童管理率；降低传染病、地方病、慢病发病率；促进医院对健康的广泛支持，推动医院卫生服务，创造有利于健康的生活条件，以达到提高医务人员与病人的健康水平和生活质量。倡导良好的生活习惯和健康的生活方式，营造和谐社会氛围 .每月推出各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式；针对不同人群的常见病、多发病，开展健康知识讲座，帮助社区居民建立健康的生活方式；推行使用健康教育宣传处方，不少于 12 种；利用电视、 VCD 等播放影音资料提供健康教育；印刷常见病、多发病的宣传手册、书籍，方便社区居民查阅，提供防病知识宣传；开通热线电话，提供健康咨询，结合各种宣传日，开展设点咨询，为社区居民关心的健康问题提供解答。使社区居民健康知识知晓率 90%，社区居民健康行为养成率85%。 2、健康教育主要内容 、慢性病的社区防治：向社区居民普及慢性病防治12 / 20 知识，倡导健康生活方式，控制行为危险因素，预防与控制高血压、冠心病、脑血管病、癌症、糖尿病等慢性病。 、重大传染性疾病：加强对新老传染性疾病的传染源、 传播途径及防治措施的宣传教育。 、家庭饮食卫生与营养：包括合理营养，暴饮暴食、偏食、酗酒对健康的影响，碘盐的保管与使用，食品保藏、食具消毒、食物中毒的预防知识等。 、防止意外伤害：如交通事故、劳动损伤、溺水、煤气中毒、自杀等死亡和伤残事件，教育居民提高自我保护意识，加强安全防范措施，防止意外事故发生。 、生殖健康教育：包括计划生育、优生优育优教、妇幼保健、性生活知识等。 、家庭心理教育：包括独生子女教育，家庭关系和人际关系的正确处理，防止和消除社会心理紧张刺激， 促进家庭心理健康。 3、具体实施： 、加强组织领导，完善健全健康教育组织网络，保证健康教育有专人管理。及时调整健康教育领导小组，确保工作落实到位。 、做好健康知识宣传教育，提高居民健康意识。利用黑板报、宣传栏、读报栏等传播平台，定期进行保健科普知识、健康教育等知识宣传。 、强化健康教育宣传员队伍建设。保证健康教育员13 / 20 按时参加市、医院等部门举办的骨干人员培训，保证工作的成效。并定期聘请有关专业人员进我社区对老年人、妇女、青少年等群体进行健康知识讲座和技能培训，提高其自我 防病能力。 、配合市、医院、科教办等部门，组织开展卫生健康、科普等知识问卷调查，掌握社区居民知识掌握程度和行为习惯形成情况。 、联合各个相关职能部门，组织开展各种形式的健康教育活动，寓教于乐，从娱乐活动中，逐步使居民养成良好的卫生习惯和健康行为。 、加大禁烟禁毒力度。保证广泛宣传毒品对人体危害的宣传，使人们意识到毒品的可恶。 三、卫生信息管理方面，推广社区卫生服务的信息化建设，在以往部分试点的基础上全面推开，进一步提高服务效率，提升服务档次，以建立完整的 、动态的居民健康档案为基础，实现中心与医院之间的双向转诊、为全科医疗首诊提供技术平台以及慢病管理、健康教育等一系列功能之间的信息存储、信息共享和信息传递。按规定收集、汇总、及时报告相关卫生信息、报表。使各种卫生信息表、卡、簿合格率 95%。 四、传染病预防控制方面 , 发现各类传染病、疑似病人、病原携带者时，必须登记，并按照要求填写报告卡，14 / 20 在规定的时间内向当地疾病控制部门报告；协助开展漏报调查，对发现的未报告病例，及时将漏报病例传染病报告卡交网络直报部门进行补充登入；根据随访常规，对重点传染病患者 进行随访，做好随访记录 ;负责辖区适龄儿童预防接种登记和管理，为新生儿建立预防接种证卡，开展适龄儿童预防接种和补种，协助开展应急接种与强化免疫，每月报告预防接种中遇到的疑似异常反应；对发现的肺结核可疑症状者进行登记并及时指导转诊，在结核病防治机构的指导下，对辖区非住院结核病人进行规范化治疗管理；对一般人群开展艾滋病基本知识的宣传和教育、咨询，协助开展艾滋病患者、感染者的定期访视及心理和健康行为干预。使法定传染病报告率 100%其他传染病报告率 95%；突发疫情报告率 100%；发现漏报补报率 100%；免疫规划“七 苗”接种率 90%；应急接种和强化免疫率 95%；结核病人转诊率 85%；结核病人系统管理率 85%；居民防治艾滋病知识知晓率 75%。 五、地方病预防控制方面，开展地方病诊疗服务，建立地方病患者档案；配合上级疾病预防控制机构开展地方病病情及相关危险因素监测。使使地方病患者建档率 95%。 六、虫病预防控制方面，开展寄生虫病诊疗服务，针对患者统共规范化用药治疗；对寄生虫病疫情和疫点进行规范化报告和处理；配合上级疾病预防控制部门开展疫情监测和预防控制措施落实。使使寄生虫病规范化用药率 100%，寄15 / 20 生虫病规范化报告率 100%。 七、高血压病例管理方面，建立高血压管理专案，开展随访管理，建立个人健康档案；针对患者提供规范化的用药指导，开展病情监测工作；开展社区饮食、运动、控烟等危险因素干预活动。使高血压病人管理率 80%， 35 岁以上居民测压率 90%，为高血压患者建立专门档案，开展咨询服务、规范化诊疗用药指导与干预，实施随访每年不少于4 次。 八、糖尿病病例管理方面，建立糖尿病管理专案，开展随访管理，建立个人健康档案；针对患者提供规范化的用药指导，开展病情监测工作；开展社区 饮食、运动、控烟等危险因素干预活动。使糖尿病病人管理率 70%，为糖尿病患者建立专门档案，开展咨询服务、规范化诊疗用药指导与干预，实施随访每年不少于 4 次。 九、心脑血管病病例管理方面，建立心脑血管病管理专案，开展随访管理，建立个人健康档案；针对患者提供规范化的用药指导，开展病情监测工作；开展社区饮食、运动、控烟等危险因素干预活动。使心脑血管病病人管理率80%， 35 岁以上居民测压率 90%，为冠心病、脑卒中患者建立专门档案，开展咨询服务、规范化诊疗用药指导与干预，实施随访每年不少于 4 次。 十、肿瘤病例管理，建立肿瘤管理专案方面，开展16 / 20 随访管理，建立个人健康档案；指导治疗并开展病情监测工作 ;开展临终关怀服务 ;开展社区饮食、运动、控烟等危险因素干预活动。使肿瘤病人管理率 70%。为肿瘤患者建立专门档案，开展咨询服务、规范化诊疗用药指导与干预，实施随访每年不少于 4 次。 十一、其他慢性病管理方面，针对本辖区居民患病情况，登记管理其他患病率较高的慢性疾病 ;提供规范化用药指导并进行危险因素干预。 十二、精神卫生服务方面，提供心理健康指导，倡导健康是生活方式，保护高危人群 ，早期心理干预；对确诊的精神病患者进行登记，建立个人健康档案；在专科医疗机构指导下对在家居住的精神病患者进行治疗督导和管理。居民心理健康知识知晓率 90%，精神病管理率 70%。辖区重性精神病患者进行登记管理；在专业机构指导下对居家的重性精神病患者进行治疗随访和康复指导，随访每年至少 4 次以上，对监护人的讲座则每年至少 1 次。 十三、老年保健方面，指导老年人疾病预防和保健，开展重点慢性病筛查与病例管理 ;每年提供一次免费健康体检服务，包括全身物理检查及尿常规、血常规、血糖、血脂、心电图检查。老年人健康 体检率 95%。 十四、妇女保健方面，掌握妇女保健工作基本情况，登记育龄妇女、孕产妇、活产儿、婴儿、 7 岁以下儿童，填17 / 20 报各类相关信息报表；建立孕产妇保健手册；指导并督促孕妇定期进行产前检查至少 8 次；为产妇定期进行产后家庭访视，至少 2 次；配合为 60 岁以下已婚育龄妇女进行妇女病普查，包括宫颈防癌涂片、内外生殖器检查、白带常规等。提供婚前保健、孕产妇保健、生殖保健、更年期保健知识及计划生育相关知识的宣传和指导等。使早孕建 卡率为 100%，孕产妇保健手册使用率 95%，产前检查率 95%，产后访 视率 95%，孕产妇系统管理率 90%，妇女病普查率 70%。 十五、儿童保健方面，掌握儿童保健工作基本情况，登记活产儿、婴儿、 7 岁以下儿童，填报各类相关信息报表；定期开展新生儿访视，至少 2 次，并为新生儿健康体检；定期对婴幼儿生长发育情况进行监测、评估，对体弱儿进行专案管理；定期对婴幼儿母乳喂养、辅食添加等提供指导；为0 3 岁儿童开展定期健康体检， 0 1 岁儿童每年体检 4 次，1 3 岁儿童每年体检 2 次，对 6 个月 3 岁儿童每年做一次血红蛋白测查。使新生儿访视率 95%，儿童保健管理率95%， 3 岁以 下儿童系统管理率 90%，婴儿生后 4 个月母乳喂养率 90%，体弱儿管理率 100%。 十六、计划生育，给育龄妇女提供计划生育技术指导、咨询 ;发放避孕药具。 十七、突发公共卫生事件方面，制定突发公共卫生18 / 20 事件社区应急预案 ;每年四次在居民中开展突发公共卫生事件危险因素调查和隐患排查 ;宣传卫生应急工作的意义，普及公共卫生安全知识、提高防范及应急能力 ;支持和配合上级部门开展突发公共卫生事件应急处置工作。 十八、建立完善社区卫生服务机构同上级医院的双向转诊机制，做好医保部门、医疗单位 和患者三方的协调工作，合理利用卫生资源，实现小病进社区、大病进医院，并加强大、中型医院对社区卫生服务机构的技术指导。 I 为完成以上工作任务，我中心开展了责任医生进家庭的工作。通过组建责任医生团队、制定职责、划片分管、上门调查摸底、及时掌握责任区居民健康信息，加强对重点人群和重点疾病管理，为居民就近提供基本医疗和公共卫生服务。同时，还可根据服务对象的特殊需求，开展个性化健康保健服务。采用针对性服务内容与干预措施，使责任医生得到社区居民的认可。 开展“社区医生进家庭”工作，组建团队，中 心按所辖服务区域，以居委会为单位，实行划片管理。由社区卫生服务中心指定一名责任医生