镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用.ppt

泗洪分金亭医院重症医学 ICU 陈锋2012 11 10 镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用 ICU病人烦躁激动发生率高 原因复杂 包括疾病本身 创伤性导管所引起的不适 ICU中环境的刺激等 该类病人往往无视自己的年龄 性别和疾病 使得治疗更为复杂 并增加死亡率和并发症 因此 如何处理ICU病人烦燥激动正日益受到临床的重视 1 自身严重疾病的影响 2 环境因素 3 隐匿性疼痛 4 对未来命运的忧虑 5 药物相互作用 6 镇痛不全 7 内环境变化 8 脑损伤 9 非同步机械通气 ICU病人激动烦躁的原因 身体应激 环境 监测 机械通气心理应激 恐惧 焦虑 疼痛神经内分泌改变 皮质激素 ACTH病理生理改变 代谢 内环境紊乱机体代谢改变 高血糖 蛋白分解等 Needforsedation Anxiety physicalstress hostileenvironnment invasiveprocedures mechanicalventilation Fatigue disorientation Psychologicalstress Fear Depression Pain discomfort Abnormalsleeppatterns PATIENT 使危重症患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有ICU临床医师的普遍追求和目标 否则导致ICU患者疼痛紧张焦虑谵妄躁狂 后果 意外自行拔管 动脉或静脉导管脱开人机对抗全身和心肌氧耗增加 Over under sedationin69 ICUpats CriticalCare 2000 4 S S110 国外调查 50 患者留有ICU的痛苦记忆50 患者有焦虑70 病人存在着焦虑与躁动 Ingegerd BE etal CritCareMed 1989 17 1086 1072 Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult AmJHealth SystPharm 2002 59 150 178 国内情况 ICU镇静镇痛的目的 镇静镇痛的目的就是让患者 舒适 国外提出过 3C原则 安静 舒适 合作 去除不适感 减少刺激 避免过度兴奋 改善病人睡眠 消除ICU痛苦记忆消除焦虑 躁动甚至谵妄 降低代谢率 减少氧耗 减轻各器官的代谢负担 解除焦虑和恐惧治疗精神错乱床边检查和治疗机械通气减轻应激反应控制抽搐 心情愉快无痛苦记忆保证睡眠 三 理想的镇静镇痛药 一 药代动力学特点 临床作用确切起效快速无耐药和停药综合征药理作用不受病理影响 休克 内环境紊乱 无药物相互作用 理想的镇静镇痛药 二 药效动力学特征通过脂溶性迅速重新分布长时间给药后无积蓄清除可靠 即使在肝肾功能受损患者代谢产物无活性 吗啡 Morphinesulfate 危重患者首选的镇痛剂优点 价廉 强效 欣快感正常半衰期 1 5 2h危重患者 分布容积和蛋白结合变化 作用延长组胺释放 有效循环血量不足或心功不全者大剂量应用可引起低血压 静脉给药 持续 间断根据镇痛效应和镇痛目标调整剂量负荷量 0 03 0 2mg kg维持量 1 3mg h短时间镇痛时 可间断注射 根据镇痛要求 1 2h重复给药 Morphinesulfate 芬太尼 Fentanyl 合成类阿片制剂镇痛强 吗啡的75 125倍 无催眠作用 代谢产物无活性脂溶性高 易透过血脑屏障 起效快半衰期30 60min 作用时效短暂无组胺释放作用 用于循环不稳者更安全注意反复 大剂量注射 3 4h迟发性呼吸抑制快速静脉注射 胸腹壁肌肉僵硬 影响通气 Fentanyl 静脉注射负荷剂量 1 3 g kg维持量 1 3 g kg h床边行短时操作 换药 气管切开间断静脉注射1 3 g kg 可获满意镇痛效果 咪唑安定 Midazolam 顺行性遗忘 无镇痛作用唯一水溶性苯二氮卓类镇静剂同时具有脂溶性 迅速穿透血脑屏障 起效时间与安定相似 2 5min 静注后快速再分布 作用维持短静注后达峰时间5 10min 作用持续30 120min快速分布到外周组织 清除半衰期约4h活性代谢产物1 羟基咪唑安定 药理活性为咪唑安定的60 80 Midazolam 负荷剂量0 03mg kg维持量0 03 0 13mg kg h可追加负荷量以达到所需镇静水平持续静注 24h 停药后的镇静延续时间延长2mg负荷量 维持量5mg h 3d 停药后作用至少持续24h 7d 停药后患者清醒时间将达2d 丙泊酚 Propofol 异丙酚是一种没有镇痛作用的镇静催眠药物 有镇静 催眠 抗焦虑等作用 其他的作用包括扩张支气管平滑肌 抑制癫痫 肌松 可能还有抗炎和抗血小板作用 丙泊酚是高度脂溶性的 乳化脂肪 丙泊酚 Propofol 单次静脉注射后 起效迅速 1 2分钟 作用短暂 10 15分钟 因为药物能迅速穿透中枢神经而再分布 因此异丙酚用于镇静需要持续静脉注射 长时间的注射可引起脂类积聚 半衰期延长至300 700分钟 丙泊酚 Propofol 异丙酚的作用机制尚未完全明确 它们似乎能激动中枢神经系统的GABA A受体 异丙酚对感觉系统的影响呈剂量相关性 丙泊酚 Propofol 异丙酚被认为是超短效作用的药物原因有二 1 因为其高度脂溶性 药物再分布进入大范围的脂肪组织 分布容积达600 800L 2 药物的清除率大于1 5 2 0L min 超过了肝脏血流 提示存在肝外代谢 这些特点导致了血浆中药物的迅速摄取和消除 快进快出 只有少量积聚 因此很少发生苏醒延迟 即使连续几天使用丙泊酚镇静 恢复清醒仍在10 15分钟之内 丙泊酚目前不推荐用于ICU中的儿童 氟哌啶醇 Haloperidol 氟哌啶醇为ICU成年患者谵妄治疗首选药谵妄表现 失去正常反应能力思维紊乱 言谈无逻辑性感觉异常 定向障碍ICU常见 常误为 ICU精神病 阿片类或苯二氮卓类不作为谵妄时首选药物 可加重感觉障碍而发生锥体外系症状 氟哌啶醇 Haloperidol 氟哌啶醇是一种丁酰苯类神经镇静药物 用于治疗ICU中的谵妄的患者 注射后30 60分钟后起效 持续4 8小时 通常开始剂量为2 10mg 2 14小时后重复 ICU中治疗谵妄所需要的剂量远大于普通病房 氟哌啶醇不会引起呼吸抑制 氟哌啶醇 Haloperidol 氟哌啶醇属丁酰苯类神经安定药静脉注射安全 可达最大生物利用度通常初始剂量为2 10mg 间隔2 4h可重复给药 静脉注射后30 60min达临床效果 持续4 8h 镇静镇痛药使用应注意要点 一 镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主 首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标 二 短期镇静 3天 首选异丙酚和咪唑安定三 为避免药物蓄积和药效延长 应在镇静过程中实施每日唤醒计划 以评估患者精神与意识状态 镇静的监测 一 常规监测 氧合监测 应常规监测指脉氧饱和度通气监测 呼吸频率及呼吸幅度循环监测 心电图和血压体温的监测镇静药物因抑制呼吸中枢或致下颌松弛引起通气不足 呼吸道梗阻时 指脉氧饱和度的改变往往滞后 应加强临床观察 二 镇静水平的主观监测 一 Ramsay镇静评分 Ramsay等于1974年提出目前临床上使用最为广泛镇静深度分为6级 级别越高 镇静越深一般认为 适宜的镇静深度为2 4级 Ramsay镇静评分标准 1级焦虑 激动或烦躁或两者兼具2级合作 定向力良好 安静3级仅对命令有反应4级对轻叩眉间反应灵敏5级对轻叩眉间反应迟钝6级对轻叩眉间反应无反应 三 镇静水平的客观监测 二 Electroencephalography 脑电图是脑细胞群自发而有节律的生物电活动 是皮质锥体细胞群及其树突突触后电位的总和EEG是非侵入性客观测定脑功能的方法镇静药和镇痛药分别以特定的方式改变脑电图 当药物合用时就很难解释脑电图的变化了 EEG BisBispectralindexanalysis BIS是在脑电功率谱的基础上 既测定EEG的线性成分 频率与功率 又分析成分波之间的非线性关系 位相和谐波 挑选能代表不同镇静水平的信号 进行标准