腹水呼闯营

消化科诊疗规范 之腹 水,呼闯营2009-11-19,腹水的概念,腹水是腹腔内液体病理性的聚集。正常人腹腔内有少量液体，但当积液超过300ml时，称为腹水。,腹水诊断的一般程序,腹水性质?,腹水是否存在?,腹水病因?,少数腹水病因可能需要试验性治疗或剖腹探查等才能明确诊断。,腹水诊断程序的四步骤,【确定腹水存在的方法】,腹胀、腹围增大就诊或其他偶然发现。体格检查：腹部体检和全身体检。器械：超声波、CT等。腹水穿刺。,第一步：腹水是否存在?,【腹水的性质】,首次发生腹水患者均应进行腹腔穿刺以明确腹水性质，腹水检测项目应包括：腹水细胞计数和分类，腹水总蛋白含量(AFTP)以及血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)。疑有腹水感染时，推荐抗生素治疗前做腹水细菌培养。,第二步：腹水性质?,血清腹水白蛋白梯度,高梯度性(门脉高压相关性)：SAAG11g/L，诊断门脉高压总体准确率为92100%。低梯度性（非门脉高压相关性）：SAAG11g/L。包括腹腔恶性肿瘤、结核性腹膜炎、胰源性腹水、胆源性腹水、肾病综合征、胶原血管病性浆膜炎、肠穿孔或肠梗阻引起的腹水等，总体准确性约为93100%。当SAAG为1011g/L时，需重复测定。,确保SAAG作为腹水分类指标的准确性，须注意以下几点： 血清标本与腹水标本需同一日、最好在短时间内同时 获取； 低血压时门脉压力降低，此时获取标本可影响准确性； 腹水脂质可干扰白蛋白检测，因此乳糜性腹水时，可能有假性高SAAG； 在白蛋白浓度过低时，可能会影响SAAG值； 只有当血清球蛋白在3050g/L范围内时，SAAG才能较精确地反映渗透压梯度和门脉压力。当SAAG在914g/L之间时，如果血清球蛋白30g/L或50g/L，需使用血清球蛋白校正SAAG。,1. 血清腹水白蛋白梯度,SAAG虽然较传统的以腹水蛋白总量区分渗漏出液的概念更合理和准确，但仍不能达到完全准确，尤其不能取代多核细胞计数、细菌培养及细胞学等检查在诊断SBP、结核性及恶性腹水中的地位，所以仍需与其他指标共同使用，以最大限度提高诊断准确率。,血清腹水白蛋白梯度,如10g/L，提示系发生SBP高危病人。,2.腹水蛋白总量AFTP,3.腹水细胞数,白细胞500/mm3，PMN250/mm3有助于诊断SBP。,4. 腹水细菌染色和培养,腹水细菌涂片染色对腹腔脏器穿孔或少数SBP有一定意义，为提高培养阳性率，腹水细菌培养应在床边进行，分别作需氧和厌氧培养。,5.腹水细胞学检查,腹水细胞学应及时送检。反复多次腹水细胞学检查可提高腹水肿瘤细胞的发现率。腹水沉渣或离心后细胞学检查有助于提高腹水肿瘤细胞的发现率。,6.其 他,腹水肿瘤标志物如腹水CEA、CA199、铁蛋白等可选择使用，对各种类型腹水患者不建议作CAl25测定。腹水淀粉酶、腹水腺苷脱氨酶分别对胰腺炎和结核性腹水诊断有一定意义。,【腹水的病因】,临床常见引起腹水的三种疾病是：肝硬化、结核性腹膜炎和肿瘤腹膜转移，约占腹水的90%。,第三步：腹水病因?,1. 肝硬化腹水诊断要点,（1）慢性肝病或重症肝炎病史。（2）有肝硬化体征。（3）内镜检查或食管吞钡X线摄片显示食管胃静脉曲张。（4）B超或CT显示肝硬化的征象，如肝外形不光整、结节状、肝叶比例失调等。（5）血液生化示血清白蛋白降低，常低于30g/L。（6）SAAG11g/L。,2. 结核性腹水诊断要点,（1）有结核毒血症：低热、盗汗、纳减、消瘦等。（2）体检腹壁柔韧感。（3）腹水SAAG11g/L。（4）腹水腺苷脱氨酶明显增高。（5）腹水结核杆菌聚合酶链反应（PCR）测定阳性。（6）结核菌素或结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验阳性。（7）胸片、胃肠钡餐、CT等检查可见结核病灶。,3. 恶性腹水诊断要点,（1）消瘦或恶病质。（2）伴有不同脏器与部位肿瘤的相应症状和体征。（3）腹水性质多为血性，也可为乳糜性。（4）腹水SAAG11g/L。（5）腹水CEA、AFP等肿瘤标志物可升高。（6）腹水细胞学检查部分可发现肿瘤细胞。（7）根据症状和体征可选择内镜、X线钡餐、B超或CT检查等，以明确原发病灶。,4. 乳糜性腹水诊断要点,（1）腹水为乳白色，不透明，蛋白高于30g/L。（2）乙醚试验阳性。（3）腹水脂肪含量增高，主要为甘油三酯。（4）伴有相应疾病的症状和体征等。（5）乳糜性腹水需与乳糜样及假性乳糜性腹水鉴别。两者乙醚试验均系阴性。,5.其 他,其他如门脉高压性腹水包括肝小静脉闭塞、Budd-Chiari综合征、门静脉血栓、心包疾病和右心功能不全等；肾源性、营养不良性水肿；自身免疫性疾病如SLE等是引起腹水的较少见病因。,【少数腹水病因等待明确】,即使经过上述检查和分析，仍有少数病人可能在短期内不能明确病因，需要试验性治疗或只有剖腹探查等才能明确诊断。,第四步：腹水病因?,1. 少数腹盆腔积液，经过治疗短期内消失，未能明确病因。2. 结核性腹水：部分患者诊断结核证据不充分，需要2周以上的试验性治疗，根据治疗效果等才能明确诊断。3. 部分腹水患者，虽然