心原性休克的中西医结合治疗进展

心原性休克的中西医结合 治疗进展,湖南省中医药研究院附属医院 喻正科 2014.12,心原性休克系指由于心室泵功能损害而直接导致的休克综合征，是左室衰竭最严重的临床表现。心肌炎、心肌病、心包填塞、严重心律失常或慢性心力衰竭终末期等均可导致心原性休克，而急性心肌梗死为其最常见病因。急性心肌梗死(AMI)合并心原性休克的病人中80有广泛心肌损害，通常梗死面积超过40 ，其余病人可能有机械性缺损，如室问隔缺损、乳头肌断裂或严重的右室心肌梗死。,心原性休克的血流动力学特征是显著、持续(大于30分钟的)收缩压降低18mmHg)。但应注意在二尖瓣重度反流时，根据PCWP来估计的左室充盈压可能发生错误的判断，因为左房压力曲线高大V波使左房舒张末期平均压力升高。在诊断左室功能损害引起心原性休克时，必须排除二尖瓣反流和其它机械性并发症，如室间隔穿孔、室壁瘤和假性室壁瘤。AMI病人发生循环衰竭时，应首先注意排除机械性并发症并进行紧急的血流动力学监测、冠状动脉造影、超声心动图检查。,临床上诊断心原性休克需排除由于严重胸痛、心律失常或药物( 如血管扩张药) 所引起的低血压、休克, 并需特别注意与低血容量休克相鉴别。 AMI患者由于入量不足大量出汗、呕吐、肠麻痹或胃扩张以及不适当地应用利尿剂等因素, 可引起血容量绝对或相对不足, 临床表现可与心原性休克相似。 床旁血液动力学监测可提供明确的诊断依据, 则心原性休克的诊断可以确立。 在无血液动力学监测条件的情况下, 若患者发病后有明显血容量丢失的病史, 无呼吸困难, 肺部无啰音床旁X 线无肺瘀血征象, 则其低血压很可能血容量不足有关; 若有呼吸困难、肺部啰音、床旁X线相有明显肺瘀血表现则提示为心原性休克。,行ECMO救治的CS患者均使用Cameda肝素涂抹套装管路(美国Medtionic公司)，选择经皮切开股动脉行插管置管，采用(VA)ECMO模式进行辅助。ECMO系统的实施由ECMO小组完成，该治疗组分A、B、C 组，A组：保护脏器功能(如胸外按压、静脉用药等)，B组：置入动静脉插管，C组：连接管道、预充排气。,ECMO期间的管理原则：(1)麻醉管理：ECMO建立前需麻醉镇静，辅助后逐步降低麻醉深度。(2)流量管理：辅助初期可将流量调至最大，后逐步控制在0.63.5 Lmin，输入膜肺的氧浓度控制4 80 。(3)血管活性药物：在流量能够维持血液动力学稳定的前提下，逐步减少血管活性药物用量。(4)机械通气：常规行气管插管并采用“肺保护性通气”原则行机械通气。(5)抗凝管理：定时监测患者的激活全血凝固时间，通过调节肝素用量使其维持在120180 s。(6)功能评估：测心肌酶、血气、超声心动图等综合评估患者心肺功能。,在基层医疗单位不具备血液动力学监测的条件下, 血容量状态只有根据临床推测，若病史中有明显血容量丢失表现, 血压低但无呼吸困难, 肺部无啰音, 床旁X 线无肺瘀血表现, 很可能有血容量不足。此时, 可在严密监测下谨慎加快输液速度。若补液后心率不增加或反而降低, 肺部不出现啰音, 尿量增多, 血压有升高趋势,