甲亢课件(PPT演示).ppt

甲状腺功能亢进症 Hyperthyroidism 定义 甲状腺功能亢进症 hyperthyroidism 简称甲亢 是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症 其病因主要是弥漫性毒性甲状腺肿 Graves病 占80 多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤 Plummer病 Graves病病因和发病机制 目前公认本病的发生与自身免疫有关 属于器官特异性自身免疫病 它与自身免疫甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺病 autoimmunethyroiddiseases AITD 一 遗传本病有显著的遗传倾向 目前发现它与组织相容性复合体 MHC 基因相关 白种人与HLA B8 HLA DR3 DQA1 501相关 非洲人种与HLA DQ3相关 亚洲人种与HLA Bw46相关 二 自身免疫GD患者的血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体 称为TSH受体抗体 TSHreceptorantibodies TRAb 也称为TSH结合抑制性免疫球蛋白 TSH bindinginhibitoryimmlmoglobulin TBII TRAb有两种类型 即TSH受体刺激性抗体 TSHRstimulationantibody TSAb 和TSH受体刺激阻断性抗体 TSHRstimulation blockingantibody TSBAb TSAb与TSH受体结合 激活腺苷酸环化酶信号系统 导致甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成 分泌增加 所以 TSAb是GD的致病性抗体 三 环境因素环境因素可能参与了GD的发生 如细菌感染 性激素 应激等都对本病的发生和发展有影响 临床表现 甲状腺毒症表现甲状腺肿甲亢眼症特殊的临床表现及类型 甲状腺毒症表现 1 高代谢综合征甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速 患者常有疲乏无力 怕热多汗 皮肤潮湿 多食善饥 体重显著下降等 2 精神神经系统多言好动 紧张焦虑 焦躁易怒 失眠不安 思想不集中 记忆力减退 手和眼睑震颤 3 心血管系统心悸气短 心动过速 第一心音亢进 收缩压升高 舒张压降低 脉压增大 合并甲状腺毒症心脏病时 出现心动过速 心律失常 心脏增大和心力衰竭 以心房颤动等房性心律失常多见 偶见房室传导阻滞 4 消化系统食欲亢进 稀便 排便次数增加 重者可以有肝大 肝功能异常 偶有黄疸 5 肌肉骨骼系统主要是甲状腺毒症性周期性瘫痪 thyrotoxicperiodicparalysis TPP TPP在20 40岁亚洲男性好发 发病诱因包括剧烈运动 高碳水化合物饮食 注射胰岛素等 病变主要累及下肢 有低钾血症 TPP病程呈自限性 甲亢控制后可以自愈 少数患者发生甲亢性肌病 肌无力多累及近心端的肩胛和骨盆带肌群 另有1 GD伴发重症肌无力 该病和GD同属自身免疫病 6 造血系统循环血淋巴细胞比例增加 单核细胞增加 但是白细胞总数减低 可以伴发血小板减少性紫癜 7 生殖系统女性月经减少或闭经 男性阳痿 偶有乳腺增生 男性乳腺发育 甲状腺肿 甲状腺肿大程度不一 以中度肿大居多双侧 弥漫性 对称性 随吞咽活动质地软而带韧 表面光滑可能有结节可闻及血管杂音触诊可能有震颤 甲亢眼症 一 单纯性突眼 非浸润性突眼 轻度突眼 突眼度19 20mm Stellwag征 瞬目减少 炯炯发亮 上睑挛缩 睑裂增宽 vonGraefe征 双眼向下看时 由于上眼睑不能随眼球下落 显现白色巩膜 Joffroy征 眼球向上看时 前额皮肤不能皱起 Mobius征 双眼看近物时 眼球辐辏不良 甲亢眼症 二 恶性突眼 浸润性突眼 患者自诉眼内异物感 胀痛 畏光 流泪 复视 斜视 视力下降 检查见突眼 眼球凸出度超过正常值上限4mm 欧洲人群的正常值上限是 14mm 眼睑肿胀 结膜充血水肿 眼球活动受限 严重者眼球固定 眼睑闭合不全 角膜外露而发生角膜溃疡 全眼炎 甚至失明 特殊的临床表现和类型 一 甲状腺危象 thyroidcrisis 也称甲亢危象 是甲状腺毒症急性加重的一个综合征 发生原因可能与循环内甲状腺激素水平增高有关 多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者 常见诱因有感染 手术 创伤 精神刺激等 临床表现有 高热 大汗 心动过速 140次 分以上 烦躁 焦虑不安 谵妄 恶心 呕吐 腹泻 严重患者可有心衰 休克及昏迷等 甲亢危象的诊断主要靠临床表现综合判断 临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理 甲亢危象的病死率在20 以上 二 甲状腺毒症性心脏病 thyrotoxicheartdisease 甲状腺毒症性心脏病的心力衰竭分为两种类型 一类是心动过速和心脏排出量增加导致的心力衰竭 主要发生在年轻甲亢患者 此类心力衰竭非心脏泵衰竭所致 而是由于心脏高排出量后失代偿引起 称为 高排出量型心力衰竭 常随甲亢控制 心功能恢复 另一类是诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病发生的心力衰竭 多发生在老年患者 此类心力衰竭是心脏泵衰竭 心房纤颤也是影响心脏功能的因素之一 甲亢患者中10 15 发生心房纤颤 甲亢患者发生心力衰竭时 30 50 与心房纤颤并存 特殊的临床表现和类型 三 淡漠型甲亢 apathetichyperthyroidism 多见于老年患者 起病隐袭 高代谢综合征 眼征和甲状腺肿均不明显 主要表现为明显消瘦 心悸 乏力 震颤 头晕 昏厥 神经质或神志淡漠 腹泻 厌食 可伴有心房颤动和肌病等 70 患者无甲状腺肿大 临床中患者常因明显消瘦而被误诊为恶性肿瘤 因心房颤动被误诊为冠心病 所以老年人不明原因的突然消瘦 新发生心房颤动时应考虑本病 四 T3型甲状腺毒症 T3toxicosis 由于甲状腺功能亢进时 产生T3和T4的比例失调 T3产生量显著多于T4所致 发生的机制尚不清楚 Graves病 毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤都可以发生T3型甲亢 碘缺乏地区甲亢的12 为T3型甲亢 老年人多见 实验室检查TT4 FT4正常 TT4 FT3升高 TSH减低 131I摄取率增加 特殊的临床表现和类型 五 亚临床甲亢 subclinicalhyperthyroidism 本病主要依赖实验室检查结果诊断 血清TSH水平低于正常值下限 而T3 T4在正常范围 不伴或伴有轻微的甲亢症状 持续性亚临床甲亢的原因包括外源性甲状腺激素替代 甲状腺自主功能腺瘤 多结节性甲状腺肿 Graves病等 本病的可能不良结果是 发展为临床甲亢 对心血管系统影响 全身血管张力下降 心率加快 心输出量增加 心房纤颤等 骨质疏松 主要影响绝经期女性 加重骨质疏松 骨折发生频度增加 诊断本病需要排除引起TSH减低的非甲状腺因素 并且在2 4月内复查 以确定TSH降低为持续性而非一过性 六 胫前黏液性水肿多发生在胫骨前下1 3部位 也见于足背 踝关节 肩部 手背或手术瘢痕处 偶见于面部 皮损大多为对称性 早期皮肤增厚 变粗 有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节 边界清楚 直径5 30mm不等 连片时更大 皮损周围的表皮稍发亮 薄而紧张 病变表面及周围可有毳毛增生 变粗 毛囊角化 可伴感觉过敏或减退 或伴痒感 后期皮肤粗厚 如橘皮或树皮样 皮损融合 有深沟 覆以灰色或黑色疣状物 下肢粗大似象皮腿 特殊的临床表现和类型 七 妊娠期甲状腺功能亢进症妊娠期甲亢有其特殊性 需注意以下几个问题 妊娠期甲状腺激素结合球蛋白 thyroxinebindingglobtalin TBG 增高 引起血清TT4和TT3增高 所以妊娠期甲亢的诊断应依赖血清FT4 FT3和TSH 妊娠一过性甲状腺毒症 gestationaltransientthyrotoxicosis GTT 绒毛膜促性腺激素 HCG 在妊娠三个月达到高峰 它与TSH有相同的 亚单位 相似的 亚单位和受体亚单位 过量的HCG能够刺激TSH受体 产生GTT 新生儿甲状腺功能亢进症 母体的TSAb可以透过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢 产后由于免疫抑制的解除 GD易于发生 称为产后GD 如果患者甲亢未控制 建议不要怀孕 如果患者正在接受抗甲状腺药物 ATD 治疗 血清TT4 TT3达到正常范围 停ATD或者应用ATD的最小剂量 可以怀孕 如果患者为妊娠期间发现甲亢 选择继续妊娠 则选择合适剂量的ATD治疗和妊娠中期甲状腺手术治疗 有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的不良结果 实验室检查及辅助检查 一 血清总甲状腺素 TT4 T4全部由甲状腺产生 每天约产生80 100 g 血清中99 96 的T4以与蛋白结合的形式存在 其中80 90 与TBG结合 TT4测定的是这部分结合于蛋白的激素 所以血清TBG量和蛋白与激素结合力的变化都会影响测定的结果 妊娠 雌激素 急性病毒性肝炎 先天因素等可引起TBG升高 导致TT4增高 雄激素 糖皮质激素 低蛋白血症 先天因素等可以引起TBG降低 导致TT4减低 如果排除上述因素 TT4稳定 重复性好 仍然是诊断甲亢的主要指标 二 血清总三碘甲腺原氨酸 TT3 人体每天产生T320 30 g 20 T3由甲状腺产生 80 T3在外周组织由T4转换而来 血清中99 6 的T3以与蛋白结合的形式存在 所以本值同样受到TBG含量的影响 正常情况下 血清T3与T4的比值小于20 甲亢时TT3增高 T3与T4的比值也增加 T3型甲状腺毒症时仅有TT3增高 实验室检查及辅助检查 三 血清游离甲状腺素 FT4 游离三碘甲腺原氨酸 FT3 游离甲状腺激素是实现该激素生物效应的主要部分 是诊断临床甲亢的首选指标 四 促甲状腺激素 TSH 血清TSH浓度的变化是反映甲状腺功能最敏感的指标 sTSH成为筛查甲亢的第一线指标 甲亢时的TSH通常小于0 1mU L sTSH使得诊断亚临床甲亢成为可能 因为后者甲状腺激素水平正常 仅有TSH水平的改变 五 131I摄取率131I摄取率是诊断甲亢的传统方法 目前已经被sTSH测定技术所代替 131I摄取率正常值 盖革计数管测定 为3小时5 25 24小时20 45 高峰在24小时出现 甲亢时131I摄取率表现为总摄取量增加 摄取高峰前移 本方法现在主要用于甲状腺毒症病因的鉴别 甲状腺功能亢进类型的甲状腺毒症131I摄取率增高 非甲状腺功能亢进类型的甲状腺毒症131I摄取率减低 此外131I摄取率用于计算131I治疗甲亢时需要的活度 实验室检查及辅助检查 六 TSH受体抗体 TRAb 是鉴别甲亢病因 诊断GD的指标之一 新诊断的GD患者75 96 TRAb阳性 需要注意的是 TRAb中包括刺激性 TSAb 和抑制性 TSBAb 两种抗体 而检测到的TRAb仅能反映有针对TSH受体的自身抗体存在 不能反映这种抗体的功能 但是 当临床表现符合Graves病时 一般都将TRAb视为TSH受体刺激抗体 TSAb 七 TSH受体刺激抗体 TSAb 是诊断GD的重要指标之一 与TRAb相比 TSAb反映了这种抗体不仅与TSH受体结合 而且这种抗体产生了对甲状腺细胞的刺激功能 八 CT和MRI眼部CT和MRI可以排除其他原因所致的突眼 评估眼外肌受累的情况 九 甲状腺放射性核素扫描对于诊断甲状腺自主高功能腺瘤有意义 肿瘤区浓聚大量核素 肿瘤区外甲状腺组织和对侧甲状腺无核素吸收 诊断 诊断的程序是 甲状腺毒症的诊断 测定血清TSH和甲状腺激素的水平 确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进 确定引起甲状腺功能亢进的原因 如GD 结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤等 一 甲亢的诊断 高代谢症状和体征 甲状腺肿大 血清TT4 FT4增高 TSH减低 具备以上三项诊断即可成立 应注意的是 淡漠型甲亢的高代谢症状不明显 仅表现为明显消瘦或心房颤动 尤其在老年患者 少数患者无甲状腺肿大 T3型甲亢仅有血清T3增高 二 GD的诊断 甲亢诊断确立 甲状腺弥漫性肿大 触诊和B超证实 少数病例可以无甲状腺肿大 眼球突出和其他浸润性眼征 胫前黏液性水肿 TRAb TSAb TPOAb TgAb阳性 以上标准中 项为诊断必备条件 项为诊断辅助条件 TPOAb TgAb虽然不是本病致病性抗体 但是可以交叉存在 提示本病的自身免疫病因 治疗 针对甲亢有三种疗法 即抗甲状腺药物 antithyroiddrugs ATD 131I和手术治疗 ATD的作用是抑制甲状腺合成甲状腺激素 131I和手术则是通过破坏甲状腺组织 减少甲状腺激素的产生来达到治疗目的 一 抗甲状腺药物 ATD治疗是甲亢的基础治疗 但是单纯ATD治疗的治愈率仅有50 左右 复发率高达50 60 ATD也用于手术和131I治疗前的准备阶段 常用的ATD分为硫脲类和咪唑类两类 硫脲类包括丙硫氧嘧啶 propylthiouracil PTU 和甲硫氧嘧啶等 咪唑类包括甲巯咪唑 methimazole MMI 和卡比马唑 carbimazole 等 普遍使用MMI和PTU 两药比较 MMI半衰期长 血浆半衰期为4 6个小时 可以每天单次使用 PTU血浆半衰期为60分钟 具有在外周组织抑制T4转换为T3的独特作用 所以发挥作用较MMI迅速 控制甲亢症状快 但是必须保证6 8小时给药一次 PTU与蛋白结合紧密 通过胎盘和进入乳汁的量均少于MMI 所以在妊娠伴发甲亢时优先选用 1 适应证 病情轻 中度患者 甲状腺轻 中度肿大 年龄 20岁 孕妇 高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者 手术前和131I治疗前的准备 手术后复发且不适宜131I治疗者 2 剂量与疗程 以PTU为例 如用MMI则剂量为PTU的1 10 初治期 300 450mg d 分3次口服 持续6 8周 每4周复查血清甲状腺激素水平一次 由于T4的血浆半衰期在一周左右 加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放约需要两周时间 所以ATD开始发挥作用多在4周以上 临床症状缓解后开始减药 临床症状的缓解可能要滞后于激素水平的改善 减量期 每2 4周减量一次 每次减量50 100mg d 3 4个月减至维持量 维持期 50 100mg d 维持治疗1 1 5年 近年来提倡MMI小量服用法 即MMI15 30mg d 治疗效果与40mg d相同 在治疗过程中出现甲状腺功能低下或甲状腺明显增大时可酌情加用左甲状腺素 L T4 同时减少ATD的剂量 一 抗甲状腺药物 3 不良反应 粒细胞减少 ATD可以引起白细胞减少 发生率约为5 左右 严重者可发生粒细胞缺乏症 发生率0 37 左右 主要发生在治疗开始后的2 3个月内 外周血白细胞低于3 109 L或中性粒细胞低于1 5 109 L时应当停药 由于甲亢本身也可以引起白细胞减少 所以要区分是甲亢所致 还是ATD所致 治疗前和治疗后定期检查白细胞是必须的 发现有白细胞减少时 应当先使用促进白细胞增生药 皮疹 发生率约为2 3 可先试用抗组胺药 皮疹严重时应及时停药 以免发生剥脱性皮炎 中毒性肝病 发生率为0 1 0 2 多在用药后3周发生 表现为变态反应性肝炎 转氨酶显著上升 肝脏穿刺可见片状肝细胞坏死 死亡率高达25 30 PTU还可以引起20 30 的患者转氨酶升高 升高幅度为正常值的1 1 1 6倍 另外甲亢本身也有转氨酶增高 所以在用药前需要检查基础的肝功能 以区别是否是药物的副作用 4 停药指标主要依据临床症状和体征 目前认为ATD维持治疗18 24个月可以停药 下述指标预示甲亢可能治愈 甲状腺肿明显缩小 TSAb 或TRAb 转为阴性 二 131I治疗 1 治疗效果和副作用的评价治疗机制是甲状腺摄取131I后释放出 射线 破坏甲状腺组织细胞 此法安全简便 费用低廉 效益高 总有效率达95 临床治愈率85 以上 复发率小于1 第1次131I治疗后3 6个月 部分患者如病情需要可做第2次治疗 没有增加患者甲状腺癌和白血病等癌症的发病率 没有影响患者的生育能力和遗传缺陷的发生率 131I在体内主要蓄积在甲状腺内 对甲状腺以外的脏器 例如心脏 肝脏 血液系统等不造成急性辐射损伤 可以比较安全地用于治疗患有这些脏器合并症的重度甲亢患者 2 适应证和禁忌证适应证 成人Graves甲亢伴甲状腺肿大 度以上 ATD治疗失败或过敏 甲亢手术后复发 甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病 甲亢合并白细胞和 或 血小板减少或全血细胞减少 老年甲亢 甲亢合并糖尿病 毒性多结节性甲状腺肿 自主功能性甲状腺结节合并甲亢 相对适应证 青少年和儿童甲亢 用ATD治疗失败 拒绝手术或有手术禁忌证 甲亢合并肝 肾等脏器功能损害 Graves眼病 对轻度和稳定期的中 重度病例可单用131I治疗甲亢 对病情处于进展期患者 可在131I治疗前后加用泼尼松 禁忌证 妊娠和哺乳期妇女 二 131I治疗 3 并发症131I治疗甲亢后的主要并发症是甲状腺功能减退 甲减是131I治疗甲亢难以避免的结果 选择131I治疗主要是要权衡甲亢与甲减后果的利弊关系 由于甲减并发症的发生率较高 在用131I治疗前需要患者知情并签字同意 医生应同时要告知患者131I治疗后有关辐射防护的注意事项 三 手术治疗 1 适应证 中 重度甲亢 长期服药无效 或停药复发 或不能坚持服药者 甲状腺肿大显著 有压迫症状 胸骨后甲状腺肿 多结节性甲状腺肿伴甲亢 手术治疗的治愈率95 左右 复发率为0 6 9 8 2 禁忌证 伴严重Graves眼病 合并较重心脏 肝 肾疾病 不能耐受手术 妊娠初3个月和第6个月以后 3 手术方式通常为甲状腺次全切除术 两侧各留下2 3g甲状腺组织 主要并发症是手术损伤导致甲状旁腺功能减退症和喉返神经损伤 四 其他治疗 1 碘剂减少碘摄入量是甲亢的基础治疗之一 过量碘的摄人会加重和延长病程 增加复发的可能性 所以甲亢患者应当食用无碘食盐 忌用含碘药物 复方碘化钠溶液仅在手术前和甲状腺危象时使用 2 受体阻断药作用机制是 阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用 阻断外周组织T4向T3的转化 主要在ATD初治期使用 可较快控制甲亢的临床症状 通常应用普萘洛尔每次10 40mg 每天3 4次 对于有支气管疾病者 可选用 1受体阻断药 如阿替洛尔 美托洛尔等 五 甲状腺危象的治疗 针对诱因治疗 抑制甲状腺激素合成 首选PTU600mg口服或经胃管注入 以后给予250mg每6小时口服 待症状缓解后减至一般治疗剂量 抑制甲状腺激素释放 服PTU1小时后再加用复方碘口服溶液5滴 每8小时一次 或碘化钠1 0g加入10 葡萄糖盐水溶液中静滴24小时 以后视病情逐渐减量 一般使用3 7日 如果对碘剂过敏 可改用碳酸锂0 5 1 5g d 分3次口服 连用数日 普萘洛尔20 40mg 每6 8小时口服一次 或1mg稀释后静脉缓慢注射 氢化可的松50 100mg加入5 10 葡萄糖溶液静滴 每6 8小时一次 在上述常规治疗效果不满意时 可选用腹膜透析 血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度 降温 高热者予物理降温 避免用乙酰水杨酸类药物 其他支持治疗 六 Graves眼病的治疗 1 轻度GO病程一般呈自限性 不需要强化治疗 治疗以局部和控制甲亢为主 畏光 戴有色眼镜 角膜异物感 人工泪液 保护角膜 夜间遮盖 眶周水肿 抬高床头 轻度复视 棱镜矫正 强制性戒烟 有效控制甲亢是基础性治疗 因为甲亢或甲减都可以促进GO进展 所以甲状腺功能应当维持在正常范围之内 告知患者轻度GO是稳定的 一般不发展为中度和重度GO 2 中度和重度GO在上述治疗基础上强化治疗 视神经受累是本病最严重的表现 可以导致失明 需要静脉滴注糖皮质激素和眶减压手术的紧急治疗 1 糖皮质激素 泼尼松40 80mg d 分次口服 持续2 4周 然后每2 4周减量2 5 10mg d 如果减量后症状加重 要减慢减量速度 糖皮质激素治疗需要持续3 12个月 静脉途径给药的治疗效果优于口服给药 常用的方法是甲泼尼龙500 1000mg加入生理盐水静滴冲击治疗 隔日一次 连用3次 早期治疗效果明显则提示疾病预后良好 2 放射治疗 适应证与糖皮质激素治疗基本相同 糖尿病和高血压视网膜病变者是禁忌证 可以单独应用或者与糖皮质激素联合使用 联合应用可以增加疗效 3 眶减压手术 目的是切除眶壁和 或 球后纤维脂肪组织 增加眶容积 适应证 视神经病变可能引起视力丧