华法林抗凝治疗中容易被忽视的问题PPT课件.ppt

华法林抗凝治疗中容易被忽视的问题 首都医科大学附属北京安贞医院刘晓惠 房颤与脑卒中发生率 Framingham研究 50 59岁0 5 1 5 60 69岁1 8 2 8 70 79岁4 8 9 9 80 89岁8 8 23 5 平均每10岁发生率增加1倍 房颤 脑卒中 缺血性脑卒中增加5倍 华法林临床应用的现状 2 6 6 55 20 33 68 华法林抗凝治疗中容易忽视的问题 华法林治疗期间INR变化趋势华法林剂型改变对INR影响易忽略的疾病药物和食物对华法林影响 华法林治疗期间INR变化趋势 注意监测INR值注意华法林剂量的大小忽略了华法林治疗期间INR变化的速度不了解华法林治疗达标所需要的时间规律 反复化验INR治疗顺应性下降不必要的出血事件发生 华法林治疗期间INR变化趋势 79岁男性患者 持续房颤 华法林3mg口服 三天后INR为2 3 继续原剂量服用 一月后复查INR 半月后出现昏迷脑出血死亡 3 5天INR上升趋势明显 虽在治疗靶目标 也要减量 治疗缺乏连贯性 未详细了服药时间 只看到INR在治疗范围 忽略了INR上升的趋势 华法林治疗期间INR变化趋势 53例非瓣膜病房颤患者 随机分为两组 分别以5mg和3mg起始华法林的治疗INR目标值1 8 2 4连续服用1周后 3mg组仅有44 0 的患者INR达目标范围 5mg组71 4 的患者INR达标 华法林起始应用后INR监测 INR变化的趋势 开始服药4天内无一例患者INR超过目标值 在此期间没有必要频繁监测INR INR1 8 2 4 华法林治疗期间INR变化趋势 指南推荐以人群平均维持剂量 美国5mg 日 开始华法林治疗 起始剂量个体化年龄70岁者 尤其是合并应用其它抗血小板或抗凝药者 从3mg开始如想加快抗凝效果可以同时皮下注射低分子肝素3 5天 与年龄和华法林起始剂量相关 华法林治疗期间INR变化趋势 在用药初期 华发林剂量调整后数天INR才会变化 故剂量调整不要太频繁用药3 5天 INR上升趋势明显 虽低于治疗目标 需要减量以5mg为例 服药第5天INR 1 4 继续维持原剂量1 4 INR 1 8减量至4mg 日1 8 INR 2 4减量至3mg 日 华法林治疗期间INR变化趋势 个别患者3天内INR上升很快 此类患者对华法林敏感度高 可能和基因类型有关 注意防止出血 与华法林代谢有关的两个基因 CYP2C9 2和CYP2C9 3 发生变异增加华法林治疗时的出血危险 JAMA2002 287 1690 华法林起始应用后INR的监测 初始华法林治疗 不必每天监测INR 服药前和服药第3天开始监测华法林剂量调整期间不但要注意监测INR值 更要注意INR变化的趋势INR值变化大 或上升趋势明显者 要加强监测密度 尤其是高龄患者 华法林治疗期间剂量的调整 以靶目标为2 0 3 0为例多次INR稳定位于目标范围之外 如2 0 1 8 1 8 适当加大华法林剂量 连续测定结果差异大 如2 0 3 0 1 8 维持原剂量如果近期INR低于目标范围0 2或高于目标范围0 4 寻找INR波动的原因 包括 实验室误差 没按医嘱服药 临时应用与华法林有相互作用的药物 饮食中维生素K的摄入量 或健康状况改变等如果没有找到原因 应改变华法林的剂量 并重新调整INR 华法林治疗组脑出血时的INR 1 81 71 61 51 41 31 21 11 0 PT比值ISI2 4 4 03 02 01 0 INR AFASAKCAFASPAFIIBAATAFSPINAF 指南推荐INR 2 3不同研究INR的目标范围 只要密切监测 把INR控制在合适的范围 就可以很好的减少出血事件的发生 中等强度 2 3 中国人合适的INR值 一些研究显示与白种人相比 中国人对华法林更敏感 需要较低剂量的华法林 4 6mg 天 3mg 天 Annpharmacother2000 34 1395 401 欧洲AF试验241人华法林治疗期间 INR在2 0 3 9时事件发生率最低 缺血事件发生时INR为4 0 NEngJMed1995 333 5 10 中国人合适的INR 中国人合适的INR值 香港中国患者491人 AF 72 深静脉血拴 12 平均年龄65 8 14 2岁 随访453人年 华法林治疗期间 主要血栓栓塞和出血事件的发生率 确定国人合适的INR水平 BrJClinPharmacol200559 5582 587 INR时间窗 491 INR2 3 50 INR3 6 中国人对华法林更敏感 INR1 8 2 4总事件发生率最低 4 100人 年 中国人合适的INR值 中国人对华法林较敏感 剂量要低中等强度 INR1 8 2 4 抗凝可以使总事件率最低需要国人进一步研究证实华法林的剂量和适宜的INR范围 提高华法林治疗的有效性和安全性 不仅看INR值 更重要看INR变化趋势起始剂量和维持剂量要个体化 75岁患者更要注意 加强监测力度患者宣教 提高治疗顺从性和自我监控意识305例自我监控的患者中 INR处于治疗范围者占78 INR监测的连贯性 国外研究中 普通门诊就诊的患者 平均每19天监测一次INR 只有59 的INR在治疗范围 年出血率10 9 血栓栓塞年发生率3 6 建立抗凝门诊 系统管理病人 对INR监测连贯性 大大提高抗凝治疗的有效性和安全性 华法林剂型改变对INR影响 客观原因造成华法林剂型改变如国产 进口不同药厂的变化2 5mg 3mg 片的转换剂型不同 药物含量的稳定性及生物利用度不同调整剂量 加强监测力度 华法林剂型改变对INR影响 女性71岁 高血压伴持续房颤 一直口服荷兰产华法林3mg INR维持在2 0左右 换成国产华法林 剂型为2 5mg 片 医生瞩服华法林1 1 4 3 125mg 三周后患者出现右膝关节疼痛 确诊为关节腔出血 查INR为6 3 华法林剂型改变对INR影响 剂量不变 仅剂型改变 还应像开始应用密切调整剂量 剂型不同 药物含量的稳定性及生物利用度不同 每日剂量不易分量时 可以按3 5天的总量调整如2 5mg 片 患者需要华法林2 7mg 日 5天需13 5mg 2 5mgX5 12 5mg 第3天服1 5片 3 75mg 则5天服量为13 75mg 比计划多服0 25mg 每天只多服0 05mg 肠道疾病对华法林的影响 女性62岁 风心病MS 房颤10余年 曾因肢体动脉栓塞及肠系膜动脉栓塞前后接受了动脉拉栓 小肠切除 截肢等7次手术 发生过一次脑卒中后才开始口服华法林3mg 日 3天后INR为4 12 停用华法林第3天复查INR为6 08 给予口服维生素K15mg 服药后第二天 INR降为4 7 再次给予维生素K15mg口服 第5天INR降至2 5 最后1mg 隔日一次 INR维持在2 5左右 肠道疾病对华法林的影响 该患者表现对华法林敏感 可能与患者肠道短 使维生素K吸收减少 防碍凝血因子合成 造成常规剂量华法林 就可以明显使INR延长 慢性肠道疾病 克隆氏病或慢性腹泻 存在维生素K缺乏和吸收障碍 应用华法林时需减少剂量 肠道问题对华法林的敏感有很大影响 有些抗生素如先锋霉素 抑制了肠道产生维生素K的细菌 使维生素K吸收减少 对华法林敏感性增加 肠道疾病对华法林的影响 有肠道疾患的患者出现抗凝治疗过量时 口服和静脉小剂量维生素K可能不敏感 皮下注射维生素K可能更有利于吸收 慢性腹泻患者抗凝治疗中出现过度抗凝时 可采用消胆胺治疗 不仅能打断华法林的肝肠循环 同时消胆胺还有抑制腹泻的作用 避免维生素K流失 此外 消胆胺在肠道与华法林结合 降低华法林继续吸收 应用消胆胺后只需皮下注射小剂量维生素K 2mg 就可以使患者INR在40小时内降至治疗范围 VetHumToxicol 2000 42 351 1 药物和食物对华法林的影响 管理数据库资料药学效益134833例接受华法林治疗的患者81 6 的处方中至少合并1种与华法林有相互作用的药物 64 8 合并使用1种以上22 7 的处方中联合使用含对乙酰氨基酚的药物 17 5 的患者合并应用甲状腺素 Pharmacotherapy2004 24 1668 华法林治疗期间 常常出现医疗方面的失误 药物和食物对华法林的影响 Fanikos等人对BrighamandWomen s医院住院的抗凝治疗患者病历资料进行分析 对出现的医疗相关的错误进行统计 发现在三年半的时间内 有130个医疗错误记录 其中与华法林应用有关的错误占21 5 AmJCardiol2004 94 532 增强华法林抗凝作用的部分药物 非甾体类解热镇痛药 对乙酰氨基酚 阿司匹林 保泰松 水杨酸类 扑热息痛抗菌素 氯霉素 甲硝唑 灭滴灵 阿奇霉素 红霉素 克拉霉素 甲红霉素 头孢类 喹诺酮类 环丙沙星 诺氟沙星 氧氟沙星 磺胺类药溶栓药 链激酶 尿激酶 肝素 氯吡咯林心血管药物 奎尼丁 普罗帕酮 胺碘酮 贝特类其他类 西米替丁 氯丙嗪 苯海拉明 左旋甲状腺素 苯乙双胍 减弱华法林抗凝作用的部分药物 A类 制酸药 导泻药 灰黄霉素B类 安替比林 卡马西平 巴比妥 戊巴比妥 苯巴比妥 异戊巴比妥 异丁巴比妥 利福平 格鲁米特 导眼能 甲丙氨酯 安宁 眠尔通 VKC类 VK 口服避孕药 雌激素 药物和食物对华法林的影响 男性 69岁 高血压伴持续性房颤 给予华法林3mg治疗 第3天INR1 2 第5天1 3 第6天病人注射部位出血 INR6 6 住院第3天出现泌尿系感染 静脉应用来立信 喹诺酮类药物是最常用也是最易忽略对华法林影响的药物 中药与华法林相互作用 华法林治疗期间同时服用中药可能增加了对华法林的敏感香港接受华法林治疗的491人中 26 人同时服用了不同的中药有些中药具有抗血小板和抗凝的作用 和华法林合用 有潜在增加出血的危险 药物和食物对华法林的影响 西洋参可减弱华法林的抗凝作用 AnnInt